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Anamnesis o Historia clínica

Caso
by

marisol aguirre

on 31 October 2012

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Transcript of Anamnesis o Historia clínica

caso Anamnesis o Historia clínica Introducción En el siguiente trabajo están presentados los datos personales de un niño de 5 años: Santiago Vélez Castañeda. Mediante diferentes autores y fundamentaciones conceptuales de algunos trastornos en la infancia lograremos analizar diversos aspectos del desarrollo del niño con el fin, principalmente, de contextualizarlo dentro de los parámetros de normalidad en la edad que le corresponde.
El desarrollo tanto físico como emocional es fundamental para la evolución y madurez del niño, por lo tanto profundizaremos aspectos como la motricidad, el perfil de conducta, juegos y pasatiempos, el sentido ético y operaciones concretas, teniendo en cuenta que los reflejos son tan importantes para evaluar el comportamiento de un niño o adulto ya que son reacciones naturales y básicas dentro del desarrollo. Con lo anterior se podrá entrar a debatir y descartar posibles trastornos dentro la evolución del niño, no sin antes estar en constante observación hacia él mismo.
Datos Básicos 1.Peso: 6,8 kg
2.Talla: 85,0 cm
3.Índice de masa corporal: 97
4.Signos Vitales: normales
III.E M B A R A Z O:
∞Planificado: si___ no _x_
∞Controlado: si _x__ no___
∞Alimentación: normal
∞Peso: subió10 Kilos
∞Drogas: ninguna
∞Estado de salud: muy bueno
∞Estado de ánimo: excelente
∞Estado anímico en su entorno: Mucho apoyo por parte de su familia, de su pareja, y otros compañeros; excelente.


V.R E C I E N N A C I D O:
∞Peso:2.500 gramos
∞Talla:45cms
∞Test de APGAR (evaluación del recién nacido:
Es un examen rápido que se realiza al primer y quinto minuto después del nacimiento del bebé.
El puntaje en el minuto 1 determina qué tan bien toleró el bebé el proceso de nacimiento,
mientras que el puntaje al minuto 5 le indica al médico qué tan bien está evolucionando el bebé por
fuera del vientre materno.
El examen en raras ocasiones se puede hacer 10 minutos después del nacimiento.

Forma en que se realiza el examen:

La prueba de APGAR la realiza un médico, una enfermera obstétrica (comadrona) o una enfermera.
El profesional de la salud examinará en el bebé:
Esfuerzo respiratorio
Frecuencia cardíaca
Tono muscular
Reflejos
Color de la piel
∞Primer contacto: de inmediato
∞Temperamento: tranquilo
∞Sueño: muy bueno
∞Lactancia: 6 meses


B.D E S A R R O L L O P S I C O M O T O R:

Descripción del desarrollo psicomotor fino del niño:
*Puede usar el cuchillo y el tenedor.
*Sabe dibujar el cuerpo de una persona dividido en seis partes.
*Construye figuras de tres dimensiones con cubos copiándolos de un modelo o dibujo.
*Reproduce distintas figuras geométricas y letras; tales como triángulos, y cuadrados.
*Demuestra tener dominio moderado sobre el lápiz o marcador, y puede que ya esté coloreando sin salirse de las líneas de un dibujo determinado.
*Recorta sobre una línea usando tijeras (aunque no a perfección.)
*Domina bastante bien la coordinación de sus manos.
M E T A S D E L D E SA R R O L L O E S C O L A R:
1.Biológica: Santiago siempre ha tenido un estado de salud compatible con las exigencias para la etapa del desarrollo en la que se encuentra, siendo esta el preoperatorio; Santiago se destaca entre sus compañeros por su vigor y destreza física, la cual lo impulsa muchas veces a ser el cabecilla del grupo y también tiende a dirigir los comportamientos del mismo, dándose un mayor entendimiento con los niños.

