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ABORTO

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by

Paula Soto

on 12 May 2014

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Transcript of ABORTO

DEFINICIÓN
Terminación espontánea o provocada del embarazo antes de las 20 semanas de EG contando desde el primer día de la última menstruación normal o un peso menor de 500 gramos.
Multicausal.
Diferenciar: Factores causales
INCIDENCIA
Riesgo de aborto espontáneo en mujer sin antecedentes de errores en la reproducción es de 10% a 15%.
Probabilidad de aborto repetido después de aborto espontáneo en mujer sin hijos vivos es del 19%.
Historia de dos abortos espontáneos consecutivos, riesgo se eleva a 35%.
Tres abortos espontáneos consecutivos, probabilidad alcanza el 47%.
Cuando al menos un hijo nace vivo, el riesgo se establece en el 24-32%, independientemente del número de abortos anteriores.
ETIOLOGíA
MATERNOS
FETALES
FACTORES FETALES O
CROMOSOMICOS
2 factores más importantes: Desarrollo anormal de células germinales - defectos en implantación del trofoblasto.
Alrededor del 60% de los embriones o fetos expulsados presentan alteraciones cromosómicas incompatibles con la vida.
Los factores cromosómicos son de mayor frecuencia: trisomía - triploidía - monosomía (resultado de alteraciones en la meiosis)

FACTORES MATERNOS
• Infecciones:
la pielonefritis, infecciones respiratorias altas, paludismo, y la fiebre tifoidea, son las principales infecciones que se han visto asociadas con el aborto. Las infecciones llevan a que se presente una hipertermia la cual es capaz de iniciar la actividad uterina.
• Enfermedades crónicas:
ICC
• Drogas y factores ambientales:
Tabaco, alcohol, cafeína, cocaína, marihuana, etc.

Factores Endocrinos:
Deficiencia del cuerpo luteo y Sindrome de Ovario Poliquistico. Otros: Hipo e hipertiroidismo, Diabetes (Especialmente mal tratadas)
Factores Inmunologicos:
Sindrome Anticuerpos Antifosfolipidos (el anticoagulante lúpico y el anticuerpo anticardiolipina).
Anomalias Uterinas:
Leiomiomas.
Incompetencia Cervical.


DEFICIENCIA CUERPO LUTEO
Gran importancia en aborto temprano.
Incidencia: 1-2% delas causas de aborto.
DX: Medir niveles de progesterona DIA 21 del ciclo menstrual.
VALORES: <5 ng/ml CONFIRMA DX
5-10 ng/ml SE SOSPECHA Se repite prueba.
<20 ng/ml en EMBARAZO
MAL PRONOSTICO




CUADRO CLíNICO
Polimenorrea + Abortos a repetición + Infertilidad

TTO:
Alicar progesterona micronizada hasta la
semana 10
de gestación, teniendo en cuenta que la mejor vía es IM, seguida de la vaginal y por ultimo la vía oral.
SOP
Estado de
hiperandrogenismo
que cursa con oligomenorreas, anovulación y signos de androgenización (hirsutismo, obesidad, acné, piel y cabello graso) y por sobretodo una
resistencia marcada a la insulina
Metformina en 1er trimestre
SAA
Causa reconocida de
ABORTO ESPONTANEO.
La presencia de estos anticuerpos se asocia con perdidas recurrentes de embarazo, episodios de TVP y arteriales, preeclampsia grave o de aparición precoz, RCIU, oligoamnios y disfunción en el trofoblasto sobretodo cuando está en la
fase de invasión
.
TTO:
Administración de Heparina, ASA y corticoides.
LEIOMIAS:
C
on mayor frecuencia los que están en estrecha relación con la placenta y localizados en la submucosa uterina, son los que causan el aborto hasta en un 3%.



