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Thèse pour l'obtention du titre de Docteur en Médecine

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by

Olivier Leboucher

on 26 September 2014

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Transcript of Thèse pour l'obtention du titre de Docteur en Médecine

1.Contexte
2.Étude
Quantitative

3.Etude
Qualitative

Faculté de médecine de Caen
Le 26 septembre 2014
La médecine générale en France
Étude Quantitative
Comment les médecins généralistes libéraux perçoivent-ils l'idée d'un exercice salarié en médecine de premiers recours ? Etudes quantitative et qualitative auprès de médecins de la région Bas-Normande
Thèse pour l'obtention du titre de Docteur en Médecine
Stéphane Benoist & Olivier Leboucher
La médecine générale à l'étranger
Étude Qualitative
4. Conclusion
Matériels & méthodes
Résultats
Discussion
Conclusion
Ouvertures
Typologie
Modulateurs (nb = 5)
Revendicateurs (nb = 4)
Indécis (3) & Indifférents (2)
Deux sentiments dominants :
la peur de l'aliénation
l'ambition de la liberté
Fausses croyances marquées :
confusion entre employeur et payeur
désinvestissement du salarié
Résultats
Les limites
Matériels & méthodes
Corpus des interviewés - principales caractéristiques
Toutes les caractéristiques choisies au préalables sont représentées.

Toutefois dominance des variables suivantes :
hommes
installés > 15 ans
libéral seul.

Durées hétérogène des entretiens avec une médiane à 18 minutes.
L'analyse thématique en quelques mots
Vision du salariat :
Assimilé aux contraintes hospitalières
Source de travail administratif supplémentaire
Impact mineur des avantages sociaux et du volume horaire bien défini.

Vécu de l'exercice libéral :
Complexité et travail administratif non ou mal rémunérés
Le clientélisme
La liberté d'action valorisée avant tout.
Entretiens semi-dirigés
Recrutement : réseau personnel
Retranscription : littérale et dactylographiée
Arrêt : saturation des données
Analyse :
- 1ère lecture : Olivier Leboucher, puis croisement avec celle du directeur de thèse
- extraction des unités thématiques élémentaires et recoupements
- typologie réalisée par Olivier Leboucher après définition des attitudes à rechercher avec le Dr Henriot.

1. Limites
:
recrutement des interviewés
sensibilité du sujet
maîtrise des techniques d'entretien et d'analyse.

2. Résultats :
effets pervers du paiement à l'acte
faiblesse du profil non réfléchi

3. Comparaison avec l'étude quantitative :
aménager l'exercice
salariat = ingérence
la gestion du cabinet fait peur aux plus jeunes

4. Comparaison avec d'autres travaux :
Etude Prev Quali (Bloy et al, 2011) : rejet de l'ingérence
Panel des MG (Paraponaris et al, 2011) : forfait et complexité
Paying doctors by salary (Godsen et al, 2002) : fausses croyances sur la productivité
1. Médecine générale = médecine libérale, mais pourtant....

2. Un éloignement progressif du modèle libéral, marqué par le "tournant conventionnel".

3. Les limites actuelles de l'exercice libéral

4. Un souhait de changement ?
1. Pays aux systèmes sanitaires et socio-économiques comparables.

2. Paiement à l'acte, la capitation et le salariat.

3. Mixité des modes de rémunération.

Ce que nous avons retenu :

17 pays étudiés:
- Capitation: 1 pays
- Salariat: 3 pays
- Paiement à l'acte: 3 pays
- Mixité: 10 pays.

France: rémunération mixte dont P.à l'acte et rémunération forfaitaire.

Modes de rémunération exclusifs en voie de disparition.
Population
: 680 MG dont 600 MG tirés au sort parmi 958 MG recensés par l'URML de BN et 80 remplaçants de médecine générale inscrits à URBAN.

Questionnaire
: 22 questions

Envoi
: Courriel via l'URML, 2 relances à 1 et 3 mois.

Analyse
: Comparaison des différents groupes
Hommes vs Femmes
MJI (remplaçants et installés < 5 ans) vs MAI (installés > 5 ans)
Urbain vs Ruraux
Calvados vs Manche/Orne

Biais de sélection
:
Seul les MG recensés par l'URML ont reçu le questionnaire.
Remplaçant: pas le nombre exact de remplaçant de médecine générale en Basse-Normandie.

Biais de non réponse
:
Support utilisé
Rappel téléphonique

Biais de formulation des questions
:
Pas de réponses pondérées
Problème de lisibilité sur internet
Taux de réponse
: 30.1% soit 205 réponses.

Population
:
126 hommes et 79 femmes
< 5 ans: 20, entre 5-15 ans: 42, > 15 ans: 98 et 45 remplaçants.
64 urbains, 62 semi-ruraux, 39 ruraux
96 du Calvados, 39 de la Manche, 28 de l' Orne.

Facteurs limitant au salariat:
Encadrement plus strict des pratiques, surtout les MJI (p=0.04)
Rémunération moindre qu'en libéral (58%). Attente des remplaçants et des femmes MJI inférieure aux hommes et MAI (p<0,0001).
Pas d'avance des frais = surconsommation des soins (72,9%)
Pour les remplaçants: pas de salariat si perte liberté d'installation (69,4%).
Facteurs incitatifs au salariat
:

Augmenter son temps de consultation (65,4%)

Augmentation du temps dédié à la vie privée:
femmes MJI > femmes MAI (p=0.03)

Congé parental: Hommes MJI > hommes MAI (p=0.004)

Meilleure lisibilité du temps de travail:
- femmes MJI > femmes MAI (p=0.00084),
- remplaçants > MG installés (p=0.02)

Profil de carrière évolutif:
- Hommes > femmes (p=0.013),
- MJI > MAI (p=0.0087)
Les médecins généralistes interrogés aspirent-ils à devenir salariés ?
Réponse :
Non

Notion centrale :
la liberté face à l'appréhension de l'aliénation.

Assimilé à l'hôpital :
contraintes administratives et budgétaires
incapacité à se projeter

Problème du niveau de rémunération et de la productivité :
concentration sur l'activité médicale ?
recentrer l'action du médecin : éducation & prévention ?
revaloriser le métier de généraliste ?

Points abordés mais indépendants du mode de rémunération :
tutelle
administratif
+/- social
Objectif de notre travail
Connaître les facteurs :
incitatifs au passage vers le salariat
limitant le passage vers le salariat
Pour atteindre cet objectif :
Une étude quantitative où nous avons demandé aux praticiens de se projeter dans un hypothétique exercice salarié
Une étude qualitative où nous les avons amené à effectuer une comparaison entre les mondes salarié et libéral
Étude comparative avec un pays utilisant la capitation ou le salariat

Point de vue des patients

La liberté : un outil au service du patient
Merci de votre attention
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