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Fundamentos II - Unidade 4

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by

Hannah Karina

on 11 November 2016

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Transcript of Fundamentos II - Unidade 4

UNIDADE 4:
Cuidados de enfermagem relacionados à Necessidade Eliminação Vesical e intestinal


Prof.ª Hannah Karina
hannahkarina@hotmail.com
981176117 (vivo)

• Coleta de fezes para exame


• Coleta de urina para exames


• Cuidados com colostomia


• Lavagem intestinal e enema


• Sondagem vesical


• Irrigação e lavagem vesical
Revisão Anatômica
Revisão Fisiológica
Reabsorver água e eletrólitos
Transformar os resíduos sólidos em fezes
Sintetizar vitaminas K e do complexo B
Propelir e eliminar o resíduo alimentar e os detritos pela defecação
Etimologia e Definição
Estoma / Estomia Boca / Abertura
Procedimento Cirúrgico
Classificação
Indicações
Proteção de anastomoses

Obstrução do cólon

Perfuração

Neoplasias

Processos infecciosos

Amputação retal
Tipos
Complicações
Bolsas
Vários formatos e tamanhos
Conforto, segurança e fácil aplicação
Descartáveis ou Reutilizáveis
Ajuste da Bolsa e da Barreira da Pele
Procedimento
1. Higienizar as mãos
2. Calçar luvas
3. Medir o estoma com o guia
4. Escolher orifício mais adequado
5. Desenhar o tamanho do orifício escolhido no papel do lado aderente da barreira
6. Cortar o orifício
7. Pré-cortadas: orifício 0,3 cm maior que o estoma
Aplicação e/ou Troca de Bolsa
Considerações Iniciais
:
Histórico do paciente
Questionar sobre episódios de alteração cutânea (estoma e peri), características e volume
Resposta emocional, conhecimento e compreensão
Explicar todo o procedimento (encorajar interação/dúvidas)
Garantir privacidade (constrangimento)
Esvaziamento da Bolsa
Material
:
1. Luvas
2. Soro ou água destilada
3. Gazes ou compressa
4. Comadre ou vaso sanitário

Condições Especiais
Após realizar e explicar procedimentos, estimular o aumento do envolvimento no autocuidado

Remover sistema da bolsa se relato de ardência, prurido, drenagem purulenta ou outra alteração

Sistema reutilizável: sugerir compra de no mínimo 2 sistemas
Complicações da Troca/Esvaziamento da Bolsa
Falha no ajuste e uso inadequado de cinta: lesão no estoma

Extravazamento, pressão


Reações alérgicas: Atenção!
Adesivos, produtos para estomias
Registro do Procedimento
Data e hora
Drenagem: cor, quantidade, tipo e consistência
Aparência do estoma e pele periestomal
Uso de materiais específicos
Orientações ao paciente
Registro da resposta ao autocuidado
Progresso como aprendiz
Situação Problema
Cuidados com Colostomia
Início
: Ileocecal

