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Les déséquilibres acido-basiques

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by

anne-laura potelle

on 25 November 2014

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Transcript of Les déséquilibres acido-basiques

Rôles des reins
Les reins prennent en charge les 25% de compensation que les poumons n’ont pas effectué

Démarche diagnostique
Prélèvement et analyse :
Quel sang utiliser ?
Rôles des poumons
Modifie la PCO2 dans le sang
Introduction :
Analyse des gaz sanguins
Les déséquilibres
acido-basiques

Prélèvement et analyse
Régulation de la ventilation et du pH
Double stimuli :
H+ et PCO2

Anne-Laura Potelle
5ème année animaux de compagnie
Service des soins intensifs
Le 20 novembre 2014

Comment interpréter
les gaz sanguins ?

Mesure du pH et des gaz dissous contribuant à l’équilibre acido-basique

- Evaluation de l’equilibre acido-basique
- Evaluation de l’efficacité des échanges gazeux cardiopulmonaires

Définition :
Objectifs :
Quel tube utiliser ?
- Héparine (tube orange)

- Seringues pré-héparinées

-
EDTA
(chélate le calcium et élève la kaliémie)

--> Sang artériel = dans des conditions anaérobies
Quel analyseur utiliser ?
Vetsat, Analyseurs pocket, …

Analyser rapidement après le prélèvement (consommation d’O2 par les GR)

Valeurs usuelles :
Physiopathologie
Pourquoi le pH est finement régulé?
Molécules responsables de
l’équilibre acido-basique :
La régulation
du pH
- Les systèmes tampons
- La régulation rénale de H+ et HCO3-
- La ventilation

3 Mécanismes régulateurs :
Chronologie de mise en oeuvre :
- Les systèmes tampons
--> 1ère ligne de défense limitant les variations
- L’adaptation de la ventilation
--> Réponse rapide pouvant prendre en charge près de 75 % des perturbations de l’équilibre acido-basique
- Le système rénal
--> S’installe plus lentement et prend en charge toutes les perturbations résiduelles du pH

Les systèmes tampons
N’empêche pas le changement de pH
mais il en limite l’amplitude.
La plupart des tampons de l’organisme ont
comme fonction de fixer des ions H+

Les différents systèmes tampons :

Système tampon intracellulaire :
Protéines, ions phosphates et hémoglobine
--> Quelques minutes à quelques heures

Hypoventilation

Augmentation de la PCO2

Augmentation du CO2 dissous

Déplacement de l’équation vers la droite

Augmentation des H+

Diminution du pH

Hyperventilation

Diminution de la PCO2

Diminution du CO2 dissous

Déplacement de l’équation vers la gauche

Diminution des H+

Augmentation du pH

Deux mécanismes :
Excrétion ou réabsorbtion
des ions H+

Augmentation ou diminution du taux de réabsorption des ions HCO3-

Réabsorption des bicarbonates
Excrétion des bicarbonates
Réabsorption des ions H+

En cas d'alcalose
métabolique :
Réabsorption des bicarbonates
Excrétion des ions H+

En cas d'acidose
métabolique :
Excrétion des ions H+
Liaison avec :

Acides aminés
et
H2PO4-
Échange avec :

K+
et
Cl-
1. Y'a t-il un désordre acido-basique
2. Le désordre est-il métabolique ?
3. Le désordre est-il respiratoire ?
4. Y'a t-il compensation ?
pH < 7,35
Acidose

pH > 7,45
Alcalose


[HCO3-] < 22 mEq/L + BE < - 5 mEq/L

Acidose métabolique

[HCO3-] > 20 mEq/L + BE > 5mEq/L

Alcalose métabolique

pH et HCO3- varient dans le même sens

Métabolique
pH et CO2 varient dans le sens inverse

Respiratoire

pCO2 > 45 mmHg

Acidose respiratoire

pCO2 < 35 mmHg

Alcalose respiratoire

Variation d’un seul paramètre
(HCO3- OU PC02)

Pas de compensation

Variation de 2 paramètres dans le même sens
(HCO3- + PCO2)

Compensation

Variation de 2 paramètres dans le sens opposé

Présence de 2 troubles distincts

Acidose métabolique
Variations des paramètres :
Réduction du pH
< 7,4
Etiologie
Traitements
Acidose modérée
Identifier la cause et la traiter