INCOMPETENCIA CERVICAL
DEF:
Incapacidad del cuello uterino para soportar la presión intrauterina a medida que la gestación avanza.
CUADRO:
Dilatación indolora y el acortamiento del cuello uterino en el 2do trimestre o inicio del 3er trimestre de gestación, con protrusión de las membranas ovulares o ruptura y expulsión del feto inmaduro que resulta en la pérdida del mismo
ANT:
Conización, legrados o una historia de abortos recurrentes, los cuales ocurren cada vez a menor edad gestacional
DX:
HC y en gestaciones con embarazos de mas de 16 semanas es posible que la cervicometría y la presencia de infundibulización del endocervix indiquen un progresivo acortamiento del cuello. En mujeres no embarazadas, el que el dilatador de Hegar Nº 8 pase a través de cérvix sin ofrecer ninguna resistencia también se considera como una prueba diagnóstica.

TTO: CERCLAJE
idealmente en la semana 14 de gestación. El parto se debe realizar por cesárea.
CLASIFICACIÓN
AMENAZA DE ABORTO:

Es la salida de
flujo vaginal hemático
o sangrado asociado a un
dolor hipogástrico
que se irradia hacia la región lumbar,
sin cambios cervicales
, en una paciente con
menos de 20 semanas
de edad gestacional.
ABORTO EN CURSO O INMINENTE:

Es la salida de
flujo vaginal hemático
o sangrado asociado a
dolor
de similares características al anterior pero
con cambios cervicales
en una paciente de
menos de 20 semanas
de edad gestacional.

ABORTO INCOMPLETO:

Pérdida del embrión o de uno de sus componentes vitales, por lo general precedido de un
sangrado genital abundante
y
dolor tipo cólico en hipogastrio con o sin presencia de cambios cervicales
.
La ecografía permite confirmar el diagnóstico, informando la
presencia de ecos mixtos intracavitarios
, para lo cual es muy importante la cuantificación del espesor endometrial, ya que junto a otros parámetros clínicos, puede ser tributaria de manejo expectante
.
ABORTO RETENIDO:

Es la muerte fetal o del embrión
antes de la semana 20 de edad gestacional sin expulsión de sus componentes.

ABORTO RECURRENTE:
Es la historia de
3 o mas abortos espontáneos consecutivos.
ABORTO SEPTICO:

Es el aborto que se acompaña de un proceso infeccioso de origen obstétrico.
CUADRO:
Fiebre, escalofríos, taquicardia, hipotensión, flujo sanguinolento o purulento fétido y dolor hipogástrico, entre otros hallazgos. Los gérmenes causantes de esta patología son bacterias
Gram negativas y anaerobios Gram positivos.


CLASIFICACIÓN CLINICA ABORTO SEPTICO
Estadío I:
Compromiso exclusivamente del útero
Ia. Endometritis
Ib. Endomiometritis
Estadío II:
Compromiso de anexos (absceso tubo – ovárico) y/o parametrios.
Estadío III:
Sepsis generalizada, la cual se puede manifestar clínicamente como tromboflebitis pélvica, choque séptico, IRA, falla multisistémica, etc.

SACO
ANEMBRIONADO
Saco gestacional sin presencia de embrión, cuando DPSG >18 mm en ecografía TV y 25 mm en ecografía pélvica.

Dx correcto: 3 medidas del saco gestacional.


DPSG = DAP+DT+DL
3
TTO: Misoprostol.
DX Y TTO
AMENAZA DE ABORTO
Hemorragia escasa por varios días
EF:
Utero aumentado de tamaño que guarda relacion con la amenorrea, pero sin cambios cervicales.

MANEJO AMBULATORIO.
SS:
CH (Hb, Hto, Linea Blanca --> Infeccion.
ECO (Bienestar fetal)

RECOMENDACIONES:
Reposo Absoluto, NO tener relaciones sexuales, NO actividades laborales mientras cede el sangrado.

