Loading presentation...

Present Remotely

Send the link below via email or IM

Copy

Present to your audience

Start remote presentation

  • Invited audience members will follow you as you navigate and present
  • People invited to a presentation do not need a Prezi account
  • This link expires 10 minutes after you close the presentation
  • A maximum of 30 users can follow your presentation
  • Learn more about this feature in our knowledge base article

Do you really want to delete this prezi?

Neither you, nor the coeditors you shared it with will be able to recover it again.

DeleteCancel

Make your likes visible on Facebook?

Connect your Facebook account to Prezi and let your likes appear on your timeline.
You can change this under Settings & Account at any time.

No, thanks

Pediatrik hasta grubu, 12 yaşa kadar olan çocukları içerir v

No description
by

Özlem Özdemir

on 23 February 2015

Comments (0)

Please log in to add your comment.

Report abuse

Transcript of Pediatrik hasta grubu, 12 yaşa kadar olan çocukları içerir v

Pediatrik hasta grubu, 12 yaşa kadar olan çocukları içerir ve genellikle 3 dönem
şeklinde gruplandırılır.

 Yeni doğan (1-30 gün),
 Bebek (1–12 ay),
 Çocuk (1–12 yıl).

Ayrıca; 37. haftadan önce doğan bebek prematür, 42.haftadan sonra doğan bebek
postmatür, 2500gr altında doğan bebek düşük doğum ağırlıklı olarak kabul edilir.

PEDİATRİK HASTALARIN ANATOMİK
VE FİZYOLOJİK ÖZELLİKLERİ

Pediatrik hastalar, erişkinlerin küçük benzerleri değildirler. Başarılı bir anestezi uygulaması; her hasta grubunun fizyolojik, anatomik ve farmakolojik özelliklerinin bilinmesi ile sağlanır.
Erişkinle çocuk arasında büyüklük, vücut yüzeyi/ağırlık oranı ve vücut kısımlarının birbirine oranı açısından çarpıcı farklar vardır.
ÖZLEM ÖZDEMİR
SEDANUR BELGÜZAR