1,5 m
Fim
: Ânus

IG: ceco,
cólon
e reto
Ascendente
: porção superior atrás do lobo direito do fígado e na frente da superfície anterior do rim direito
Transverso
: abaixo do estômago e fixado ao mesocólon transverso
Descendente
: flexura esplênica até abaixo da crista ilíaca
Sigmóide
: superfície interna do músculo ilíaco esquerdo e parcialmente no abdome e pelve
Diâmetro
:
9 cm à 1,25 cm
AMS
: ascendente e transverso
AMI
: descendente e sigmóide
Stoma: Grega
Colostomia
: orifício aberto por procedimento cirúrgico para comunicar o cólon à superfície corporal com a finalidade de eliminar material fecal
Tipos de colostomia
Colostomia em Alça
Temporária
Cólon transverso
Procedimento: o cirurgião puxa a alça para o abdome, coloca um dispositivo externo (7 a 10 dias) embaixo, abre o instestino e sutura à pele
Resultado: 2 aberturas
Proximal: fezes
Distal: muco
Colostomia Terminal
Resultado de CA
Diverticulite
Reto sempre removido
Procedimento: bolsa de Hartmann
Colostomia de Duplo Barril
Intestino totalmente separado
2 estomas distintos
Funcionalmento proximal
Não funcionamento distal
^ Frequência: peça única, drenagem e descartável
Plásticas,
clamps
, à prova de odor, transparentes ou opacas
Lacres aderentes ou
karaya ou
cinto
Única ou 2 partes (barreira de pele/placa)
Material
1. Água, sabão e local p/ higienização das mãos
2. Luvas
3. Bolsa (1 ou 2 peças, pré-cortada)
4. Guia de medida
5. Caneta/Lápis
6. Tesoura (limpeza)
Materiais
:
Os mesmos do procedimento de ajuste, com adição de:
1. Gazes e compressas
2. Soro/Água destilada morno
Procedimento
:
1. Separar o material, explicar o procedimento, proporcionar privacidade
2. Posicionar o paciente/leito
3. Higienizar as mãos e calçar luvas
4.Colocar compressa sob o paciente
5. Troca: avaliar condições anteriores
6. Remover a bolsa usada e barreira da pele, separando gentilmente uma da outra (removedor, desprezar corretamente)
7. Realizar limpeza com soro/água corrente e com ajuda de gazes embebidas em soro/água
8. Secar completamente, com gazes secas, a área periestomal
9. Realizar o procedimento de ajuste (medidor, tesoura, bolsa)
10. Preparar a bolsa retirando a proteção do adesivo
11. Proceder à aplicação de barreira de pele e a bolsa: segure pela barreira, centralize sobre o estoma e pressione gentilmente para baixo (parte funda da bolsa para baixo)
12. Certifique-se que o fundo da bolsa esteja fechado (
clamps
), caso não, feche-o
13. Orientar cuidados ao paciente, recolher o material, remover luvas, higienizar as mãos
Procedimento
:
1. Runir material, explicar procedimento ao paciente, providenciar privacidade
2. Higienizar as mãos e calçar luvas
3. Inclinar a porção inferior da bolsa para cima e abrir o clamp ou outro dispositivo
4. Desviar extremidade inferior da bolsa para drenar em comadre ou vaso sanitário
5. Limpar a porção inferior da bolsa com soro/água e ajuda de gazes
6. Enxaguar: pode ser realizado, mas sem direcionar líquido para porção superior da bolsa (contato com lacre)
7. Bolsa 2 peças: pode-se retirar a bolsa e fazer a drenagem em vaso
8. Nunca fazer nenhum tipo de perfuração na bolsa
9. Reposicionar a bolsa e lacrá-la
10. Recolher materiais, descartar luvas e higienizar as mãos

A paciente de 21 anos, é portadora de estomia intestinal temporária secundária à doença de Chagas, há doze meses. Não concluiu o ensino fundamental. Aos 14 anos passou a apresentar plenitude abdominal associada à constipação, caracterizada por ausência de evacuações em torno de seis a sete dias. Fazia uso de laxativos sem prescrição médica, o que desencadeava diarréia profusa, e acarretava absenteísmo escolar. Diante da situação, abandonou os estudos. Aos 18 anos, este sinal apresentou-se em fase severa da doença, com diminuição acentuada do peristaltismo, o qual indicou a colostomia.
O que é colostomia?

Por que eu preciso dela?

Como se cuida disso?
Revisões
Definição e Indicações
Lavagem intestinal, Enema, Enteroclisma, Clister (150 a 500 ml)
Tipos
De
limpeza
: evacuação completa, estimula peristalse > volume ou irritação (água corrente, solução salina, solução saponácea e hipertônicas)

Oleosos
: fezes absorvem o óleo > moles (retenção maior se possível)

Carminativos
: alívio p/ distensão gasosa (magnésio, glicerina e água)

De
Medicamentos
: neomicina, redução de bactéria antes de cirurgias

De
Bário
: para fins diagnósticos
Procedimento
Considerações e Complicações
Cólica, rigidez, distensão ou sangramento após, podem indicar problemas sérios

Se durante, suspender procedimento

Contra-indicações: PIC elevada, glaucoma ou cirurgia recente no reto ou próstata

Pouco controle do esfíncter: decúbito dorsal

Se cateter não progride facilmente, não force

Prescrição "até que fique limpo"
Registro e Parecer
Data, hora, condições do paciente, sinais vitais...

