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Copy of Preeclampsia grave.Propuesta de actuación basada en evidenci

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LARRAITZ ROTETA

on 11 February 2014

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Transcript of Copy of Preeclampsia grave.Propuesta de actuación basada en evidenci

Preeclampsia grave. Propuesta de actuación basada en la evidencia
Vía aérea
Periodo de ayuno
Evaluación cardiorespiratoria
Control fluidoterapia administrada
Analítica
electrolitos (Na, K,urea, Cr, ácido úrico)
hemograma (Hb,leucocitos y plaquetas)
coagulación (INR, TTPA, fibrinógeno,PDF)

Conclusiones
Medidas generales
La gestante a la que se ha diagnosticado PE debe recibir
seguimiento y tto anteparto
, incluyendo medidas generales y antihipertensivas (5,D)
Los objetivos del tto son el
control de la HTA y la prevención de las convulsiones

(5,D)
Se recomienda una
atención multidisciplinar
, que será variable según el medio hospitalario (5,D)
Se recomienda la implicación de un anestesiólogo de forma
precoz
en los cuidados de la mujer con PE (5,D)
OBJETIVO
Elaborar recomendaciones basadas en la evidencia sobre el abordaje terapéutico de la paciente con preeclampsia grave
MATERIAL Y METODOS
Busqueda bibliográfica 2000-2012
Revisores 4 anestesiólogos con >6 años de experiencia
Diagrama de flujo de los articulos revisados y excluidos
Evaluación
Niveles de evidencia y grados de recomendación : Oxford Centre for Evidence
Evaluación de la calidad de los ensayos : Puntuación de Jadad
Preguntas clínicas
Eclampsia
Posparto
¿Cuándo se requiere la actuación del médico anestesiólogo?
INGRESO HOSPITALARIO


HTA moderada (>140/90 mmHg)

Diagnóstico diferencial con otras entidades (5,D)

La inducción del parto mejora los resultados maternos (1a,5,A).

Para el
feto
grupo intervencionista (inducción parto)
= nºRN muertos o muerte fetal
>mb hialinas y enterocolitis
>necesidad de UCI

Si la HTA es moderada y/o está controlada no es necesario limitar la duración del 2ºestadio del parto (5,D)

Si la HTA no responde a tto se recomienda CST (5,D)



La
analgesia neuroaxial
es de elección en el control del dolor para el trabajo del parto

Permite un mejor control de la TA
Puede considerarse antes del inicio del periodo activo (2b,5,C)

Hay datos escasos con analgesia iv (Remifentanilo)

Puede emplearse la técnica neuroaxial
Nivel de plaquetas
Plaquetas >70-75.000 si no se asocia
a coagulopatía
hay descenso rápido del nivel de plaquetas
empleo conjunto de antiagregantes o anticoagulantes (5,D)
Plaquetas 50-70.000 hay que considerar transfusión preanestésica (valorar riesgo-beneficio)
Plaquetas <50.000 hay contraindicación de punción epidural (5,D)

Sí en pacientes que toman
AAS a dosis bajas
o tras 12-24h de una dosis profiláctica o terapéutica de
HBPM
. (5,D)

Se recomienda seguir las
guías nacionales /internacionales
(para trastornos de la coagulación y anestesia neuroaxial) (5,D)



Pueden usarse la anestesia
epidural, subaracnoidea y combinada

A
subaracnoidea
de elección en cesárea emergente (5,D). Si se emplean dosis bajas de A.local, necesario asociar
opioides
(2b,D)



Mayor hipoTA y necesidad de Efedrina con ASa
(fácil tto y mismo pronóstico fetal) (2a,C)

Misma necesidad de fluidos

Mismos resultados maternofetales (2b,4,C)

Misma incidencia de hipoTA severa (1a,5,D)



Efedrina y fenilefrina
en bolos pequeños o en perfusión (5,D)

El bolo de
cristaloidos
no previene la hipoTA (5,D)

La expansión de vol (coloides) no es efectiva (1a,A)
, aunque se puede considerar un bolo de coloides (hidroxietilalmidón 2b,C)

