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Trastornos del Espectro Ansioso

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by

Agustin Claveria

on 13 May 2016

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Transcript of Trastornos del Espectro Ansioso

Agustín M. Clavería
Médico Psiquiatra
Mgter. en Psicología Clínica

Trastornos del Espectro Ansioso
"Sociedad de consumo"
Que nos Consume
Tiempo
Energía
Salud
Vida que vivimos
CLASIFICACIÓN (DSM V)
TEA

- Trastornos de ansiedad

- Trastornos obsesivos compulsivos y trastornos relacionados

- Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés
T. de ansiedad por separación
Mutismo selectivo
Fobia especifica
Fobia social
T. de pánico
Agorafobia
Trastorno de ansiedad generalizada
Trastorno de ansiedad inducido por sustancias y/o medicamentos
T. de ansiedad debido a enfermedad médica
Otros trastornos de ansiedad especificados y no especificados
Trastorno obsesivo compulsivo (TOC)
Trastorno dismorfico corporal
Trastorno de acumulación
Tricotilomanía
Trastorno de excoriación
TOC inducido por sustancias / medicamentos
Otros TOC especificados y no especificados
Trastornos de estrés postraumatico (TEPT)
Trastorno de apego reactivo
Trastorno de relación social desinhibida
Trastorno de estrés agudo
Trastornos de adaptación
Otros trastorno de estrés especificados y no especificados
Tratamiento farmacológico
Definamos ansiedad
Sensación de aprensión vaga, difusa y desagradable, surgida ante la percepción de una amenaza (real o imaginaria). A menudo se acompaña de síntomas autonómicos. Puede haber sensación de inquietud motora.

Fight or flight..?
T.D.M
T.Ans.
Otras comorbilidades:
Abuso de sustancias
T.D.A.H.
Trastorno bipolar
Trastorno por dolor
Trastornos del sueño
Otros.
Fenotipo de la ansiedad
Los síntomas asociados a las regiones cerebrales
Sintomas asociados con el circuito de neurotrasmision y su región cerebral
Miedo / Temor
Sintomas asociados con el circuito de neurotrasmision y su región cerebral
Preocupación
La ansiedad es una reacción emocional y neurofisiológica normal

Sin embargo se puede convertir en trastorno, los síntomas básicos son : Temor y Preocupación

Cuando son en exceso se dice que hay malos funcionamientos de nuestros circuitos cerebrales.
...Algo de neurobiología
..nacemos preocupados?
Genética y estresores vitales
...una cuestión de perspectiva, vulnerabilidad, gradación y ambiente.
Tratamiento integral de los Trastornos de Ansiedad
Evolución de la farmacoterapia de la ansiedad
S XIX
S XX
S XXI
El alcohol desde la prehistoria
Bromuros
Hidrato de cloral
Paraldehído
Barbitúricos
Antihistamínicos
AD Tricíclicos
Benzodiacepinas
Agonistas de los R/5HT1A
ISRS
Anticonvulsivante lig.α 2
Tratamientos farmacológicos de la ansiedad
ANSIOLÍTICO:
SUSTANCIA QUE ALIVIA O SUPRIME EL SÍNTOMA ANSIEDAD SIN PRODUCIR SEDACIÓN O SUEÑO.

Barbitúricos: Grave dependencia y abstinencia. Falta de un perfil de seguridad favorable.
Meprobamato: Similares a barbitúricos
Sustituían ansiedad por sedación
Benzodiacepinas :
Verdaderamente ansiolíticas o ansioselectivas.
Benzodiazepinas en ansiedad:
TAG:
Principal uso de BDZ
T. Pánico y Fobia Social:
BDZ de alta potencia (alprazolam- clonazepam). ISRS (paroxetina- sertralina)