Tipo e volume do enema

Tempo para expulsão

Características do resultado

Parecer 32/2010: sem necessidade de toque retal; toda equipe de enfermagem apta à realização
Lavagem Intestinal e Enema
Anatômica
Sistema Digestório
: boca, faringe, esôfago, estômago, intestino delgado e intestino grosso
Fisiológica
Funções:
Mastigação
Deglutição
Ingestão
Digestão
Absorção
Defecação

Aproveitamento, transformação, transporte, eliminação
Boca
Dentes

Glândulas

Língua
Faringe
Parte nasal
: nasofaringe
Parte oral
: orofaringe
Parte laringea
: laringe - osso hióide à cartilagem cricóide
Esôfago
Porção cervical

Porção torácica

Porção abdominal
Estômago
Cárdia, fundo, corpo e piloro
Intestino Delgado
Duodeno, Jejuno e Íleo
Intestino Grosso
Ceco, Cólon, Reto e Ânus
Introdução de líquido no intestino através do ânus ou colostomia para:
Eliminar ou evitar distenção e flatulência
Facilitar eliminação das fezes
Remover sangue (melena)
Preparar paciente (exames, cirurgias)
Introdução de medicamento
Materiais
Luvas descartáveis
Lubrificante hidrossolúvel
Toalha de banho
Papel higiênico
Comadre (sanitário)
Recipiente do líquido (morno)
Equipo com trava
Cateter retal (sonda)
Adulto 22 a 30
Criança 12 a 18
Volume correto de solução aquecida
Lactentes: 150 a 250 ml
Infantes: 250 a 350 ml
Escolar: 300 a 500 ml
Adolescente: 500 a 750 ml
Adulto: 750 a 1000 ml
Enema comercialmente preparado (kit)
Passos
1. Avaliar condições do paciente (evacuação, padrão intestinal, hemorróidas, mobilidade)
2. Verificar registros médicos e identificação do paciente
3. Determinar nível de entendimento do paciente, explicar procedimento
4. Providenciar privacidade, ajustar o leito
5. Separar material apropriado. Higienizar as mãos. Calçar luvas (paramentar)
6. Preparar bolsa de enema com solução e cateter apropriado (temperatura correta)
7. Auxiliar posicionamento (posição de Sims, crianças em decúbito dorsal)
8. Cobrir paciente com toalha de banho, expor ânus
9. Posicionar comadre em fácil acesso (banheiro livre)
10. Retire o ar: eleve a bolsa, destrave o equipo, deixe solução fluir
11. Trave o equipo novamente
12. Lubrifique a ponta do cateter a ser inserido (6 a 8 cm)
13. Gentilmente separe as nádegas e localize o ânus (oriente o paciente a relaxar)
14. Insira a extremidade do cateter lubrificado pelo ânus em direção ao umbigo
Lactentes: 2,5 a 3,75 cm
Criança: 5 a 7,5 cm
Adulto: 7,5 a 10 cm
15. Segure o cateter até o final da instilação do líquido
16. Destrave o equipo, com a bolsa na altura da cintura do paciente, deixe o líquido entrar vagarosamente
17. Eleve a bolsa de acordo com lavagem prescrita:
Enema alto: 30 a 45 cm
Enema regular: 30 cm
Enema baixo: 7,5 cm
18. Trave o equipo depois que toda solução for instilada e retire gentilmente o cateter
19. Limpe a área com papel higiênico
20. Explique que a sensação de distensão é normal e que ele deve reter a solução pelo maior tempo possível (crianças: segurar nádegas) > posição
21. Desprezar corretamente material se não reutilizável
22. Retirar luvas, reposicionar leito, higienizar mãos