La dopamina a dosis bajas no previene la hipoTA (1b,B)



En algunas
complicaciones
(5,D)
desprendimiento de placenta
coagulopatía
trombocitopenia <65.000
EAP grave
eclampsia
distrés fetal grave
Si hay
contraindicación de AR

Mayor
motalidad materna
(hasta 7 veces) (4,D)

Mayor
depresión neonatal
(5,D)

Puede haber
vía aérea difícil
por edema faringolaríngeo (5,D)

La respuesta hipertensiva a la IOT puede ser causa de
complicaciones
(hemorragia cerebral) y hay que prevenirla farmacológicamente (5,D)

El Sulfato de Mg
potencia los efectos de los BNM
despolarizantes y no despolarizantes (5,D)

Existe riesgo aumentado de
ACVA
(3a,5,C)

Tiopental 5-7 mg/kg o Propofol 2 mg/kg

+

dosis de IOT de un BNM

Labetalol 10 mg iv /5-10 min

Fentanilo 3-5 microg/kg

Alfentanil 7.5 microg/kg

Remifentanilo 0.5-1 microg/kg

Lidocaína 1.5 mg/kg

NTG 100-300 microg

MgSO4 30 mg/kg


La
monitorización invasiva
durante la AG
puede estar indicada
cuando hay pérdidas hemáticas cuantiosas
o surgen otras complicaciones,
aunque
puede no reflejar adecuadamente la hemodinámica
(5,D)
Consideraciones especiales en gestantes con PE grave y trombocitopenia o Sd hemolítico, enzimas hepáticas elevadas y recuento plaquetar bajo

No es necesario monitorizar niveles plasmáticos de SMg (5,D)

Se recomienda
monitorización clínica
con control cada 4 horas de (5,D)
Diuresis
horaria (evitar acumulación si hay oliguria)
Evaluación de
reflejos osteotendinosos
. Pérdida de ROT 9-12mg/dL. Vigilar el reflejo rotuliano.
Frecuencia respiratoria.

Parálisis respiratoria 12-18mg/dL Vigilar FR (>12 rpm)


En un área con control adecuado (5,D)
Monitorización y tto antiHTA hasta la normalización de cifras de TA (2b,C)
Alta con TA <160/100 mmHg mantenida durante 24 horas (5,D)
La TA puede alcanzar el
máximo nivel posparto en los días 3-5 (1a,A)

No hay evidencia sobre el tto analgésico más adecuado.

Los
AINES
se relacionan con efectos adversos renales y crisis hipertensiva (3a,5,C)

Mantener el Sulfato de Mg
durante
12 h posparto en caso de PE moderada para evitar la progresión de la enfermedad(1b,B)
24 horas en PE grave (5,D)

hasta la desaparición de los síntomas si existe
sintomatología neurológica
(5,D)

Si las convulsiones no ceden hacer
pruebas de imagen
(5,D)

Las pautas cortas de SMg no muestran ventajas frente al estándar, aunque son efectivos (1a,A)


Restricción hídrica
(reposición 80 ml/h suero salino ) pueden darse líquidos orales.

Hay que valorar los fluidos desde diferentes vías de entrada (5,D)




la diuresis normal debe
recuperarse en <36-48h

control de la
diuresis horaria (40 ml/h)

si en primeras 24 h <750 ml, adiminstrar
furosemida
20 mg y reponer con
coloides

si persiste baja, nuevamente furosemida 20 mg y hacer analítica (creatinina y electrolítos /6 h) (2a,5,B)




Es importante resaltar las
recomendaciones con evidencia potente
:

Puede
inducirse el parto
La
hidralacina, el labetalol y el urapidil
son útiles para el tto de la HTA (la 1º con más fectos secundarios)
La
analgesia regional
es de elección , también para la cesárea, con menor hipoTA en paciente con PE
Ni cristaloides ni coloides ni dopamina
aportan nada en la prevención o tto de la hipoTA
En caso de AG puede emplearse cualquier F, lo importante es
evitar la respuesta hipertensiva
Usar
MgSO4
sin demora porque previene la eclampsia , disminuye la mortalidad y complicaciones materna, no influye en el curso del parto ni en la tasa de cesáreas.