TOC:
Clomipramina – ISRS- Clonazepam
Drogas aprobadas por la FDA para tratamiento de los Trastornos de Ansiedad o TEA
Escitalopram: TAG y TDM
Citalopram: TDM
Paroxetina: Para todos y TDM
Sertralina: Para todos (menos el TAG) y TDM
Fluvoxamina: TOC
Fluoxetina:,TOC/ Tbul.y TDM
Venlafaxina XR: TAG, TAS, TP y TDM
Alprazolam y Clonazepan: TP
Buspirona: TAG
Pregabalina? Fibromialgia (2º línea para TAG y TAS)
Benzodiacepinas
POSITIVOS
Rápida atenuación de síntomas
Efecto antipanicoso inmediato
Mayor efecto a nivel físico
NEGATIVOS
Riesgo de dependencia
EA más significativos: sedación, trastornos mnésicos, temblor, trastornos en la función sexual.
ISRS
POSITIVOS
Efecto antipanicoso, antiobsesivo y antidepresivo
Amplio margen de seguridad en sobredosis
Generan menor dependencia que los ansiolíticos
NEGATIVOS
Inicio de acción no inmediato
Frecuente aumento de la ansiedad en el inicio
Efectos adversos: cefalea, mareos, gastrointestinales y sexuales.
Tratamiento farmacológico antipánico
Tratamiento del Trastorno de Pánico
Duración total
a) 12-18 meses (APA)
b) 12-18 meses (AATA)
c) No menor de 6 meses (NIMH)
* Para las BZD: 60-90 días iniciales (aprox.)

Farmacoterapia del paciente con T. de Pánico combinada con TCC
El curso bifásico de la respuesta con BZD tras suspensión
Efectos secundarios
Somnolencia y cansancio.
Mareos, visión borrosa y sensación de inestabilidad (fundamentalmente en ancianos).
Somnolencia diurna (efecto residual o resaca matinal).
Deterioro de la agudeza, la coordinación, la destreza motriz.
Enlentecimiento de la actividad mental y deterioro de la memoria.
Inconvenientes para conducir vehículos u operar máquinas.
Interacción con el alcohol
Contraindicaciones BZD
Miastenia gravis
Hipotonía muscular
Glaucoma y retención urinaria
Depresión respiratoria
EPOC
Apnea del sueño
Hepatopatía
Asociación con depresores del SNC
Deterioro intelectual
Trabajo en maniobras de precisión
Embarazo
Ancianos: reducir dosis a la mitad. > efectos depresores, síndrome paradojal y síndrome confusional.
Intoxicacion por BZd
Lenguaje farfullante
Incoordinación
Marcha inestable
Nistagmo
Disminución de la atención o memoria
Estupor o coma

Conducta terapéutica:
Mantener libres las vías aéreas, monitorear signos vitales y administrar el antagonista flumazenil.
Tolerancia y dependencia
TOLERANCIA:

Necesidad de escalar en la dosis.
menor densidad y desensibilización sitios alostéricos GABAa (down-regulation)
Mayor para efectos sedantes y anticonvulsivantes.
Tolerancia cruzada al alcohol y otros sedantes.

DEPENDENCIA:

Psicológica y física. Aparición de cuadro de abstinencia al suprimir la droga (up-regulation).
> en tratamientos largos y altas dosis
> en BDZ más potentes y menor vida media
El riesgo disminuye a dosis bajas y administración intermitente.
Pautas de uso racional de ansiolíticos
Indicaciones precisas
Elección apropiada de droga y formas farmacéuticas
Posología correcta
Forma de administración
Duración del tratamiento
Titulación de la dosis.
Complementación con psicoterapia
Adolescente de 16 años de edad quien es llevada a consulta por su madre por describirse "muy tímida", con tendencia al aislamiento, introvertida, poco participativa de las actividades académicas y sociales... nunca sale, siempre evita convivir con sus amigos incluso en las reuniones familiares.. sic madre, en una ocasión cuando tenia que exponer en la escuela "se quedó paralizada" y no emitió ninguna palabra causando esto burla por parte de sus compañeros, la madre refiere que desde chiquita ha sido muy tímida, pero que los síntomas han empeorado durante los últimos 6 meses. Al interrogar a la paciente informa que le causa mucha ansiedad el ser "criticada" delante de todos.
Caso clínico
Usted ¿Que diagnóstico emitiría en ese momento?
a) TAG
b) Trastorno de pánico
c) Fobia social
d) Episodio depresivo
Caso Clínico
Masculino 28 años. Antecedente de ataques de pánico de 4 años de evolución: 1ª Crisis nocturna en presencia de alcohol y posteriores crisis completas con y sin desencadenantes evidentes. Agorafobia y ansiedad anticipatoria. Fobia a viajar. Tabaquismo e intoxicaciones alcohólicas en situaciones sociales.
TCC + Clonazepam: Desaparición de crisis de pánico completas. Persistencia de señales interoceptivas- Relativa insatisfacción con el inicio del efecto en ansiedad anticipatoria.
Alprazolam SL opcional. >Paroxetina.
Mejoría ansiedad anticipatoria e interoceptiva.
Solicita derivación a psicoterapia psicoanalítica. Continúa farmacoterapia con paroxetina.
Hace 6 meses. Se acuerda suspensión de paroxetina.
Consulta hace 7 días. Reaparición de ansiedad generalizada, tendencia a la ira, mayor necesidad de alprazolam SL. Se reinicia paroxetina.

