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"Deseo de ser madre e infertilidad. Abordaje de los aspectos Psicosociales.

VI CONGRESO URUGUAYO DE PSICOLOGIA MÉDICA. 4 Nov 2015.
by

camila sanchez

on 6 May 2016

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Transcript of "Deseo de ser madre e infertilidad. Abordaje de los aspectos Psicosociales.

Infertilidad
Procesos identificatorios del niño/a con sus padres que resultan de la implantación de mensajes inconscientes relativos a la masculinidad/femineidad en la mente del hijo/a y que incluyen las representaciones sobre la maternidad o la paternidad
Impacto de la infertilidad
La infertilidad impacta en forma distinta a cada persona y esa particularidad de la respuesta determinará su adaptación o no a la situación.
Reflexiones,
prejuicios, ética

¿Cuál es el destino de los embriones congelados que no tienen un proyecto de parentalidad,
ya sea porque la pareja se separa,
o bien porque no desean tener más hijos,
o alguno de los dos fallece?
Parentalidad
Las
representaciones
acerca

de
la maternidad

-conscientes e inconscientes- que conforman el
imaginario social y el psiquismo individual,
han ido cambiando
Decisiones Reproductivas
Cómo
quiero ser padre o madre
Con quién
quiero tener hijos
Cuántos
hijos quiero tener
Cuándo
quiero tener hijos
Impacto de los ttos y las TRA
La infertilidad y sus distintos tratamientos son vividos como una
situación traumática
y una
crisis psicológica
que se asocia a consecuencias negativas para la persona
Afrontar los fracasos
¿Deseo de embarazo o deseo de hijo?
El
deseo del embarazo
no siempre coincide con el
deseo de tener un hijo
.
Intervención psicológica
Temas tratados frecuentemente
econtramos
diferentes

maternidades
a lo largo de la historia, dependiendo las características de las condiciones históricas-socio-económicas
Habría un
mandato sociocultural
sobre la mujer para que

sea

madre (resabio de la sociedad patriarcal).
Puede hacer conflicto con otros intereses y valores de la mujer.

Este mandato aboga también por
un hijo "maravilloso"
, también
idealizado
, que le da a la maternidad señales narcisistas de gran valor
Este mandato abogaría por:
una madre

devota
, abnegada, sacrificada, incondicional: la madre
idealizada
(expresión del yo ideal)
representa un grado de exigencia inalcanzable, sobre todo para la mujer actual (activa y fructífera en el proceso productivo)
Estas decisiones tienen
determinantes inconscientes
que resultan:
de circunstancias histórico biográficas de cada uno
del contexto histórico social
Así, la decisión reproductiva se concreta en el momento que se considera más apropiado.
constituyen factores relevantes para explicar la
demora en la decisión de tener hijos
.
Para la mujer, el deseo de tener un hijo equivale al deseo de ser madre:
El hijo es una
"presencia soñada en el inconsciente de la mujer"
desde los primeros años de vida, mucho antes de que su cuerpo esté preparado fisiológicamente para serlo
el camino hacia la maternidad implica sentirse «autorizada» por la propia madre para ocupar un rol que hasta entonces era el suyo
Desear
no es lo mismo que
querer

Hay una tendencia generalizada a querer «programar» al máximo la maternidad.
Sin embargo, esta determinación no se adapta necesariamente a la naturaleza.
Pasar del deseo de tener un hijo a la maternidad no es tan sencillo.
No siempre la afirmación “tendré un hijo cuando yo quiera” se hace realidad.
“El "
deseo de hijo"
, no es "
ganas de hijo"
… el drama del discurso capitalista con los progresos de la ciencia es que obliga al deseo de hijo a pasar por las ganas de hijo…hay que calcular bien si es el momento, si se quieren, si no se quieren, si se deja de tomar la píldora, si hace falta un padre, si no hace falta, y cuando se ha calculado bien, puesto a punto el "deseo de hijo", entonces se encuentran dificultades, las "ganas de hijo" están y luego nada...”
Colette Soler
una forma de asegurar la descendencia de la familia o
de pagar una especie de «deuda» moral hacia los propios padres
(Domínguez, 2002; Carreño-Meléndez et als., 2008)
la representación psicológica que la persona tenga sobre:
el embarazo y
la maternidad/paternidad
Distintos aspectos de la vida de la mujer pueden alterarse:
baja adherencia terapéutica
abandono del tratamiento
conflictos con la pareja
consultas médicas innecesarias