PRESCRIPCIÓN:
Antiespasmodicos.
1RO: EDAD GESTACIONAL!
Por FUR confiable o Solicitar ECO. Si:
<12 Sems: SS:
ECO TV.
>12 Sems: SS:
ECO PELVICA.
ABORTO EN CURSO
EG <12 SEMS
ESTABILIDAD HEMODINAMICA.
Si no: LEGRADO
SS: ECO
Si Presenta ABORTO RETENIDO

1. Hospitalizar.
2. Misoprostol 200 ug Intracervicales + 200 ug VO.

Luego: SS/ ECO TV (Evaluar si hay restos fetales)
Si no hay restos fetales: Si hay restos:


LEGRADO
CRITERIOS DE MANEJO EXPECTANTE
Hemodinámicamente estable
Aborto NO séptico
Fácil seguimiento
Hemoglobina > 9 gr %
Espesor del endometrio <30 mm

MANEJO AMBULATORIO.
SIGNOS DE ALARMA:
Sangrado abundante o dolor, fibre, escalofrios, sangrado fetido.
EG >12 SEMS
Previa ECO PELVICA evaluar estado hemodinamico
: Si:
Estable:
Evaluar viabilidad fetal.
1.
Hospitalizar
2.
Vigilancia de la expulsion del feto
.
3.
Luego de la expulsion
--> SS/ ECO PELVICA
( Evaluar restos ovulares o no (manejo expectante)).
NO estable:
1.
Hospitalizar.
2.
Canalizar vena periferica.
3.
Reposicion liquidos.
4. SS/
CH
6. Evaluar con ECO restos placentarios
y definir necesidad de
LEGRADO.


5. Misoprostol 200 ug intracervicales + 200 ug vía oral.
ú
Oxitocina 20 mU por minuto.

ABORTO SEPTICO
ESTADIO I:
Compromiso de útero.
a. Endometritis:
A/B+Legrado.
b. Endomiometritis:
Dx se sospecha cuando la paciente con endometritis no mejora posterior a su manejo luego de 48 a 72 hors de tto.
Se indica:
LAPAROTOMIA EXPLORATORIA
--> Se encontrara un utero mal perfundido, palido y presencia de trombos septicos en ligamento infundibulo pelvico. --> Obliga a
HISTERECTOMIA ABDOMINAL y SALPINGOOFORECTOMIA.
ESTADIO II:
Compromiso de anexos: +frec Absceso tubo-ovarico--> ANTIBIOTICOS+DRENAJE TV POR PUNCION GUIADA POR ECO O MANEJO MEDICO.
ESTADIO III:
Depende de organo comprometido


MANEJO ANTIBIOTICO
HOSPITALARIO:
Esquemas:
1. Clindamicina 600 mg c/6 hrs EV + Gentamicina 160 mg. EV dosis única diaria o 80 mg EV c/ 8hs.
2. Metronidazol 500 mg. EV c/8 hrs + Penicilina Cristalina 4 Millones C/4 hrs EV + Gentamicina 160 mg EV dosis única diaria.

Se dará manejo intrahospitalario por vía parenteral, mínimo durante 48 horas, y si hay mejoría del cuadro clínico, se continuará manejo antibiótico ambulatorio.


1. Doxiciclina 100 mg c/12 hrs + Gentamicina 160 mg. IM dosis única diaria.
La Doxiciclina es la primera opción presentada en este protocolo ya que al no estar la Clindamicina vía oral en el POS, se deja como segunda opción
2. Clindamicina 300 mg c/6 hrs VO + Gentamicina 160 mg. IM dosis única diária.
El manejo de antibióticos ambulatoriamente se dará hasta completar 7 días, contados a partir del inicio del tratamiento por vía parenteral.

