Loading presentation...

Present Remotely

Send the link below via email or IM

Copy

Present to your audience

Start remote presentation

  • Invited audience members will follow you as you navigate and present
  • People invited to a presentation do not need a Prezi account
  • This link expires 10 minutes after you close the presentation
  • A maximum of 30 users can follow your presentation
  • Learn more about this feature in our knowledge base article

Do you really want to delete this prezi?

Neither you, nor the coeditors you shared it with will be able to recover it again.

DeleteCancel

Make your likes visible on Facebook?

Connect your Facebook account to Prezi and let your likes appear on your timeline.
You can change this under Settings & Account at any time.

No, thanks

Laporan kasus

No description
by

Ratna Febrialti

on 3 May 2014

Comments (0)

Please log in to add your comment.

Report abuse

Transcript of Laporan kasus

BAB I
Pendahuluan

Bagaimana koreksi Hb 7g/dl pada pasien dengan perdarahan aktif?
BAB IV
PEMBAHASAN
Apakah penatalaksanaan pasien pada kasus ini sudah tepat ?
BAB II
ILUSTRASI KASUS
ANAMNESIS
Seorang pasien datang ke VK IGD RSUD AA Pekanbaru pada tanggal 19 April 2014, Pukul 17.10 WIB, rujukan dari RSUD Indragiri Rengat dengan suspect karsinoma serviks + anemia.


Keluhan Utama :
Keluar darah segar dan bergumpal yang banyak dari kemaluan.

Laporan kasus
PENATALAKSANAAN KEGAWATDARURATAN
PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL

Disusun Oleh
Idral Hamidi
Julia Dahliati
Nira Hastati
Putri Marita
Ratna Febrialti
Rissa Oktavia Almita
Wira Oktovia
 
Pembimbing
dr. Eddy R Pangaribuan, Sp.OG(K)
Perdarahan Uterus Abnormal

Istilah yang digunakan untuk menggambarkan semua kelainan haid baik dalam hal jumlah maupun lamanya manifestasi klinisnya dapat berupa perdarahan dalam jumlah yang banyak atau sedikit dan haid yang memanjang atau tidak teratur.


Perdarahan Uterus Abnormal
Organik

Non Organik

Gangguan perdarahan ini merupakan kasus yang mencemaskan atau bahkan muncul sebagai keadaan gawat darurat yang membutuhkan penanganan yang cepat dan tepat.

Nama : Ny. Ernawati
Umur : 44 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Sungai Bauang
No. MR : 850740

Sejak 1 minggu SMRS pasien mengeluhkan keluar darah segar dan bergumpal yang banyak dari kemaluan disertai nyeri perut bagian bawah dan badan terasa lemah. Kemudian pasien berobat ke RSUD Indragiri Rengat, kemudian dilakukan pemeriksaan Hb dikatakan Hb 9. Kemudian pasien dirawat selama 3 hari dan dilakukan transfusi 1 kantung.

RPS
Setelah dirawat selama 3 hari, pasien kemudian dirujuk ke RSUD AA. Riwayat perdarahan setelah coitus disangkal. Riwayat timbul benjolan diperut disangkal. Riwayat trauma disangkal. Pasien mengeluhkan perdarahan membasahi 1 selimut atau kain sarung dan ganti popok 3 x sehari. Riwayat keputihan berbau disangkal. Nyeri perut bagian bawah (+) dan pusing (+).
Riwayat Haid :
Menarche usia 13 tahun, teratur, siklus 30 hari, lama haid 7 hari, ganti pembalut 3 x per hari, nyeri (-). Perdarahan diluar siklus haid (-).

Riwayat Penyakit Dahulu :
Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), asma (-), penyakit jantung (-), penyakit keganasan (-).

Riwayat Penyakit Keluarga :
Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), asma (-), penyakit jantung (-), penyakit keganasan (-).

Riwayat Pernikahan :
Menikah 1 x, pada umur 16 tahun, sudah menikah selama 28 tahun.

Riwayat Hamil/ Keguguran/ Persalinan : P4/A0/H4
Anak I : Perempuan, 1985, 3500 gram, bidan, normal, sehat.
Anak II : Laki-laki, 1988, 3500 gram, bidan, normal, sehat.
Anak III : Laki-laki, 1990, 3500 gram, bidan, normal, sehat.
Anak IV : Laki-laki, 2001, 3500 gram, bidan, normal, sehat.