C. P E R F I L D E C O N D U C T A:
*Es independiente, ya no esta tan pendiente de que este la mamá al lado.
*Se puede confiar en él.
*Le agrada colaborar en las cosas de la casa.
*Se le puede encomendar una tarea y él la va a realizar.
*Cuida a los más pequeños, es protector.
*Sabe su nombre completo.
*Muestra rasgos y actitudes emocionales.
*No conoce emociones complejas ya que su organización es simple.
*Tiene cierta capacidad para la amistad.
*Juega en grupos y ya no tanto solo.
*Tiene más interés por los lápices y por las tijeras.
*Prefiere el juego asociativo.
*Le gusta disfrazarse y luego mostrarle a los otros.
*Comienza a descubrir el hacer trampas en los juegos.
*Posee un sentido elemental de vergüenza y la deshonra.
*Se diferencian los juegos de varones y de nenas.
I.I D E N T I F I C A C I O N D E L S U J E T O:
Nombre: Santiago Vélez Castañeda
Edad: 5 años
Dirección Preescolar: Jardín cuatro (4)
Escolaridad: si
Salud: Excelente estado
II.A N T E C E D E N T E S F A M I L I A R E S:
1. M A D R E:
Nombre: Sandra Milena Castañeda
Edad: 27 años
Escolaridad Completa: si
Profesión:
Estado Civil: comprometida
Estado de salud: buena
 2.I N G R E S O F A M I L I A R:

Mensual: si_x__ no___$_800.000____

Seminal: si__x_ no___$___200.000____

Quincenal: si__x_ no___ $__400.000__ Descripción del desarrollo psicomotor grueso del niño:
*Puede caminar hacia atrás.
*Puede saltar.
*Salta o brinca hacia adelante sin caerse.
*Mantiene el equilibrio sobre uno de sus dos pies por 10 segundos.
*Puede balancearse y trepar.


2.Cognoscitivista: Cumple con las metas del desarrollo cognoscitivo para su etapa, por ejemplo: 3.Social: Santiago también cumple con las metas del desarrollo en esta área, por tanto tiene un buen desarrollo emocional, ya que su relación con los compañeros, las docentes y las practicantes que allí laboran es recíproca en cuanto a la entrega y recibimiento de afecto a pesar de que es un niño extrovertido, alegre, dinámico y que por ello lo denominan como ´´Hiperactivo´´ o ´´el niño pólvora´´ pero que a su vez inteligente, pues retiene la información a largo plazo dando buenos resultados a la hora de responder alguna pregunta o resaltar alguna actividad ya vista.

Este es visto también por una que otra docente del jardín infantil como un niño chocante, y que cuando está en buen comportamiento, prestando atención, y cooperando dentro de la actividad lo subordinan por cualquier acto de parte del niño, que por ser justamente y valga la redundancia un niño, tiende a desatender en algún momento, por lo cual se cree indebido hacer ese tipo de señalamiento, ahora que en este caso son las docentes quienes inculcan en Santiago el actuar incorrectamente frente a la actividad, luego que en todo momento le resaltan lo malo y dejan a un lado sus cualidades.

D.H I G I E N E P E R S O N A L:
La piel que constituye una de las primeras barreras del organismo para defenderse de las agresiones del medio, y es además un órgano de relación porque en ella está el sentido del tacto se mantiene relacionado en gran parte con las bacterias que en todos los elementos cotidianos existen, ya que Santiago es encantado manipulando y explorando todos estos elementos durante su estadía en el jardín infantil, esto significa que el niño esta expuesto a cantidades de enfermedades que dentro de los gérmenes viven.
El baño es importante para la limpieza de la piel, la estimulación y la musculación del niño, en cuanto a esto se ha determinado que a Santiago Vélez se le emplea un adecuado baño antes del ingreso al jardín infantil, por si solo. Se observa que llega con sus partes del cuerpo limpias como manos, pies, y boca los más esenciales de la parte visible, siendo así que Santiago sostiene un adecuado aseo durante el tiempo que no este interactuando con el mundo.
Santiago es un niño que le gusta levantarse bañarse muy temprano, mantenerse muy limpio también lavarse los dientes cada vez que come dice que la mama le ha enseñado todo aunque a veces no este con ella porque trabaja mucho.