AMBULATORIO:
PÉRDIDA RECURRENTE DEL
EMBARAZO

5% de las parejas que buscan tener una familia , presentan abortos recurrente.
FR:
Edad materna (>35 . >40 años : 45%)
Antecedentes de aborto
Tabaquismo
Beber mas de 1 bebida alcholica/dia o mas de 375mg de cafeína/dia
Hipotiroidismo
Enf. inmunologicas

ETIOLOGIA
- Anormalidades cromosómicas:
50% (De estas el 56% son trisomias , de estas las mas frec son 16,22,15,13-S.patau) a mayor edad gestacional disminuye el % de anormalidades cromosomicas.
- Mayor edad materna
(Va relacionado con las anormalidades cromosómicas)

EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO
Se debe hacer una HC detallada , observar ecografías, embriopatologia ,resultados de HCG y estudios citogeneticos. Indagar por enfermedades reumáticas, endocrinológicas o inmunológicas , por ejemplo una mujer con LES tiene alto riesgo de presentar aborto en cualquier edad gestacional.
Indagar sobre la presencia de
S. de acs antifosfolipidos

Buscar si hubo una
alteración cromosómica estructural ,
si es asi , el padre y la madre deben realizarse exámenes antes de volver a intentar un embarazo.
Debe indagarse sobre la deficiencia de fase lutea:
es el retraso de mas de 2 días en el desarrollo histológico del endometrio comparado con el dia del ciclo.
Evaluar si hay
hipotiroidismo,
ya que si no es tratado aumenta el riesgo de aborto.
Indagar la presencia de
acs antitiroglobulina y antimicrosomal
aumentan el riesgo de aborto si la
pte es hipotiroidea
S. de ovario poliquistico
aumenta el riesgo de aborto , ya que usualmente va acompañado de resistencia a la insulina.
Tambien hay que evaluar la
anatomía del aparto reproductor femenino
, por ejemplo el
utero septado
se relaciona con embarazo recurrente y el útero bicornado se relación con aborto en el 2do trimestre o trabajo de parto pre termino. También se asocia leiomiomatosis submucosa.

Hay que evaluar factores trombofilicos que predisponen a trombosis venosa
o arterial . Por ejemplo déficit de la prot C, S y antitrombina. También el exceso de prot C , acs antifosfolipidos y homocisteina están relacionados con el aborto.

CAFEÍNA DURANTE EL EMBARAZO
GENERALIDADES
Análogo sintético de la prostaglandina E1
Estabilidad térmica
Facilidad de almacenamiento
Menos efectos colaterales vs. la PGE2
Tiempo de vida media prolongada
Bajo costo
Fácil administración

VIA DE ADMON :
VO

Absorción rápida y extensa , se disminuye con los alimentos
Concentración plasmática se eleva rápidamente (max 12 a 60mins – min 2h)
Inicio aumento del tono uterino a los 8 mins y el pto máx. es a los 26mins
Metb de primer paso:
Metabolito es el
ac. Misoprostoico
- Metabolito se elimina entre 20 a 40 mins.
- Pasa a leche materna-->Lactar 6h post.

VIA DE ADMON:
VAGINAL
- x3 de biodispobilidad que l V.O.
Pico de concentración plasmática entre 1 y 2h.
Disminuye hasta 60% en 4h. Concentración estable min. 6h post adm.
Lvls séricos aumentan al mezclar agua con la tableta
Aumenta la liberación de ON. Cervical
La dosis deberá ser repetida en intervalos mínimos
de 6h. (Efecto fco es dependiente de la concentración)
Inicio aumento del tono uterino: 21 mins y máx. a los 46mins .
En las ptes. se vera contracciones uterinas que aumenta progresivamente la intensidad (4h)
MISOPROSTOL
USO EN LA INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO POR FETO MUERTO Y RETENIDO ENTRE 2 Y 3 TRIMESTRE.
Causas de muerte fetal intrauterina y feto retenido:
HTA.
Gestación prolongada.
DM.
Sifilis.
Corioamnionitis.
Enf hematoliticas y
anemia falciforme.