Analgesia durante el parto
Contraindicaciones para la analgesia regional
Cesárea
Evaluación preanestésica
COMPLETA
(5,D)

Cada 24 horas
o con más frecuencia si están alterados
Próxima al acto anestésico,
por evolución rápidamente cambiante

Está indicada la
Oxitocina

Dosis de 5UI o inferiores en
bolo lento
(5,D)

Efectos impredecibles
(aumento de la FC, disminución de las RVS, hipoTA, ...)

Diluir en
poco volumen
(5,D)
Fluidoterapia

Se recomienda una restricción importante de fluidos (5,D)

Mejora el pronóstico
de la gestante

Alta
morbimortalidad
materna perinatal por
EAP

Reconsiderar en caso de hemorragia

Control de la presión arterial

Iniciar tto con PE moderada (>150/100 mmHg) o grave (>160-170/110 mmHg) (5,C)

Objetivo

TAs<140-150 mmHg y TAd<90-100 mmHg
(5,D)

No existe ningún F antihipertensivo de elección
(1a,A)
Máximo 80 ml/h
o 1ml/kg/h
Uterotónicos para la contracción uterina tras el parto/CST

Indicaciones
para AGeneral
Epidural
VS
Subaracnoidea
Tto de la hipoTA tras anestesia neuroaxial
Riesgos de la AG en la PE
¿Cómo atenuar respuesta hiperTA a laringoscopia e IOT, y extubación? (2b,3b,5,B)
Antídoto
No está demostrado de manera absoluta que prevenga las convulsiones, pero
disminuye en más de la mitad el riesgo de eclampsia (NNT100) (1a,2a,3a,A) y probablemente disminuye la mortalidad materna (1a,B) y las complicaciones (DP ) (1a,A)

El efecto adverso más frecuente es el enrojecimiento súbito (flush) (A)

El MgSO4
no influye en la duración del parto ni en la tasa de CST (1a,5,A)

Los efectos adversos graves (depresión neurológica, respiratoria, arritmias) son infrecuentes si se sigue la pauta recomendada (5,D)
¿Cuándo administrar SMg?
Desde horas antes de la cesárea-parto
Hasta 12-24h para PE leve (5,D) a 24 h para PE grave (5,D)

Si es posible, administrar con
bomba de infusión
(5,D)
Pauta (1a,5,A)

Dosis de carga 4 g iv en 15-20 min

Infusión de 1g/h
Sulfato de Magnesio
(Sulmetín) MgSO4

Niveles plasmáticos

4-8 mEq/L

Gluconato cálcico 10% 10 ml (1 g) iv lento 5-10 min

Fluidoterapia
Diuresis
Complicaciones graves
EAP
Requiere el mismo tto que en la población no obstétrica
Oliguria
No debe ser tratada con sobrecarga de volumen (puede desencadenar EAP, que aumenta la mortalidad)

No se recomienda el uso de furosemida/dopamina a dosis bajas en casos de función renal conservada (1b, B)
HTA refractaria
Debe tratarse con Hidralazina, Nifedipino, Furosemida, Metildopa (1b,B)

IRenal aguda
Es más frecuente en pacientes con
disfunción renal previa

Debe tratarse con
técnicas de sustitución renal
(son indicaciones de hemodiálisis: acidosis persistente, hiperpotasemia, sobrecarga de volumen y uremia) (5,D)

Aunque la evidencia es moderada o baja para la mayoría de los ítem evaluados, son imprescindibles unas recomendaciones de actuación.
No hay que olvidar que la
falta de evidencia no supone que haya evidencia de lo contrario
.
Iniciar tto con MgSO4
(1a,2a,5,B)
Diazepam y fenitoina no son de primera elección (1a,5,A)
Puede añadirse diacepam 5-10 mg iv (5,D) y en perfusión 40-50 mg/50 ml
Tras estabilización de las convulsiones llevar a cabo el
parto/CST
(5,D)
Inducción del parto
Generalidades
AG
AR
No se recomienda
transfusión de plaquetas
profiláctica (5,D)

Se debe considerar transfusión de plaquetas con
<50.000,si estas descienden rápidamente o si hay coagulopatía.
Siempre durante o tras una CST o parto vaginal con recuento plaquetas <20.000 o hemorragia significativa.