Fluidothérapie de maintenance
+
Correction de la déshydratation

Acidose graves
(pH < 7,2 et [HCO3-] < 10 mEq/L)
et urgentes :
HCO3- = 0,3 x Poids x (HCO3- idéal – HCO3- patient)

1. Administrer le quart ou la moitié de la quantité calculée totale
2. Mesure de la gazométrie
3. Ajustement de la dose de bicarbonates

Attention :
- Evaluer la fonction respiratoire
--> Risque d’aggravation de l’acidose métabolique
- Faire un suivi régulier de la gazométrie
-->Risque d’alcalose métabolique par excès de bicarbonates

Alcalose métabolique
Augmentation du pH
> 7,45

Augmentation de [HCO3-]
> 24 mEq/L

Recherche Hypokialémie / Hypovolémie

Variation des paramètres
Etiologie
Traitements
1. Traiter la cause

-->
Suffisant si le trouble est léger
(7,4 – 7,65)

- Traitement de l’hypovolémie et/ou de la deshydratation
--> Fluidothérapie

- Gestion de l’hypokaliémie et des autres désequilibres électrolytiques
--> Complémentation

- Animal avec une insuffisance cardiaque congestive traitée avec des diurétiques
--> Administration PO de chlorure de potassium

Acidose respiratoire
Réduction du pH

Augmentation de la PCO2

Variations des paramètres
Etiologie
Traitements
En cas d’insuffisance respiratoire aiguë :

Augmentation du pH

Réduction de la paCO2
Variations des paramètres
Etiologie
Traitements
Exemple :
Douleur

Hyperventilation

Réduction de la paCO2

Alcalose respiratoire

Alcalose respiratoire
Affections mixtes
Conséquences de deux ou de plus de deux affections primaires
Affection mixte = absence de mécanisme compensateur au déséquilibre acido-basique primaire

Etiologie

Parvovirose …

Indicateurs d'une
affection mixte

Compensation dont la valeur indique la présence d’un déséquilibre supplémentaire

Exemple du SDTE
Recherche et traitement de l’affection sous-jacente

Traitement de l’affection la plus grave (mise en jeu de la vie de l’animal)

Suivi régulier de la gazométrie

Traitements
Conclusion
Bibliographie
Système tampon extracellulaire :
Bicarbonates
--> Quelques secondes à quelques minutes
Astuce
Variation de HCO3 - et pCO2 dans le même sens
Compensation
HYPOVENTILATION
Anesthésie générale
Altérations de l'activité musculaire
Dysfonctionnement du SNC
- Traumatismes
- Tumeurs
- Anesthésie
- Analgésie avec les opiacés
Dysfonctionnement du SNP
- Botulisme
- Polyradiculnévrite
- Polymyosite
- Myasthénie
- Dysfonctionnement des nerfs phréniques
- Intoxication aux organophosphorés
Affections pulmonaires
- Pneumonie
- Syndrome de détresse respiratoire aiguë
- Oedème grave
- Inhalation de gaz
- Thrombo-embolie

Lésions de la paroi thoracique
- Traumatismes
- Fractures costales
Obstruction des VRS
- Paralysie laryngée
Maladie pleurale

1. Chercher et traiter la cause

En attendant :
oxygénothérapie
--> Limiter l’hypoxie et ses conséquences (cérébrales +++)


Attention :

L’oxygénothérapie peut inhiber le reflexe hypoxique stimulant la ventilation spontanée
En cas d’insuffisance respiratoire chronique :
Intubation voire trachéostomie

Mise en place d’une ventilation pulmonaire mécanique avec pression positive
(flux élevé en O2)
Diminution de [HCO3-]
< 24 mEq/L
Réduction de [HCO3-]
Diarrhées
Pertes d’ions bicarbonates dans les selles
IRC
Perte de bicarbonates par les tubules rénaux
Augmentation de la production d'acides forts
Acide lactique
(EDC, crises convulsives)

Corps cétoniques
(acido-cétose diabétique)
Intoxication à l'éthylène glycol
Libération d’acide glycolique
Hypocorticisme
D'inhibiteurs de l'anydrase carbonique
Limite la réabsorption de bicarbonates par les tubules
rénaux proximaux
Certains amino-acides :
Lysine
Histidine
Arginine
Production hépatique d’ions d’ammonium et ainsi d’ions H+ lors de leur métabolisation
De chlorure d’ammonium