Uso de warfarina y
antineoplásicos.
S. acs antifosfolipidos.
Miomatosis extensa.
Tabaquismo.
Insf placentaria.
CONTRAINDICACIONES DEL USO DE MISOPROSTOL:
Para maduración uterina en muerte fetal y feto retenido:
- Desproporcion céfalo-pelvica.
- Placenta previa central , parcial o total.
- Presentacion anormal.
- Carcinoma cervico-uterino.
Para uso en 2 y 3 trimestrte:
- Cicatriz uterina previa
- Cesarea anterior : Riesgo de rotura del utero
- ECV.
¿ SI TENGO UNA PTE G2C1A1 CON ÓBITO FETAL A LAS 17 SEM DE EMBARAZO, PUEDO USAR MISOPROSTOL PARA LA EVACUACIÓN UTERINA?
RTA: Aunque la paciente presente la contraindicación de cesarea previa , el caso se presenta en la primera mitad del embarazo, si la inducción con oxitocina no da resultado , se puede intentar el uso de misoprostol PERO con las menores dosis con las que se consiga provocar contracciones uterinas y maduración del cérvix .

Antes de realizar la maduración:
1. Verificar la muerte fetal
2. Explicacion de la situación a la pte y flia.
3. CH y PT . PTT

4. Evaluar las características del cuello uterino
Para tener en cuenta al realizar la maduración:
LA SENSIBILIDAD AL UTERO CON EL MISOPROSTOL AUMENTA CON LA EDAD GESTACIONAL. Por eso a mayor edad gestacional , menor dosis.
MADURACIÓN
2do TRIMESTRE
Comenzar con dosis de:
200mcg -> Obito fetal en sem 13 a 17
100 mcg -> Obito fetal en sem 18 a 26

Repetir dosis c/12h hasta completar 4 dosis.
NO repetir dosis de misoprostol si se inicia act. Uterina asi sea leve
3er TRIMESTRE:
Si el cuello NO esta maduro, colocar 25 mcg de misoprostol en fondo de saco vaginal y repetir dosis a las 6h si se requiere.
Si no hay rta después de 2 dosis de 25 mcg aumentar la dosis a
50 mcg c/6h.

OJO:
No exceder dosis diaria de 200 mcg.
No use oxitocina dentro de las siguientes 6h post adm de misoprostol.
No repetir dosis si hay act uterina.

En la mayoría de los casos la expulsión del feto ocurre a las 24h pero puede ocurrir hasta las 72h. Si pasado este tiempo no hay expulsión y no hay urgencia medica y la mujer acepta se repite el esquema de misoprostol a las 24h y realizar de nuevo
CH – TP – TPP
, si hay urgencia medica o la mujer no esta dispuesta a repetir el esquema se debe realizar cesarea.

EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES
- Hiperestimulacion uterina: Hacer tocolisis (Sulfato de mg , nifedipino, terbutalina)
Nauseas , vomito, diarrea , fiebre , escalofríos
Embolia de Liq amniótico
- Hx post parto

Posterior a la expulsión fetal la paciente debe estar en vigilancia medica ya que puede haber inercia uterina post parto y/o hx post parto. Si la paciente presenta fiebre hay que diferenciar entre una infección o efecto transitorio del misoprostol.

ABORTO
TERAPÉUTICO
1 de c/8 muertes maternas se relaciona a complicaciones relacionadas con el abort.o
La mortalidad en países donde el aborto es legalmente restringido oscila entre 100 – 1000 muertes por c/100.000 procedimientos.

Este tipo de aborto se realiza cuando el embarazo pone en peligro la vida materna

Coagulopatia
Insf hepática
Uso de anticoagulantes
Sospecha de embarazo ectópico
Masa anexial no diagnosticada
Ax a prostaglandinas

CONTRAINDICACIONES
Condiciones necesarias para el aborto medicamentoso:
1. Consentimiento informado de la mujer.
2. Hospital o clínica con capacidad de realizar aborto quirúrgico en caso de emergencia
 
Procedimiento:
1. Ex. Físico grl y ginecológico. Realizar ecografía para descartar embarazo ectópico.
2. Hemoclasificacion. Si la mujer es Rh - , aplicar una dosis de suero anti-D
3. CH, VDRL, VIH, Ag supf HB,