A.E X P R E S I O N E M O C I O N A L:
Santiago siempre expresa lo que siente sin temor o represión, expresa su felicidad, ansiedad, angustia, rabia, preocupación, nerviosismo y por esto mismo es un niño muy reciliente frente a su entorno.
Esta capacidad de expresarse le impulsa a estar muchas veces en estado de excitación o sobresalto por lo cual tiende a excederse y volverse insoportable y abusivo con sus compañeros, pues es cosa que les pega, los araña, se les monta encima, los tumba, les jala el pelo, les daña los peinados etc. Por lo mismo los demás niños y niñas le devuelven los golpes, los jalones de pelo, los arañones, en fin; y dicen no querer ser amiguitos de él, a esto Santiago no le presta importancia simplemente se aleja con una burla o encoje sus hombros en respuesta de ignorancia frente a la contestación de sus amigos.


E.J U E G O S Y P A S A T I E M P O S:
Le gusta jugar mucho e interactuar socialmente con otros niños de su misma edad, aunque al momento de compartir los juguetes o de realizar alguna actividad en grupo, él quiere ir siempre con todo y no permite que los demás puedan hacer uso del material o efectuar las actividades. Santiago siente una gran afición por los juegos activos como son el fútbol, el trompo, trepar arboles, deslizarse por algún lugar inclinado pero donde pueda resbalar con facilidad: rampas, por otro lado siente un interés a comer mucho, y cuando tiene la oportunidad siempre debe comer helado. No es un niño apegado a la televisión, más bien evita estar sentado aunque para hacer sus trabajos y dibujar pasa largo tiempo en este estado. También es un niño que siempre esta hablando de disfrazarse y de ser alguien diferente a si mismo.

F. E L S E N T I D O E T I C O:

A veces es respetoso con los mayores, se ve que le gusta responder a los trabajos de las profesoras, sin embargo en muchas ocasiones demuestra hastío de las actividades que sus profesoras tienen preparado para el grupo, por lo cual el emplea un vocabulario agresivo frente a la opinión que tiene sobre ello y promueve a sus compañeros el comportarse inadecuadamente imponiendo indisciplina e irrespeto para con los mayores.

Entre tanto queda resaltar que la indisciplina de Santiago es motivada en muchas ocasiones por sus propias docentes ya que ellas siempre le están viendo lo malo, y por ende ocasionan que él vea la obediencia, la autoridad como un problema del bien y el mal en una lucha del impulso del yo instintivo para satisfacer todos sus deseos y la necesidad del yo social.

En finalidad Santiago no tiene un buen concepto ni habito de la ética ya que, aparte de que no se tiene mucha confianza, mantiene solo sin el acompañamiento de sus padres, permaneciendo la mayoría del tiempo con sus abuelos, quienes no tienen ese referente de autoridad ni afecto que dirijan las actitudes ni aptitudes de Santiago hacia una buena convivencia. G. O P E R A C I O N E S C O N C R E T A S:

•El descubrimiento de principios

•Periodo pre-operacional: construcción de invariantes y relaciones

Funcionales

•Nociones de conservación (sustancia, peso, volumen)

•Clasificaciones: agrupar según semejanzas

•Seriaciones: ordenar según diferencias

•Número: síntesis de clases y seriación

•Otras operaciones

•Medida: síntesis partición y desplazamiento

•Coordinación de perspectivas

•Estructuras de pensamiento: Agrupamientos

•Desfases

•Abstracción física (esquemas sobre objetos) y Abstracción reflexiva

(Esquemas sobre acciones)

•Memoria y Aprendizaje, conocimiento, meta Q U E O P I N A D E S I M I S M O:

El niño tiene buena autoestima, se denomina como una persona estudiosa y divertida, con cualidades. Nunca se rechaza ni se siente inferior a los demás, se siente con la misma capacidad de sus compañeros para realizar las actividad manejando siempre la autenticidad, aunque en ocasiones no se esmera mucho en terminar ni hacer bien su trabajo, ya que se distrae fácilmente luego de llevar haciendo sus deberes por algún tiempo recorrido, con otra actividad diferente, y también algunas veces dice que no le agrada la actividad planteada ya sea por la docente o la practicante.