pérdida de:
un embarazo
un hijo deseado,
un cierto proyecto de vida
En este
proceso de duelar la fertilidad
se da una pelea -consciente e inconsciente- entre:
la pasión por el hijo deseado y
la franca hostilidad al cuerpo que no responde y no se puede dominar
pueden surgir
conflictos
con la pareja por :
la reproducción
el impacto por las críticas de la familia política
los ciclos de reproducción asistida fracasados
las limitaciones por la edad para continuar con procedimientos.
Cuando la relación entre sus miembros no es lo suficientemente sólida la estabilidad de la pareja puede verse amenazada
Impacto en la pareja
Muchas parejas infértiles consideran la infertilidad y su tratamiento como una de las
experiencias más estresantes y dolorosas
de su vida.

el
estilo de afrontamiento activo-evitativo,
esto se evidencia por ejemplo:
al evitar estar con mujeres embarazadas o niños
al volcarse en el trabajo para evitar pensar en ello
las
mujeres
que usan un
estilo de afrontamiento basado en el sentido

estrés desencadenado por los embarazos e hijos de otras parejas
Ansiedad
provocada por las dudas sobre la eficacia o no del tratamiento, o sus efectos sobre la salud.
La intervención
con mujeres
con historia de fracasos en reproducción asistida implica:
re significar el concepto de sí mismas
generar nuevas expectativas y proyectos

La intervención con parejas
:
aprendizaje de habilidades de afrontamiento respecto a su situación de infertilidad
mejorar la calidad de la comunicación e interacción en la pareja
aprendizaje de habilidades para solucionar conflictos en la relación de pareja derivados de la infertilidad
ayuda en la búsqueda de soluciones y alternativas ante la posibilidad de un futuro sin hijos (Stammer, Wischmann y Verres, 2002).

es menos innato, instintivo e inmutable y
más contingente y variable
En el deseo parental suelen «filtrarse» aspectos inconscientes producto de un largo proceso que se gesta en la infancia:
(J. Laplanche, 1987).
El cambio de la condición de hija a la de madre es complejo:
cuando surge el deseo de tener un hijo, la mujer suele replantearse los vínculos que la unen a sus padres (Lébovici)
querrá parecerse a su madre o ser totalmente diferente a ella
formar una familia parecida o diferente a la suya
la tirantez en las relaciones entre madre e hija, mezcla de admiración y de odio suele reaparecer con fuerza cuando la mujer desea tener un hijo
Las mujeres que siguen un tratamiento de fertilidad y no logran su embarazo se conectan con la existencia de su cuerpo a partir de la falla, un cuerpo disfuncional.
Ven impactada su identidad como mujer, y como consecuencia tienen una valoración baja de sí mismas (Carreño-Meléndez et als., 2011).
La persona que se enfrenta a su
incapacidad de procrear
, vive esta imposibilidad como una
pérdida
, y vive fases muy parecidas a las de un
duelo
(Avila, 2008)
(Regueiro Ávila, 2011)
sus recursos económicos:
por limitaciones financieras para realizarse los procedimientos médico-reproductivos
(Avila, 2008)
Se altera el equilibrio emocional y se genera:
desorganización
desesperanza
tristeza
ansiedad
confusión
Las parejas que presentan:
un buen ajuste marital
una visión compartida del problema
una adecuada comunicación
(Sydsjo et al., 2005; Hjelmstedt et al., 1999; Holter et al., 2006; Peterson et al., 2011; Schmidt et al., 2005b; Moura-Ramos et als. s/d)
(Abbey et al., 1992; Wirtberg, 1992; Schmidt, 1996; Greil, 1997; Tjørnhøj-Thomsen, 1999 en Schmidt et als. 2005)
(Schmidt et als. 2005)
(Schmidt et als. 2005)
(Moreno-Rosset, 1999; 2000b)
se someten a un
régimen
que supone una
carga para su vida diaria
:
visitas continuas al médico
tratamientos farmacológicos
el deseo sexual placentero se transforma en
“obligación reproductiva”
(Leiblum, 1997; Takefman et al., 1990 en Moura-Ramos et als. s/d; B.D. Peterson et als., 2008)
El deseo parental
El embarazo puede llegar en el momento menos pensado
Es imposible controlarlo todo.
Gracias a los métodos anticonceptivos, es posible controlar parte de estas decisiones
e integrarlas en un «plan de vida» acorde a los ideales sociales y familiares de cada pareja