EN PRIMER TRIMESTRE :

- Misoprostol vaginal: 800mcg c/6 – 12h hasta completar 3 dosis
- Misoprostol sublingual: 800mcg c/ 3 – 4h hasta completar 3 dosis


EN SEGUNDO TRIMESTRE:
- Misoprostol vaginal 400mcg, si la edad gestacional es de 16 a 20 semanas usar 200mcg. Si no hay rta repetir dosis a las 6-12h.
- Si no hay rta a las 24h duplicar la dosis inicial. 800mcg antes de la sem 16 o 400mcg de semana 16 a 20 y repetirlo 12 h después


ABORTO QUIRURGICO:
Misoprostol vaginal o sublingual 400mcg 3 o 4h previas a la cirugia.



Las mismas nombradas anteriormente.
La complicación mas frecuente es el
SANGRADO EXCESIVO.
¿ Cuando se que es sangrado excesivo?
La pte refiere usar 2 toallas totalmente empapadas en 1h en un periodo de 2h consecutivas.

COMPLICACIONES
-Hasta las 9 semanas de embarazo , el tto puede ser usado sin requerir hospitalización de la pte.
-En embarazo molar se prefiere curetaje y aspiración intrauterina
-Si la paciente tiene DIU , se debe retirar antes de la aplicación de misoprostol

PRECAUCIONES
TTO ABORTO
INCOMPLETO
El aborto es incompleto cuando la evacuación uterina del feto es parcial y quedan restos de membranas o restos ovulares. Usualmente se observa metrorragia , canal cervical permeable y dolor. El diagnostico se confirma por medio de ecografía.

El principal peligro del aborto incompleto es NO infectado es el shock hipovolemico seguido de muerte .

El tto es la
evacuación uterina
usando aspiración manual
endouterina (AMEU)o por vacio eléctrico. En investigaciones recientes se ha demostrado que el uso de 600mcg de misoprostol VO tiene resultados similares a la AMEU

INDICACIONES
- Tamaño uterino que corresponde a edad gestacional igual o menor 12 sem.
- No infecciones
- Pcte hemodinamicamente estable
-Consentimiento informado
- Posibilidad de regresar de inmediato al centro de atención en caso de alguna emergencia

CONTRAINDICACIONES
- Sangrado abundante
- Sintomas y signos de infección
- Mal estado grl , inestabilidad hemodinámica o shock
- Ax a prostaglandinas
- Sospecha de embarazo ectópico
- Trast de coagulación o uso de anticoagulantes

DOSIS UNICA DE 600mcg de misoprostol

Para evaluar el éxito del esquema con misoprostol se debe esperar entre 7 a 10 dias.

ARTICULOS
ABORTO
Ultrasonografía
Embriocardia

Confirma la presencia de un feto vivo.
Su ausencia con cualquier LCC sospechar de embarazo anormal.
El criterio dx para embarazo fallido es ausencia de embriocardia con una LCC ≥ 7mm.
La presencia de embriocardia no significa que no se puede presentar un aborto.
PREDICTORES POTENCIALES DE EMBARAZO FALLIDO
Saco gestacional
DMSG <5mm.
Contorno irregular.
Reacción decidual <2mm.
Ausencia de la doble reacción decidual.
Disminución de la ecogenicidad decidual.
Posición baja del saco gestacional.
Saco de Yolk
- Saco de yolk grande, irregular, flotante, calcificado.
Embriocardia
< 100/min a las 6-7 semanas (sobrevida en I trimestre 62% si embriocardia <100 a las 6.2 sem y <120 entre 6.3 y 7 sem; sobrevida 0 si embriocardia <70 entre 6 y 8 sem)
Hematoma subcorionico
- Factor de riesgo, particularmente cuando el hematoma es >25% del saco gestacional.
- Los hematomas retroplacentarios tienen peor pronóstico.
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