Acidification des urines
De solutions acides

Responsables d'une acidose de dilution
Administration
Sur quel animal ?
Iatrogène
injection trop importante de bicarbonates
Utilisation de diurétiques
(perte de fluides sans bicarbonates)
Aspiration du contenu stomacal
Vomissements ou reflux stomacal riches en H+ et en potassium
Obstruction pylorique dudodénale proximale
+/-
Hyperaldostéronisme, hypercorticisme spontané ou iatrogénique
ALCALOSE

METABOLIQUE
Etiologie
HYPERVENTILATION
Hypoxie tissulaire sans hypoxémie
- Anémie
- Hypotension
- Carboxyhémoglobine
- ...
Hypoxémie
- Insuffisance cardiaque
- Shunt doit-gauche
- ...
Stimulation des récepteurs du SNC

- Traumatismes
- Infections
- ...
Affections pulmonaires aiguës
- Pneumonie
- Thrombo-embolie
- Oedème pulmonaire
- ...
Septicémie
Oedème pulmonaire avec diurétiques
SDTE
Grands principes :
pH normal avec PaCO2 ou HCO3- modifiés
pH modifié dans le sens inverse de l'affection primaire
PaCO2 et HCO3- modifiés en sens inverse
SDTE
Alcalose métabolique
Perte d'H+ due
aux vomissements
Acidose métabolique hypoxique
Formation d'acide lactique
lors du métabolisme anaérobie
Acidose
respiratoire
Insuffisance ventilatoire par compression du diaphragme
Alcalose
respiratoire
Due à une hypercapnie (augmentation de la paCO2)
Animaux recus en urgence :
-SDTE
- SUF
- Hernie
diaphragmatique
- DAC
- ...
Animaux en mauvais état général

Animaux hospitalisés
--> suivi

Aperçu sur la balance anions - cations
Balance = (Na+ + K+) - (Cl- + HCO3-)
Valeurs usuelles :
- CN : 12 - 25 mmole/L
- CT : 13 - 27 mmole/L
Diminution des bicarbonates

Compensation par augmentation des Cl-

Hyperchlorémie

Accumulation d'acides

Chlorémie normale

Attention :
Acidose --> Hyperkaliémie
- Modifications de la structure tertiaire et de l’activité des
protéines intracellulaires, enzymes et canaux membranaires
très sensibles au pH

- Modifications de l’
excitabilité neuronale
-->
Acidose :
Dépression du système nerveux central
-->
Alcalose :
Hyperexcitabilité

- Modifications de la
concentration en ions K+
 Troubles de l’excitabilité (cardiaque)

-
Bicarbonate HCO3-

Diminution du pH :
Alcalinisant


-
Anhydride carbonique CO2
-
Autres acides : acide lactique, corps cétoniques

Augmentation du pH :
Acidifiant


Qu'est ce que le BE ?
= Nombre de mmole d'acide ou de base qui doit être ajouté dans 1L de sang pour rétablir le pH normal
Excès de bases
BE
< - 5 mEq/L
(Déficit de bases)

Acidose
> 5 mEq/L
Excès de bases

Alcalose
Administration de bicarbonates
Identification et traitement de la cause
Exemples
Bouledogue dyspnéique
pH = 7,0
HCO3- = 28 mEq/L
pCO2 = 100 mmHg
Acidose respiratoire légèrement compensée
Boxer
présentant des vomissements
pH = 7,5
HCO3 - = 34 mEq/L
pCO2 = 50 mmole/L
Alcalose métabolique légèrement compensée
Suivi d'anémie
pH = 7,4
HCO3- = 16 mEq/L
pCO2 = 28 mmHg
Acidose métabolique compensée
- Veterinary anaesthesia, principles to practice, blood gazes ; Dugdale
- Polycopié ONIRIS : Equilibre acido-basique et régulation du pH ; BLancou, Bach, Hervé
- Equilibre acido-basique, université de médecine de grenoble, ; Levy
- Guide des urgences, Royal canin, déséquilibres éléctrolytiues et acido-basiques ;

Merci de votre attention
Tableau récapitulatif des déséquilibres acido-basiques
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