el
embarazo
sería una especie de
prueba
de que
no es estéril
,
más que un verdadero deseo de ser madre, se trata de una
necesidad física de sentirse y mostrarse como mujer.
En ese proceso, jugarán factores tales como:
(Carreño-Meléndez et als., 2011)
Esto puede dar lugar a manifestaciones reactivas de origen psicológico que pueden repercutir en su tratamiento:
Las
manifestaciones clínicas
más frecuentemente asociadas son:
Disfunción sexual

Sentimiento de
pérdida de control
sobre la propia vida
Puede suponer una “crisis vital” para la pareja
(Mahlsted, 1994; Monga et al., 2004; Wang et al., 2007)
(Cousineau & Domar, 2007; Leiblum, 1997; Watkins & Baldo, 2004 en Moura-Ramos s/d; Verhaak et al., 2007)
A las dudas y esperanzas sobre la efectividad o no de los tratamientos, se une en general el
miedo al fracaso
y el
ocultamiento social
del problema
Uno de los sentimientos más comunes es
sentirse culpable

por privar a la pareja de la oportunidad de tener un hijo o
culpabilizar al otro

por tener un problema.
Todos estos sentimientos se incrementan y añaden más conflicto emocional cuando es necesario reiterar los tratamientos porque se producen fallos en los anteriores.
La unión de los factores anteriores puede desbordar al paciente y provocar en última instancia una
depresión
.
¿Cuándo descansar o abandonar los tratamientos?
Los fracasos reiterados en los tratamientos traen
incertidumbre y dudas sobre si continuar

y, de hacerlo, en qué circunstancias.
Las respuestas son personales, pero tiene
peso central la
elaboración intrapsíquica
del problema de la fertilidad.
Si se corre el centro de atención del embarazo deseado y no logrado:
se hallarán los medios para elegir el tiempo oportuno
se tomarán en cuenta
otras vías para ser padres
otros proyectos como pareja,
se evaluará incluso el no tener hijos
¿Quién determina
cuándo se detiene el esfuerzo terapéutico?
¿Cuándo pasar a otro plan?
¿Hay un plan B?
¿el hijo se ha convertido en un
bien que se puede adquirir
?
¿nuestra sociedad fomenta las ganas de tener hijos?
¿Estamos en una sociedad que no tolera la infertilidad y por ello toda persona que quiere tener un hijo, debe tenerlo?
¿tener un hijo es un derecho?
¿Se realiza una valoración psicológica a las mujeres que quedan embarazadas de forma espontánea?
¿por qué en infertilidad debería hacerse?
¿valoración previa a los tratamientos o
acompañamiento a lo largo del proceso (por el impacto que tienen)?
¿Quién está capacitado para decir quién tiene derecho a procrear?
¿de quién depende esta valoración?
Mito/Imaginario en las mujeres:
si se implantan dos o tres embriones es mejor y
"aumenta mis probabilidades de tener uno o dos hijos en esta oportunidad"
Donación de gametos:
"¿es
mi
hijo igual? (...) Sólo media célula no es mía... pero es
mi
sangre”
¿Debo decirlo?"