Farmacología de los Trastornos del Sueño
La calidad del sueño es parte de la calidad de vida (DSM V: "Trastorno por insomnio)
El insomnio es una queja, no una enfermedad
DSM IV TR: Dificultad para iniciar y/o mantener el sueño o un sueño no restaurador.
10-20% población refiere insomnio severo o constante
Predominio femenino
Adultos jóvenes: alteraciones de conciliación
Mayores: fase media o terminal
Sólo 1/3 consulta al médico
Predice suicidio o agudización psicopatológica
Tipos de insomnio
1- Dificultad para dormirse (I. de conciliación)
2- Despertares frecuentes (Sueño fragmentado)
3- Duración insuficiente (I. Medio)
4- Despertar precoz (I. Tardío)
Duración del insomnio
Transitorio: Cambios de huso horario (“jet-lag”) o rotación de horario laboral (“shift-work”). No requiere tratamiento, revierte solo.
Corta duración: < de 3 semanas. Situaciones médicas o psicosociales. Se resuelve sólo o con leve ayuda.
Crónico: > de 3 semanas. Persistente e incapacitante. Generalmente asociado a trast. psiquiátricos, drogas o enfermedades médicas

Etapas del sueño
Los REM (rapid eye movement) son movimientos oculares involuntarios que aparecen fisiológicamente en determinadas fases del sueño y que permite clasificarlo en sueño no-REM y sueño REM. Ocurren sueños recordables, desinhibidos, sexuales, pesadillas y el cuerpo está relajado. Erección peneana.
Sueño no-REM: Incluye las etapas iniciales del sueño:
0 - Despierto
1 - Sueño descendente (dormitar, cabeceo)
2 - Sueño inequívoco (fácil de despertar, etapa más importante del sueño no-REM)
3 - Sueño profundo (difícil de despertar)
4 - Sueño cerebral (muy profundo y difícil de despertar. Puede ocurrir sonambulismo y terror nocturno)

El orden de las etapas del sueño sería: 0-1-2-3-4-REM.
Cada ciclo dura aproximadamente 90 min. y se repiten varias veces.
Hipnotico ideal
Debe inducir el sueño en forma rápida y predecible.
Mantener el sueño 7-8 horas y evitar despertares frecuentes.
Preservar arquitectura del sueño
Bajo índice de efectos adversos a corto y largo plazo
Eficacia estable con el tiempo
< dosis por < tiempo
Clasificación
a) Benzodiacepinas
Triazolam- midazolam- loprazolam- flunitrazepam
b) No benzodiacepinas: Agonistas parciales del rBDZ
1) Ciclopirrolonas
Zopiclona- Eszopiclona
2) Imidazopiridinas
Zolpidem- Zaleplon
3) Otros
Melatonina
Según los últimos estudios estadísticos poblacionales, (National Comorbidity Survey-R, USA; 2005) la prevalencia en la población (es decir, el porcentaje de casos que se encuentran en la población general a lo largo de la vida) de los Trastornos de Ansiedad en conjunto es del 29 %.
Esto es, mas de una cada cuatro personas tuvo, tiene o va a tener uno TEA.
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