Por lo anterior se puede decir que el niño tiene un autocontrol de si, pero no controla sus emociones en cuanto al buen trato y comportamiento frente al desempeño social-afectivo. C O N C L U S I O N E S






Santiago Vélez de 5 años de edad, es un niño normal, en lo que respecta a su etapa del desarrollo.
Que la familia de Santiago tenga unos ingresos económicos bajos, no es un beneficio para su desarrollo, porque esto significa que el pequeño ha tenido posibles problemas de alimentación, falta de atención medica en caso de accidente y no ha sido educado en un hogar infantil donde la infraestructura permita un mejor desarrollo de la docencia y profundización en el proceso enseñanza-aprendizaje. Santiago es un niño principalmente alegre y emprendedor, estas son sus características, ya que serán sus pilares si en algún momento tiene dificultades. Esto le ayudara a salir siempre adelante con su desarrollo, y muy posiblemente ser mejor persona a medida de su crecimiento y maduración. P E R C E P C I Ó N, A T E N C I Ó N, M E M O R I A, Y L E N G U A J E:

Dentro de esta aplicación de análisis frente al desempeño de Santiago en cuando a su percepción, se realizo una actividad, en la cual estaban incorporados la visión y la audición como mediadores de evaluación. En la prueba auditiva Santiago obtuvo un buen desempeño a la hora de calcular la distancia de varios objetos sonoros, con referencia a su ubicación inicial manteniendo sus ojos vendados, y en la prueba visual que estuvo presente en todas las demás actividades que le siguieron a esta, Santiago demostró tener muy buena retentiva, lo cual demuestra su capacidad de memoria lineada en los tres principales factores que son: recordar, retener y registrar la información, ordenando esta de manera que puede reflejar sus conocimientos mediante el lenguaje de forma espontánea.
También reflejando su comprensión de orden concreto para repetir y denominar objetos por sus nombres y describir objetos simples. Todo lo anterior exterioriza el aforo atencional que el cerebro de Santiago mantiene mientras realiza una actividad, observa una imagen, escucha un cuanto, repite una canción, representa una situación u organiza en secuencia algunos colores, y además recorrer un camino dentro de un laberinto.
Sobre lo anterior y exactamente dentro de la experiencia de encontrar la diferencia, que esta incluida en la prueba de percepción , Santiago denoto no atender y por lo tanto no responder con claridad ante la instrucción de colorear las partes del cuerpo que estaban ocultas en un paisaje.


A N Á L I S I S D E D E S E M P E Ñ O
Por los resultados adquiridos gracias a la participación del niño Santiago en las actividades propuestas para evaluar su desempeño perceptivo de memoria, atención y lenguaje se puede decir que esté ha recibido una buena enseñanza-aprendizaje por parte de sus docentes, practicantes y por parte de él mismo ha dado todo su potencial para adquirir nuevos conocimientos y coordinar capacidades a la hora de ejecutar una acción o plasmar alguna idea u opinión según la información que ya tiene desde antes, esto habla de sus conocimientos previos y procedentes del ahora.
También podemos describir que Santiago tiene un comportamiento claro ante actividades que para el son agradables y que se acomodan a sus necesidades e intereses, puesto que si algo le incomoda el tiende a rechazar y con ello a expresarse mal ante su grupo.

P R E S U N C I O N D I A G N O S T I C A
Se establece que el niño Santiago a desencadenado en el transcurso de su crecimiento el trastorno disocial, pues este durante las actividades ya estipuladas y descritas demostró un desempeño eficaz, pero en cuando a la convivencia no presenta una socialización adecuada para con su entorno y consigo mismo. De lo anterior se deduce asimismo que este trastorno afectara en un futuro a su capacidad de enfrentarse al mundo real que para todos es difícil de afrontar, pues esta ausencia de comunicación impide que las personas puedan captar concretamente las necesidades y opiniones de Santiago.
Trastorno disocial :Las personas con trastorno disocial suelen presentar, en menor o mayor grado, algunas características específicas de personalidad: escasa empatía y preocupación por los demás, dificultades para percibir los sentimientos, deseos e intenciones ajenas (los interpretan de forma hostil), insensibilidad y poca capacidad para reconocer la culpa o mostrar remordimiento, autoestima distorsionada (baja o alta), inestabilidad emocional y muy baja tolerancia a la frustración.
TRASTORNO DISOCIAL santiago Ficha Emiliana
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