Foco central de la consulta:
deseo no logrado

(Kentenich, 2002 citado por Ávila, 2008)
El lugar que ocupa el hijo buscado
¿un
ideal
a alcanzar?
¿un
mandato
a cumplir?
¿un
objeto de amor
, de
necesidad
o de
deseo
?
¿una
prolongación narcisista?

¿un
otro diferente
al yo parental?
¿el
salvador
de la ruptura de pareja?
síntomas emocionales y orgánicos
soporte social
sexualidad
relación médico-paciente
momento de interrumpir o concluir los tratamientos
la adopción
significaciones de ser padre o madre o tener un hijo
Consecuencias del problema reproductivo en la subjetividad.
Habrá que valorar
si las otras áreas vitales están invadidas
la productividad
la capacidad de generar y obtener placer con los recursos de su entorno inmediato
¿Qué variables psicológicas se evalúan?

Alteraciones emocionales: ansiedad y depresión
Estrategias de afrontamiento
Ajuste marital
Soporte social
Características de personalidad
¿qué es lo que realmente se busca cuando se desea tener un hijo a cualquier costo?
(J. Carreño-Meléndez et als., 2008)
¿en un
objeto de consumo
, con un mercado propio?
está continuamente modelado por factores socio-histórico-culturales y por la propia historia de vida del sujeto
El
instinto maternal humano
por lo menos aparentemente
(Carreño et al, 2007; Moreno Rosset, 2000a; Moreno-Rosset y Martín, 2008)
Ansiedad
y
depresión

(Peterson et al., 2007)
A partir de ahora su vida comenzará a girar en torno a los distintos tratamientos.
el rol de género
la personalidad
la historia personal previa
los estilos personales de afrontamiento a situaciones adversas
el acceso a un adecuado tratamiento
las creencias presentes en el entorno cultural
la interacción de la pareja con su red de relaciones familiares y sociales
el diagnóstico de infertilidad:
factor femenino
factor masculino o
infertilidad de causa desconocida
el significado psicológico que la persona le atribuye a ese diagnóstico
la percepción de su entorno social
su vida familiar
su estabilidad hormonal y psicológica
la satisfacción general con su propia vida
(Greil, 1997)
relaciones sexuales afectadas
la sexualidad –típicamente privada- se convierte en pública:
relaciones sociales
afectadas:
es habitual que el deseo de hijo se convierta en un tema central
Los
cambios sociales y culturales
, con el
acceso de la mujer a estudios superiores
y su posterior
inclusión en el mercado laboral
-con las consecuentes dificultades en conciliar esto con la vida familiar-...
El
deseo de tener un hijo
puede venir a colmar deseos muy variados y profundos que en muchos casos no tienen nada que ver con las
ganas de ser madre
o de
criar a un hijo
, podría tratarse, también:
la incidencia de depresión entre las mujeres infértiles duplica la observada en la población femenina general
comienza a ser supervisada y condicionada por las indicaciones médicas
está al servicio de un estudio
el monitoreo del momento preciso de la ovulación funciona como amenaza de "des erotización" vincular, atentando contra el deseo del encuentro amoroso
presión social
por lograr la maternidad
pueden alejarse de sus familias y amigos como una manera de protegerse ante sentimientos como la
rabia
o la
envidia

(Cousineau y Domar, 2007; Daniluk, 1997 en Moura-Ramos et als. s/d; Peterson et als., 2008).
(Wilson y Kopitzke, 2002 en Moura-Ramos et als. s/d; Peterson et als., 2008; Avila, 2008)
(Carreño Meléndez et als. 2003)
Factores que predicen un

alto grado de estrés
:
las dificultades en la comunicación intra pareja
probablemente afrontarán de manera más saludable su situación de infertilidad e incluso salgan fortalecidas.
Factores que predicen un

