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Valoracion de enfermeria

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by

Alejandro Marin

on 21 October 2014

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Transcript of Valoracion de enfermeria

La Valoración es el primer paso del Proceso de Enfermería y se puede describir como el proceso organizado y sistemático de recogida de datos procedentes de diversas fuentes para analizar el estado de salud de un cliente. Consta de dos componentes: recogida de datos y documentación.


I. RECOGIDA DE DATOS
La prioridad de la recogida de datos está determinada por la situación o necesidades inmediatas del cliente.
Los datos pertinentes se reúnen utilizando técnicas de valoración adecuadas.
En la recopilación de datos intervienen el cliente, seres queridos y prestadores de atención sanitaria cuando se considere oportuno.
El proceso de recogida de datos es sistemático y continuo.
Los datos importantes se documentan en forma recuperable.
Tipos de datos
Subjetivos
. La percepción individual de una situación o una serie de acontecimientos.

Objetivos.
Información susceptible de ser observada y medida.

Históricos.
Situaciones o acontecimientos que se han producido en el pasado.

Actuales.
Situaciones o acontecimientos que se están produciendo en el momento.
Fuentes de datos
Primarias
. Información obtenida directamente del cliente.

Secundarias
. Información sobre un cliente obtenida de otras personas, documentos o registros.
Prioridad en la recogida de datos.
Valoracion de enfermeria
Metodos de recogidas de datos
Entrevista

Observación

Exploración Física

DOCUMENTACION

Objetivos de la documentación:

-favorece la comunicación

-facilita la prestación de una asistencia de calidad al paciente

-proporciona mecanismos para la evaluación de la asistencia

-forma un registro legal permanente

-fuente de datos para la investigación.

Directrices para la documentación
- Escriba las anotaciones de forma objetiva, sin sesgos, juicios de valor ni opiniones personales.

- Incluya información importante compartida con usted por el cliente o la familia

- Documente información suficiente para apoyar sus interpretaciones del aspecto y conducta del cliente

- Evite generalizaciones, incluyendo términos globales como bueno, regular, habitual, normal

- Describa los hallazgos de la forma más completa posible, incluyendo características definitorias como tamaño y forma
- Documente los datos de forma clara y concisa, evitando información superflua y frases largas y prolijas

- Escriba las anotaciones a mano o a máquina de forma legible y en tinta indeleble

- No manipule el registro clínico

- Las anotaciones deben ser correctas gramatical y ortográficamente

- No deje espacios que permitan a otros introducir información en sus anotaciones
- Identifique correctamente las entradas posteriores

- Sea meticuloso en la documentación de la información que ha comunicado a un médico

- Cuando un cliente no coopera o decide no seguir el régimen de tratamiento recomendado, proporcione descripciones completas.
MUCHAS GRACIAS
Valoracion Cefalocaudal

Cabeza:
Simétrica, sin presencia de hematomas o abrasiones
Cuello:
dolor cervical, sin ingurgitación yugular o presencia de heridas visibles.
Cabello:
Corto, canoso sin presencia de lesiones visibles.
Ojos:
Simétricos, con presencia de midriasis y sensibilidad a la luz, no se observa presencia de secreciones.
Estado neurológico:
Se encuentra en coma barbitúrico
.
Nariz:
Sin heridas visibles, se encuentra con una sonda nasogástrica.

Orejas
: Simétricas se observa perforaciones por presencia de aros, sin presencia de secreciones.

Labios:
Pálidos, se observa signos de deshidratación, nose observan heridas o perdidas de fluidos.

Piezas dentales:
Incompletas falta de prótesis, con presencia de halitosis.

Lengua:
Se encuentra libre de lesiones, ulceraciones, con presencia de deshidratación.
Tórax:
Se procede a la auscultación, palpación , percusión, inspección, se observa la expansión correcta de tórax.

Abdomen:
Se observa dolor en la zona de incisión a la palpación profunda.

Piel:
Presencia de edemas en miembros inferiores y cianosis periférica en los mismos. No se observan presencia de tatuajes, test blanca.
Brazo derecho:
Sin presencia de herías, vello mínimo, presencia de edematizacion y catéter con php dextrosa al 5% /500cm y unidad de sangre 250 cm.

Brazo izquierdo:
Sin presencia de heridas, lesiones, hematomas se observa
edematizacion.

Dedos:
Edematizados sin lesiones visibles.

Uñas:
Cortadas sin presencia de micosis u alteraciones.



Mmii derecho
, Edematizado, presencia de hematomas.

Mmii izquierdo:
Edematizado, presencia de herida quirúrgica
Tipos de valoraciones
Sistema Respiratorio.
Sistema Cardiovascular.
Sistema Digestivo.
Sistema Genitourinario.
Sistema Osteomioarticular
Sistema Nervioso
Valoracion por sistemas y aparatos
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