Hava yolları dogumdan önce gelişir ve anne karnında 16 haftada bronşial ağaç oluşumu tamamlanır.
Anne karnındaki bebegin hava yolları ve vasküler sistemi 24–26. haftadan itibaren havadaki oksijeni kana geçirebilir duruma gelir.
Yani; bu haftalardan sonra bebeklerde bagımsız yaşam mümkün olabilir.
Dogumda 20–50 milyon olan alveol sayısı 8–10 yaşına kadar çogalmaya devam eder.
Anne karnındaki gelişim esnasında alveoller içerisindeki sürfaktan maddesi de 37–38. hafta civarlarında oluşumunu tamamlar.
Anne karnındaki oksijen ihtiyacı plesantal yolla saglanırken dogum anından itibaren atmosfer havasından saglanmaya başlar.
Dogum eyleminin gerçekleşmesi anında bazı mekanik ve fizyolojik degişiklikler meydana gelmektedir.
Zamanında dogan bebegin akcigerleri, dogumdan hemen sonra gaz degişimini yapabilecek şekilde gelişmiş olsa dahi yeterli gaz degişimi olabilmesi için önemli dolaşımsal ve mekanik degişiklikler gerekir. Uterus dışı solunum (ekstrauterin solunum), vajen kanalından geçerken toraks kafesinin 60–100 cmH2O basınç altında kalmasıyla başlar. Bu sırada trakea içinden 5–10 ml. sıvı atılır. Vajenden çıktıktan sonra gögüs kafesinin genişlemesi, bir miktar havanın solunum yollarına girmesini saglar. Ancak ilk aktif solukların alınabilmesi, diyafram ve karın kaslarının kasılmasına baglıdır. Bu kasılma sonucu akcigerlerdeki intraplevral basınç -80 cmH2O ya kadar düşer. Bu negatif basınç da akcigerlerin açılmasını saglar. Bu arada bebegin, anne karnındaki vücut ısısından daha soguk; gürültülü bir ortama çıkması, pH ve PCO2 deki degişiklikler de solunumun santral yolla uyarılmasını saglar.
Hava yolları açıldıkça ve açık kaldıkça pulmoner dolaşımda da önemli degişikler olur. Bu degişiklikler akcigerlerin ekspansiyonu ve kollebe kapillerin de açılmasını ve pulmoner kan akımının artmasını saglar. Gaz degişimi sonucu, intrauterin degeri 25 mmHg olan PO2 (parsiyel oksijen) yükselir ve PCO2 düşer. Ortamdaki bu kimyasal degişikler sonucu pulmoner arterin düz kaslarındaki kasılma azalır, sonuçta pulmoner kan akımı artarken vasküler direnç azalır. Dogumdan hemen sonra umbilikal damarların daralması veya baglanması da sistemik vasküler direnci arttırır. Böylece sol ventrükül afterlood artarken sag ventrikülinki azalır. Sonuçta sol atrium basıncı, sag atrium basıncının üzerine çıkar ve bir flep valvi şeklindeki foramen ovale fonksiyon olarak kapanır.
Ancak, pulmoner arterin kas tabakası kalın oldugundan, dogumda pulmoner arter basıncı halen yüksek olup sistemik basınca eşittir. 2–3 ay içerisinde, bu arterdeki yapısal degişiklikler sonucu pulmoner direnç düşer. Buna paralel olarak, sagdan sola şant azalır ve ductus kapanır. Bu dönemde yaşanan degişikler, solunum ve dolaşım sisteminde önemlidir. Çünkü yeni doganda, normal fizyolojik degişim yaşanmıyorsa konjenital anomaliler söz konusu olabilir.
Yeni doğan ve bebeklerde üst solunum yollarına ait anatomik farklılıklar şunlardır:
 Burundan solunum yapar.
 Dil büyüktür.
 Boyun kısadır.
 Farenks girişi lenfoid dokudan zengindir.
 Nazal pasaj dardır.
 Epiglot bebekte sert ve “U” veya omega şeklinde iken erişkinde ince, gevşek ve düzdür.
Larenks huni şeklinde, prematür bebekte C3, miadında bebekte C3-C4 hizasında olmak üzere daha yüksekte ve öndedir. Erişkinde ise C5- C6 hizasındadır.
Vokal kordlar bebek ve küçük çocuklarda trakeaya dogru egimli olarak uzanırken erişkinde trakea ile dik açı yapar. Çocuklarda, krikoid kıkırdak ve subglottik bölge larenksin en dar kısmı olup genişleme yetenegi yoktur. Trakeanın boyu yeni doganda göreceli olarak kısa olup 4 cm. kadardır. Trakea çapı küçüktür. Çocuklarda, her iki bronş eşit açıda ayrılırken erişkinde, sag ana bronş orta hatla daha dar bir açı yapar.
Yeni dogan bebekler burundan solunum yapar. Solunum diyafragmatiktir. Neonatallerde solunum sayısı erişkine oranla fazladır. Akciger ve bronşlar 8-10 yaşına dek büyümelerini sürdürür ve adolesan döneme dogru giderek solunum sayısı erişkine yaklaşır.
 Ölü boşluk/tidal volüm oranı (VD/VT) bebeklikten erişkine kadar sabit olup 0,3 tür.
 Fonksiyonel rezidüel kapasite, erişkine oranla düşüktür.
 Akciğer kompliansı düşük; ancak gögüs duvarı kompliansı fazladır.
 Yeni doğanda oksijen tüketimi 6–8 ml/kg/dk olup, erişkinin iki katıdır.
 Prematüre bebeklerde tüketim daha da fazladır. 1 yaşında 5–6 ml/kg/dk' ya iner.
 Erişkinde karbondioksit yapımı 4 ml/kg/dk iken, anestezi altındaki bebeklerde 8 ml/kg/dk'ya kadar çıkabilir.
 PO2 (Parsiyel oksijen) 70 mmHg, tidal volüm 7 ml/kg.dır.
Fetal dolaşımın neonatal dolaşıma dönüşümü şöyledir:
Dogumla birlikte dönüşüm çok hızlı gerçekleşir.

Plesanta dolaşımdan çekilir,
 Düşük vasküler rezistans kaybolur.
 Sistemik vasküler direnç artar.
Akcigerlerin alveollerinde mekanik genişleme olur. Pulmoner arterler genişler, pulmoner vasküler direnç düşer, pulmoner kan akımı artar.
Sol atriyuma pulmoner venlerden gelen kan artar.
 Sol atriyum basıncı artar.
 Sag atriyuma gelen kan ve sag atriyum basıncı azalır.
 Foramen ovale fonksiyonel olarak kapanır (ġekil 4).
 Arteriyel PO2 yükselir.
 Duktus arteriozus daralır. Duktus arteriozus 2–3 gün içinde anatomik olarak kapanır. Kapanan duktusun yerinde ligamentum arteriozum kalır.
 Duktus venozus fonksiyonel olarak 3–5 günde; organik olarak da 15–20 günde kapanır.
Bu dönemdeki dolaşıma, geçiş dönemi dolaşımı denir. Pediatrik hastalarda, kardiyovasküler fizyoloji yaşla birlikte önemli degişiklere ugrar. Bebeklik ve çocukluk döneminde dolaşım sisteminde 6 aylıktan adölesan çaga kadar olan dönemde, pulmoner dolaşımın ve kalbin büyümesi gibi iki önemli gelişme olur.