bajo grado de estrés
:
los
hombres
que usan un
estilo de afrontamiento activo-confrontativo,
por ejemplo:
expresar/compartir los sentimientos
pedir consejo
buscar soporte social
Las parejas infértiles
puede dar lugar a un
conflicto intrapsíquico
que se hace evidente en:
la expresión de la duda y vergüenza sobre su infertilidad
dificultad en la toma de decisiones
celos y envidia de las mujeres embarazadas
alteraciones de la vida sexual
(Carreño-Meléndez et als., 2011)
(Domínguez, 2002).
puede alterarse su
bienestar
personal
(Boivin, 2011)
(Carreño-Meléndez et als., 2011)
Muchas parejas infértiles consideran la infertilidad y su tratamiento como una de las experiencias más
estresantes
y
dolorosas
de su vida
(Schmidt et als. 2005)
¿Quien consulta en infertilidad?
Infertilidad:
Incapacidad de una pareja de concebir o llevar a término un embarazo luego de 1 año de RS sin MAC.
(OMS 1992)
8 a 10% de las parejas en el mundo experimentan alguna forma de esterilidad (50-80 millones de personas)
(OMS 1992)
Diferente nomenclatura:

Infertilidad
esterilidad
subfertilidad
pérdida recurrente de embarazo
¿Cuánto tiempo debe esperar una pareja para consultar al especialista si no consigue embarazo?
Posibilidades de embarazo de una pareja fértil: 20% por ciclo
57% de las parejas en edad reproductiva consiguen la gestación en los primeros 3 meses de buscarla
72% en los primeros 6 meses
85% durante el primer año
93% en los dos primeros años
(Guttmacher 1956)
La edad
, particularmente de la mujer, se ha mostrado aisladamente como el factor fundamental en la disminución de la fertilidad
El declinar comienza a los 30 años y se acentúa luego de los 35 años, y es rápidamente progresivo hasta los 42-43 años.
En el varón es más lento y comienza a partir de los 40 años
(Dunson, 2002)
El efecto de la edad sobre la fertilidad masculina es menos claro.
en un
85%
de los casos se consigue el embarazo durante el
primer año
de mantener relaciones sexuales regulares no protegidas (cada 2-3 días)
hasta un
93%
lo lograrán en los
primeros 2 años

Estos porcentajes declinan de forma significativa en la mujer a partir de los 35 años.
Conclusión basada en la evidencia
(Recomendación grado C)

Las parejas jóvenes con deseo reproductivo deben saber que:
Causas de infertilidad
Bennet & Plum 1996
masculina
femenina
ESCA
Causas femeninas de infertilidad
Speroff, 1994
Endometriosis
Factor coital/cervical
Factor tubario
Factor ovulatorio
Las pareja infértiles se dividen en
Aquellas que no lograrán el embarazo sin tratamiento:

obstrucción tubárica
anovulación
azoospermia
Aquellas que podrían lograr el embarazo con el paso del tiempo:
endometriosis leve
oligospermia
ESCA
En estas últimas, las chances de embarazo disminuyen con:
el correr de los ciclos
la edad de la paciente
el consumo de café y tabaco
entre otros...
Entonces, ¿cuánto tiempo debe esperar una pareja para consultar al especialista si no consigue el embarazo?
1 año:
mujeres menores de 35 años, con ciclos regulares y RS no protegidas
6 meses:

mujeres mayores de 35 años
mujeres con
antececentes cirugía pélvica
alteración del ciclo menstrual
endometriosis
patologías uterinas o tubáricas
sospecha de patología
antecedentes de quimio o radioterapia en algún miembro de la pareja
enfermedades víricas de transmisión sexual
varones con riesgo de subfertilidad
Parejas heterosexuales subfértiles
Parejas homosexuales que quieren tener hijos
Mujeres sin pareja que quieren tener hijos
Mujeres que quieren preservar la fertilidad:
por postergación social de la maternidad
por tratamientos oncológicos
Parejas con patologías genéticas o pérdida recurrente de embarazos
Epidemiología:
Tendencias mundiales
Declinación de la fertilidad
en países industrializados:
comportamiento anticonceptivo
restricciones biológicas
Cambio en el "timing" de la edad reproductiva
(reducción de la "ventana reproductiva"):
retraso primera concepción
adelanto anticoncepción definitiva
Epidemiología:
Otros efectos
Edad de comienzo de las RS
Cantidad de parejas: ¿mayor tiempo de exposición a ITS?
Aumento en la prevalencia de ITS
Tabaquismo
¿Cómo influye el estilo de vida en la fertilidad?
IMC
Dieta y actividad física
Hábito tabáquico
Cafeína
Alcohol
Drogas
¿En qué medida el
estrés
condiciona la pérdida de la fertilidad natural?
Subpoblación femenina infértil presenta niveles más elevados de ansiedad y depresión.