Após expulsão
:
23. Auxiliar o paciente no que for necessário na limpeza
24. Inspecionar: colaboração, consistência, quantidade de fezes e líquido eliminado
25. Avaliar condição do abdome
26. Higienizar as mãos e fazer registro do procedimento
Sondagem Vesical
Irrigação e Lavagem vesical
Revisão Anatômica
Revisão Fisiológica
- Produzir, armazenar e eliminar a urina;

- Eliminar, através da urina, resíduos que não são utilizados pelo organismo;

- Regular o volume e composição química do sangue;

- Auxiliar na produção e regulação das hemácias;

- Proporcionar o equilíbrio de minerais
Procedimento
Registro
Data, hora
Tipo de procedimento
Tipo de cateter, nº
Técnica asséptica, fixação
Quantidade, cor e outras características da urina esvaziada
Registrar em impresso de balanço
Tolerância do paciente ao procedimento
Se foi coletado amostra
Complicações
Infecções urinárias (falha técnica)
Trauma durante introdução da sonda (uretral, próstata, bexiga)
Lesões periuretrais pela tração da sonda (falha em fixação)
Trauma durante a retirada (balonete não desinsuflado completamente)
Obstrução do cateter (nó)
Sistema Urinário:
Rim
Ureter
Bexiga
Uretra
Rim
Par

Forma de feijão

Localização: acima da cintura, entre o peritônio e a parede posterior do abdome

Néfrons: unidade produtora 1mi/rim

Glândulas supra-renais: hormônios (epinefrina e norepinefrina)
Ureter
Par

Pouco calibrosos

25 a 30 cm de comprimento

Localização: parede posterior do abdome, penetrando em seguida na cavidade pélvica até a bexiga

Peristaltismo
Bexiga
Órgão muscular oco e elástico

Localização:
Homem: diretamente anterior ao reto
Mulher: à frente da vagina e abaixo do útero

Capacidade: 700 a 800 ml (< mulher)

Musculatura: esfíncter interno (involuntário) e externo (voluntário)
Uretra
Tubo que conduz a urina da bexiga para o meio externo

Revestida por mucosa

Grande quantidade de glândulas secretoras de muco

Se abre para o exterior através do óstio externo da uretra

Feminina: mais curta (3,8 cm), sistema urinário
Masculina: 20 cm, urina e esperma (urinário e reprodutor)
DEFINIÇÃO

Sondagem vesical ou Cateterismo vesical

Introdução de uma sonda vesical estéril, através do orifício externo da uretra ou meato urinário até à bexiga.
FINALIDADES

Esvaziar a bexiga (pacientes com retenção urinária)

Controlar o volume urinário

Preparar para cirurgias (abdominais)

Promover drenagem (pacientes com incontinência urinária)

Auxiliar no diagnóstico das lesões traumáticas do trato urinário
Tipos de Cateterismo/Sondagem Vesical
Cateterismo Vesical Intermitente (alívio)
Introdução temporária do cateter vesical (cateter de Nelaton) a fim de aliviar a distensão

Bexigoma, bexiga neurogênica

Ou para coleta de amostra estéril de urina para exames

Deve ser a última alternativa

Reduzir ansiedade, acomodar em posição mais próxima da fisiológica, repouso absoluto > elevar cabeceira e flexionar os joelhos, colocar bolsa d'água morna na região abdominal
Cateterismo Vesical de Demora
Período de tempo maior

Até que o objetivo do procedimento seja alcançado

Maiores riscos de complicações

A fim de:
Monitoramento de débito (equilíbrio hidroeletrolítico)
Irrigação
Características das Sondas
Sonda Vesical de Alívio
Sonda uretral ou Nelaton

PVC, flexível, atóxica, transparente, rigorosamente lisa, ponta arredondada, mais firme que a sonda de Foley