Los
corticoides
(dexametasona a dosis altas) no han aportado beneficios en pacientes don HELLP preparto ni postarto, aunque sí que
aumenta la cifra de plaquetas (1a,B)
2-4 g MgSO4 iv en 5 min
si recurren las convulsiones repetir dosis
Vasodilatador cerebral
Inhibe de la agregación plaquetaria
Protege las células endoteliales contra el daño de los radicales libres
Previene la entrada de Ca en las células isquémicas
Disminuye la liberación de acetilcolina Estabiliza las membranas excitables
Sulmetín simple®, Ampollas de 1,5 gr en 10 cc
(3 amp en 100 de fisiológico a 22 ml/h)
Contraindicaciones
Miastenia gravis puede precipitar una crisis miasténica severa
Uso concomitante con bloqueadores de canales de calcio ya que puede resultar en hipotensión
HIDRALACINA


Hidrapres®, ampollas 25 mg

BOLOS IV
5-10 mg iv/15-30 min, seguido de bolos de 5 ó 10 mg cada 20 minutos según necesidad, hasta 30 mg máximo





INFUSIÓN

3-10mg/h 2 amp en 100 de fisiológico a 6-20ml/h)

Con bolo de 500 ml de cristaloides
Antihipertensivos según TA

FÁRMACO DOSIS ATAQUE MANTENIMIENTO

SULFATO DE MAGNESIO

(Sulmetin simple®;amp 1.5gr)
4-6 gr IV (15-20 min) 2 gr/h
(3 amp en 100cc a 44ml/h)

DIACEPAM
(Valium®; amp de 10 mg)
5-10 mgr IV 10 mg/h

FENITOINA
(Fenitoina® amp 50mg/ml)
15mg/kg 200 mg oral

BARBITÚRICOS
(Pentothal ®; vial 1 gr)
250 mg IV en 3 min


LABETALOL

Comprimidos Trandate®: 100 mg, 200 mg

100 mg vo cada 45 min, máximo 1200 mg/24 horas

Ampollas 5 mg/mL Trandate®: 100mg/20mL




Bolos I.V:
20 mg en 2 minutos, se pueden administrar de 40-80 mg a intervalos de 10 minutos, hasta 300 mg dosis total

Infusión I.V.
30-120 mg/h (5 amp + 400 ml S Glucosado 5% a 20 ml/h)



URAPIDIL
Bolos de 15-25 mg . Infusión de 0.5-2 mg/kg/h

NITROPRUSIATO DE SODIO
Infusión 0.5-3 microg/min
en emergencia hipertensiva severa, inicio de acción rápido y puede ocurrir hipertensión de rebote. Además por el riesgo de intoxicación por cianuro su uso se reserva al post-parto

NITROGLICERINA

5 microg/min,en incrementos hasta 100 microg/min

DOPAMINA
<5 microg/min
NIFEDIPINO


5-20 mg VO cada 15-30 minutos, repetir si precisa 10mg cada 30 min (máximo 50 mg).

Recordar que no se debe usar con el sulfato de magnesio,el uso concurrente con Nifedipino puede producir una respuesta de hipotensión exagerada
Paciente con PE
VS
paciente sana

Menor incidencia de hipoTA (1b,2b,5,c)

Menor respuesta a la carga de volumen (5,D)
Profilaxis de las convulsiones

Los resultados en el bienestar fetal-neonatal tras AR
son mejores frente a la AG (5,B)

Tratamiento periparto
Analgesia
Cuidados
Control rápido de la presión arterial
Sulfato de Magnesio
Fármacos recomendados
para la inducción (5,D)
La anestesia regional es de elección en la CST
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