El estrés no condiciona la pérdida de la fertilidad natural pero sí puede influir en la relación de la pareja
No está demostrado que el estrés disminuya las posibilidades de éxito de las TRA, pero sí que sea la
principal causa de abandono de los tratamientos
en las parejas menos dispuestas a perseverar hasta cumplir el numero óptimo de ciclos para alcanzar el éxito.
Recomendación grado A:

Cuando existen problemas de fertilidad ambos miembros de la pareja deben ser informados de que el estrés puede afectar a su relación conyugal y puede reducir la libido y la frecuencia de RS.
¿Cuál es la función del especialista en reproducción?
Proponer el tratamiento que ofrezca las mejores chances de embarazo
para la pareja tomando en cuenta las dos variables más importantes:
la edad de la paciente
el tiempo de evolución de la enfermedad
Identificar las causas
de la infertilidad
Estudio básico- consulta
Interrogatorio
Examen físico
Solicitar estudios complementarios
Iniciar asesoramiento preconcepcional
Orientar sobre un pronóstico reproductivo inicial
Factor ovulatorio/ endócrino
Diagnóstico de ovulación
Factores endócrinos relacionados a disfunción ovulatoria
Evaluación de la reserva ovárica
Factor masculino
Debe realizarse en paralelo con la evolución de la mujer
La realización del estudio básico no debe extenderse más de dos ciclos menstruales
Factor cervical
Cultivo del moco cervical para:
aerobios
anaerobios
chlamydia
micoplasma
ureaplasma
Factor tuboperitoneal/ uterino:
Morfología y tamaño de la cavidad uterina
Permeabilidad tubaria
¿Existen causas exclusivamente psicógenas como origen de una esterilidad?
Metaanálisis, ausencia de asociación entre estrés emocional y la pérdida de fertilidad natural o las posibilidades de éxito de la TRA
(Boivin, 2011)
(Wright et al., 1989)
(Matorras 2007)
La evaluación inicial debe realizarse en forma simultánea para ambos miembros de la pareja
Estudios complementarios
Infertilidad
Abordaje de los aspectos psicosociales
Prof. Adj. Virginie Chaquiriand, Dra. Paula Oholeguy, Psic. María Noel Silvariño, Psic. Rosario Valdés, Prof. Adj. Mercedes Viera
¿Qué determinantes identifican en las decisiones reproductivas que están imperando en cada caso?
¿Podría hablarse de deseo de embarazo o deseo de hijo?
¿Qué impacto identifica en cada mujer/pareja respecto a la situación a la que se enfrentan?
Designen una persona encargada de moderar la discusión y una que luego sea portavoz de lo discutido
Pongan en común lo que desean trasmitir al plenario sobre estos aspectos
Lean las viñetas en voz alta en el subgrupo
Orienten la discusión a contestar estas interrogantes:
¿Qué impacto o repercusiones identifica en cada mujer/pareja respecto a la situación a la que se enfrentan?
¿Qué temas desearía priorizar para abordar en cada caso?
¿Qué cuestionamientos éticos, prejuicios o reflexiones les surgen en cada caso?
Designen una persona encargada de moderar la discusión y una que luego sea portavoz de lo discutido
Pongan en común lo que desean trasmitir al plenario sobre estos aspectos
Lean las viñetas en voz alta en el subgrupo
Orienten la discusión a contestar estas interrogantes:
No habría entonces
la
Maternidad o
la
Madre única
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