Riwayat Kontrasepsi :
KB suntik 1 bulan (telah dijalani selama 2 bulan).
Sejak anak terakhir lahir pasien tidak menggunakan KB karena tinggal berbeda kota dengan suami dan berjumpa sekali 6 bulan, 2 bulan yang lalu pasien pindah dan tinggal bersama suami lalu memutuskan menggunakan KB suntik 1 bulan.
Riwayat Operasi Sebelumnya : (-)


PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak Sakit Ringan
Kesadaran : Komposmentis

Vital Sign:
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Frek. Nadi : 100 x/menit
Frek. Nafas : 20 x / menit
Suhu : 37,50C

Gizi:
TB : 155 cm
BB : 53 kg
IMT : 22,08 (IMT normal)

STATUS GENERALIS
Kepala : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Leher : Tidak ada pembesaran KGB.
Dada :
Paru
Inspeksi : gerakan dinding dada simetris
Palpasi : fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor (+/+)
Auskultasi : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Jantung
Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat.
Palpasi : ictus kordis teraba di SIK V 2 jari medial LMCS
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : bunyi jantung S1 dan S2 normal
Ekstremitas : edema tidak ditemukan, akral hangat, CRT < 2 detik.

STATUS GINEKOLOGI
Abdomen :
Inspeksi : Perut tampak datar, massa (-), striae (-).
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Perkusi : Timpani
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), benjolan (-), defans muscular (-).
Genitalia eksterna :
Inspeksi : Vulva uretra tenang, tampak gumpalan darah kehitaman di vulva.

Genitalia Interna :

Inspekulo : Evakuasi gumpalan darah dari vagina ± 300 cc, portio tampak erosi di arah jam 12. OUE terbuka ± 1 cm. Fluksus (+) darah aktif dari OUE, fluor (-), massa (-).

VT / Bimanual Palpasi : Uterus antefleksi, sebesar telur ayam, OUE terbuka ± 1 cm, nyeri goyang portio (-), parametrium teraba lemas, massa adnexa (-/-), kavum douglasi tidak menonjol.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap : (19-4-2014)
Hb : 7 g/dL MCV : 89,5 fL
Ht : 21,4 vol% MCH : 29,3 Pg
Leukosit :10.600 /µL MCHC : 32,7 g/dL
Trombosit : 294.000/Ul
Pemeriksaan Urin (19-4-2014): Plano test negatif
RESUME PEMERIKSAAN :
Ny. Ernawati, 44 tahun, rujukan dari RSUD Indragiri Rengat dengan suspect karsinoma serviks + anemia, datang dengan keluhan keluar darah segar dan bergumpal yang banyak. Dari anamnesis, Sejak 1 minggu SMRS pasien mengeluhkan keluar darah segar dan bergumpal yang banyak dari kemaluan disertai nyeri perut bagian bawah dan badan terasa lemah. Kemudian pasien berobat ke RSUD Indragiri Rengat, kemudian dilakukan pemeriksaan Hb dikatakan Hb 9. Kemudian pasien dirawat selama 3 hari dan dilakukan transfusi 1 kantung. Setelah dirawat selama 3 hari, pasien kemudian dirujuk ke RSUD AA. Pasien mengeluhkan perdarahan membasahi 1 selimut atau kain sarung dang anti popok 3 x sehari. Nyeri perut bagian bawah (+) dan pusing (+).


Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD= 130/80 mmHg. Conjungtiva anemis (+/+).Genitalia eksterna vulva uretra tenang, tampak gumpalan darah kehitaman di vulva. Genitalia Interna, inspekulo evakuasi gumpalan darah dari vagina ± 300 cc, portio tampak erosi di arah jam 12. OUE terbuka ± 1 cm. Fluksus (+) darah aktif dari OUE, fluor (-), massa (-). VT / Bimanual palpasi didapatkan uterus antefleksi, sebesar telur ayam, OUE terbuka ± 1 cm, nyeri goyang portio (-), parametrium teraba lemas, massa adnexa (-/-), kavum douglasi tidak menonjol.

Pada pemeriksaan darah lengkap, Hb 7 g/dL, MCV 89,5 fL, Ht 21,4 vol%, MCH 29,3 Pg dan plano test negatif.

DIAGNOSIS
P4A0H4 dengan perdarahan uterus abnormal ec
dd : 1. Hyperplasia endometrium
2. Karsinoma endometrium
3. Karsinoma serviks
+ anemia normositik normokrom.


TERAPI
Menjaga hemodinamik tetap stabil.
Observasi KU, TTV, perdarahan dan diuresis.
IVFD RL 500 ml 20 tpm.
Rencana transfusi PRC 3 labu dan periksa darah lengkap post transfusi.
Atasi perdarahan dengan asam traneksamat injeksi/8 jam.
Cegah infeksi dengan ceftriaxon 1 gram/12 jam.
Rencana USG konfirmasi 21 April 2014
Pasien dirawat di Camar 3  perbaikan KU transfusi PRC 3 labu hingga Hb ≥ 10 g/dl.

Follow Up
20 april 2014 pukul 12.30 wib
S: Perdarahan banyak seperti mengalir dari kemaluan.
O: KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis
Vital Sign:
Tekanan Darah : 120/ 70 mmHg
Frek. Nadi : 104 x / menit
Frek. Nafas : 20 x / menit
Suhu : afebris
Perdarahan : ± 30 cc

A: P4A0H4 dengan perdarahan uterus abnormal ec dd : 1. Hyperplasia endometrium , 2. Karsinoma endometrium, 3. Karsinoma serviks + anemia normositik normokrom.