Calibres (fr - french): 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18, 20, 22 e 24
Sonda Vesical Foley 2 vias
Sonda de demora
Látex ou silicone, atóxica, apirogênica, descartável, opaca, maleável, contendo duas vias
Uma via para drenagem de urina
Outra para insuflar o balonete
Calibres (fr): 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18, 20, 22 e 24
Sonda Vesical Foley 3 vias
Mesmas características de uma 2 vias
Acrescida de mais uma via
Calibre variável de 14 a 24 fr
Materiais
Biombo
Gorro, máscara, óculos de proteção
Capote não estéril
Sonda Foley (tamanho compatível)
Bolsa coletora (sistema fechado)
Seringa de 20 ml
Água destilada 30 ml
Luvas de procedimento e luvas estéreis
Campo estéril
Bandeja para assepsia
Lubrificante (xilocaína em gel)
Solução degermante e antisséptica
Soro fisiológico (250 ml)
Esparadrapo/Micropore
Comadre
Passo a Passo
Santana et al (2011)
Definição
Lavagem Vesical
: limpeza de cateter vesical e/ou bexiga

Irrigação Vesical
: administração de soluções por uma via do cateter

Intermitente
: mesmo que lavagem vesical, instilação de líquido no sistema de drenagem utilizando força física

Contínua
: infusão de líquido contínua através de equipo conectado na 3ª via do cateter
Indicações
Manter permeabilidade da bexiga e cateter
Remoção de pequenos coágulos
Tratamento de irritação, inflamação ou infecção
Prostatectomia
Procedimento
Registro e Cuidados
Anotar
:
Procedimento realizado
Quantidade de solução infundida
Volume drenado
Aspecto da diurese
Balanço hídrico

Cuidados
:
Não deixar vias expostas
Trocar equipo a cada 72h
Não instilar medicamentos e soluções não estéreis
Sempre avaliar após suspensão/finalização
Retirar sistema completo, se solicitado
Bolsa coletora deve ser esvaziada sempre que atingir 2/3
Complicações
Compreendem as mesmas complicações do cateterismo vesical de demora, além de:

Obstruções e retenção urinária (formação de coágulos, grumos de secreção purulenta)

Risco de infecção maior devido à manipulação do cateter e do sistema de drenagem
Materiais
Capote
Máscara
Óculos de proteção
Luva de procedimento
Luva estéril
Solução prescrita
Antisséptico (clorexidina)
Sabão líquido
Gazes
Cuba rim com pinça hemostática
Seringa 60 ml (intermitente;lavagem) / Equipo e suporte de soro (contínua)
Passo a Passo
Conferir prescrição, explicar procedimento, proporcionar privacidade, reunir materiais, higienizar as mãos, colocar os EPIs
Reposicionar paciente (conforto), recolher materiais, higienizar as mãos, realizar registro
Irrigação Vesical Intermitente / Lavagem Vesical
Calçar luvas de procedimento
Abrir pacote da cuba e gazes
Separar material e realizar limpeza da área com sabão líquido (conexão de sonda e sistema) sentido único, de cima para baixo, utiliza uma vez cada chumaço de gaze
Retira excesso de sabão com AD ou SF 0,9%
Troca luva de procedimento por estéril
Realiza antissepsia no mesmo local com clorexidina, respeitando as mesmas regras
Encha a cuba com a solução para irrigação prescrita, aspire com seringa de 60 ml
Injeta o líquido pela via correta do cateter, utilizando força para controle de pressão
Aguarde alguns segundos e aspire o conteúdo
Repetir o procedimento até que o líquido esteja livre de sedimentos
Reconecte o sistema no cateter
Irrigação Vesical Contínua
Calçar luvas de procedimento
Abrir pacote da cuba, gazes e equipo com frasco de solução
Separar material e realizar limpeza da área com sabão líquido (conexão de sonda e sistema) sentido único, de cima para baixo, utiliza uma vez cada chumaço de gaze
Retira excesso de sabão com AD ou SF 0,9%
Troca luva de procedimento por estéril
Realiza antissepsia no mesmo local com clorexidina, respeitando as mesmas regras

Conecte o frasco de solução ao equipo e retire o ar do sistema
Concecte a ponta do equipo à 3ª via do cateter
Certificar-se da abertura de clamps dos sistemas

Atenção para acompanhamento!!!
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