Kan basıncı degerleri:
Sistolik kan basıncı dogumdan itibaren yükselir ve adölesan çagda erişkin düzeye ulaşırken diastolik basınç bir yaşına kadar artar. Daha sonra bütün çocukluk döneminde sabit kalır.
Kardiak out-put erişkinin iki katıdır (180ml/kg/dk). Çocuklarda kardiyak out-put, yaş dönemlerinin özelligine göre giderek azalır ve adölesan döneminde erişkin degerlerine ulaşır. Kalp hızı 3 aylık bebekte en yüksek olup giderek yavaşlar ve 12–16 yaş civarlarında erişkin hızına erişir.
Çocukluk dönemlerine göre özellik gösteren total kan volümü oranlarını
Yeni doganın venleri incedir. 1 yaş üzeri çocuklarda subkutan yag dokusunun kalın olması nedeni ile damar yolu açılması daha zordur. Kanın oluşumu ve normal değerleri de erişkinden farklıdır. Lökosit sayısı doğumda yüksek olup giderek düşer ve 6–8 yaşlarında erişkin değerine ulaiır. Doğumdan sonra eritrosit yapımının yavaşlaması ve 6–8 hafta sonra mevcut eritrositlerin tahrip olması ile bu değerler giderek düşer ve 6. ayda en düşük seviyeye ulaşır. Trombosit sayısında, bebek ve erişkin arasında önemli bir fark görülmemektedir.
Yeni doğanla erişkin arasındaki en önemli fizyolojik fark metabolik hız olup erişkinin iki katıdır. Bunun sonucu erişkinde 3 ml/dk olan oksijen tüketimi, yeni doğanda 6 ml/dk „dır. Metabolizma ve ilgili parametreler (02 sunumu, C02 üretimi, kardiak output ve alveolar ventilasyon) ağırlıktan daha çok vücut yüzey alanı ile ilişkilidir. Kütleye oranla vücut yüzeyi geniştir. Geniş vücut yüzey alanı, çevreye ısı kaybını artırır. Enerji gereksinimi kahverengi yağ dokusundan sağlanır.
Metabolizma
Nefron gelişimi gebeliğin 34. haftasında tamamlanır. Plesanta anne karnındaki bebek için hemodiyaliz ünitesi olarak kabul edilir.
Pramatüre bebeklerde daha geç olmak suretiyle; zamanında doğan bebekler, 6 -12 aylar arasında genellikle normal böbrek fonksiyonlarına sahip olurlar. Doğumda glomeruler filtrasyon hızı 20 ml/dk iken 1 yaşında erişkin değerlerine ulaşır. Ayrıca prematüre bebeklerde azalmış kreatinin klirensi, sodyum tutulumu, glukoz atılımı, bikarbonat geri emilimi, zayıf dilüsyon ve yoğunlaşma yeteneği gibi birçok renal fonksiyonda yetersizlik vardır. Bu nedenle, hayatın ilk döneminde sıvı tedavisine verilen önem artmaktadır.

Yeni doğanda erişkine oranla mide sıvısının pH'ı daha yüksektir. Mide boşalması daha uzun sürer. Alt özefagus sifinkteri yetersizdir. Gastrik reflü daha sık görülür. Bağırsak fonksiyonu tam gelişmemiĢtir. Pediatrik hastalar dehidratasyona daha meyillidir.



Doğumda nöronlar tamamlanmamış ve miyelinizasyon tam olarak gelişmemiştir.
Gastrointestinal Sistem
Sinir Sistemi
Yeni doğan döneminde miyelinizasyon sürer. Spinal kord, L3 hizasında sonlanır ve 1 yaşında L1 hizasına çıkar. Otonom sinir sistemi gelişmemiştir. Konvülsiyon eğilimi yüksektir. Yeni doğanda yüz, burun ve üst solunum yolları uyarılması ile larengeal refleks uyarılır ve sonuçta refsleks apne, bradikardi ve laringospazm gelişebilir.
EriĢkinde toplam BOS miktarı 120–150 ml. iken yeni doğanda beyin omurilik sıvısı 50 ml. kadardır. Epidural yağ dokusu daha az ve sıvı kıvamdadır. Bu da epidural bloğun çok etkin olmasını sağlar.
Bebeklerde, merkezi ısı regülâsyonu gelişmemişştir. Yalıtkan yağ dokusu incedir. Yeni doğanlarda ısı üretimi kahverengi yağ dokusundan termogenezis ile sağlanır. Kahverengi yağ dokusu özel bir adipoz doku olup, boyun arkası, skapulalar arası, vertebral bölgeler ve adrenal bezin çevresinde bulunur.
Yeni doğanlar ve bebekler, orantısal olarak erişkinlere göre daha fazla total sıvı içeriğine sahiptirler. Özellikle ekstraselüler sıvı kompartımanı daha geniştir. Aşağıdaki tabloda görülen bu farklılıklar sıvı tedavisini ve klinik farmakolojiyi etkiler.
Sıvı-Elektrolit Dengesi
Termoregülasyon
Yeni doğanda, kan-beyin bariyeri çok geçirgendir. Metabolik yollar tam olarak gelişmemiştir. Böbrek, fonksiyonları yetersiz olduğu için bu yolla atılan ilaçların eliminasyonunu geciktirir.

Miyelinizasyon tamamlanmadığından lokal anesteziklere yanıt farklı olabilir. Kemikleşmenin tam olmayışı; yağ dokusu ve aponörotik dokunun özelliği, santral bloklarda ilacın farmakodinamiğini etkiler. Sıvı dengesi ile ilgili farklılıklar mevcuttur.

Örneğin: Süksinilkolin gibi suda eriyen ilaçların distribüsyonu daha fazla olduğundan istenen kan düzeyini sağlamak için daha yüksek başlangıç dozuna gereksinim vardır.

Bebeklerde, yağ dokusu daha az olduğundan etkisi yağ dokusuna redistribüsyon ile ortadan kalkan ilaçların etki süresi uzayabilir. Mide sıvısı pH'ın daha yüksek olması, mide boşalmasının daha uzun sürmesi, barsak fonksiyonunun tam gelişmemiş olması, özellikle ilk 48 saat içinde oral alınan ilaçların absorbsiyonunu geciktirebilir.
Farmakolojik Özellikler
ilaçların bağlanması için gerekli albümin ve diğer protein (glikoprotein) düzeyleri prematür bebeklerde daha belirgin olmak üzere erişkine oranla düşüktür. Kardiak out-put dağılımının farklı olması da önemli bir etkendir.
Örneğin: Ağırlık olarak yeni doğanda vücut ağırlığının 1/10'u (erişkinde 1/50'si) olan beyin kardiak out-putun da erişkinden fazla kısmını alır.

Pediatrik hastalarda ilaç dozları kilogram başına hesaplanmalıdır. ilaç dozları hesaplanırken sadece ağırlık ön planda tutulmamalıdır. Bunun yanında intravasküler ve ekstraselüler sıvı kompartmanlarının oranı, tam gelişmemiş hepatik biotransformasyon yolları, artmış organ kan akımı, azalmış proteine bağlanma veya yüksek metabolik hız dikkate alınmalıdır.
Birçok ilacın yarı-ömrü, erişkine göre prematür ve term bebekte daha uzun, 2 yaşından büyük çocuklarda daha kısa olup adolesan çağın tamamlanması ile erişkin değerlerine ulaşmaktadır.

Yukarıda sözü edilen bu anatomik ve fizyolojik özellikler çocukları erişkinden ayırır. Bu nedenle, anestezi uygulamalarında seçilecek anestezik donanım ve teknikler de farklılıklar gösterir. Hastanın yaşına, kilosuna ve cinsiyetine göre farklı araç gereç kullanmak gerekir.
Pediatrik hastaların yaşlarına ve gelişim dönemlerine ilişkin bu anatomik ve fizyolojik değişikliklerin iyi incelenmesi, anestezi uygulamalarında komplikasyonların azalmasını ve anestezi uygulamalarında başarı oranının yükselmesini sağlar.
PEDİATRİK HASTALARIN ANATOMİK VE FİZYOLOJİK ÖZELLİKLERİ
Full transcript