P: - Menjaga hemodinamik tetap stabil.
Observasi KU, TV, perdarahan dan dieresis.
Atasi perdarahan dengan asam traneksamat injeksi/8 jam.
Cegah infeksi dengan ceftriaxon 1 gram/ 12 jam.
Rencana USG 21 April 2014.

20 April 2014 jam 16.00 wib
Transfusi PRC labu II (transfusi PRC labu I telah dilakukan sebelumnya)


21 April 2014 jam 07.00 wib
S : keluar darah dari kemaluan (+), pusing (+), lemah (+), demam (-)
O: KU tampak sakit sedang
Kesadaran komposmentis
Vital Sign:
Tekanan Darah : 100/ 60 mmHg
Frek. Nadi : 80 x / menit
Frek. Nafas : 20 x / menit
Suhu : 36,80C
Status generalis: pasien tampak pucat, konjungtiva anemis (+/+)
Status ginekologi: perdarahan aktif (-), darah dalam tampon ±20cc, dieresis 200cc/2jam, inspekulo tidak dilakukan.

A: P4A0H4 dengan perdarahan uterus abnormal ec dd : 1. Hyperplasia endometrium
Karsinoma endometrium
Karsinoma serviks
+ anemia normositik normokrom.
P: - Menjaga hemodinamik tetap stabil.
Observasi KU, TV, perdarahan dan dieresis.
Atasi perdarahan dengan asam traneksamat injeksi/8 jam.
Cegah infeksi dengan ceftriaxon 1 gram/ 12 jam.
Tranfusi PRC labu III



Pemeriksaan laboratorium (21April 2014)
Kimia darah (pukul 10.30 WIB)
Gluc : 86 mg/dL PT : 15,3
Ure : 24 mg/dl APTT : 25,1
Cre : 0,01 mg/dL
AST : 17 IU/L
ALT : 20 U/L
Alb : 2,79 g/dL
BUN : 11,2 mg/dL


21 April 2014 jam 11.00 wib
Hasil USG: Uterus AF homogeny ukuran 8,7 cm, endometrial line ukuran normal. Tampak massa hypoechoic di cervix dan vagina. Ukuran uterus normal + massa/ bekuan darah di vagina.

21 April 2014 jam 12.00 wib
S : keluar darah dari kemaluan (+)
O: KU tampak sakit sedang
Kesadaran komposmentis
Vital Sign:
Tekanan Darah : 100/ 60 mmHg
Frek. Nadi : 80 x / menit
Frek. Nafas : 20 x / menit
Suhu : 36,80C
Status generalis: pasien tampak pucat, konjungtiva anemis (+/+)
Status ginekologi: evakuasi darah dan bekuan darah dari vagina ±500cc.
A: P4A0H4 dengan perdarahan uterus abnormal ec dd :
1. Hyperplasia endometrium
2. Karsinoma endometrium
3. Karsinoma serviks
+ anemia normositik normokrom.
P: - Menjaga hemodinamik tetap stabil.
Observasi KU, TV, perdarahan dan dieresis.
Atasi perdarahan dengan asam traneksamat injeksi/8 jam.
Cegah infeksi dengan ceftriaxon 1 gram/ 12 jam.

21 April 2014 jam 12.30 wib
S: Perdarahan dari kemaluan banyak.
O: KU tampak sakit sedang
Kesadaran komposmentis
Vital Sign:
Tekanan Darah : 110/ 70 mmHg
Frek. Nadi : 86 x / menit
Frek. Nafas : 20 x / menit
Suhu : 36,80C
Status generalis: konjungtiva anemis (+/+)
Status obstetrikus: PUA banyak dengan usia > 40 tahun
Inspekulo: darah kental di vagina ± 100 cc, portio DBN, darah dari OUE (+).
VT : uterus kesan mobile, antefleksi
AUB >> dengan usia > 40 tahun  cito kuret PA

21 April 2014 jam 13.30 wib
Laporan operasi
Di sondase uterus 7 cm, antefleksi
kesan OUE terbuka  dilakukan kuret (jaringan sekitar kanalis rapuh) curiga adeno karsinoma servik dengan pertumbuhan endofitik  di PA kan
Tampon 2 kassa di kanalis servikalis  aff besok

Pemeriksaan laboratorium (21April 2014)
Darah perifer lengkap (pukul 17.32 WIB)
Hb : 7,1 g/dL MCV : 86,7 fL
Ht : 21,1 vol% MCH : 29,1 Pg
Leukosit :7.700 /µL MCHC : 33,5 g/dL
Trombosit : 215.000/uL

Urinalisis
Makroskopis Mikroskopis
Warna : kuning pekat Eritrosit : 5-8/LPB
Kejernihan : keruh Leukosit : 2-3/LPB
Kimia urin Sel epitel 3-5/LPB
Protein : (-) Kristal : 0
Glukosa : (-) Silinder : 0
Bilirubin : (-) Bakteri : (+)
Urobilinogen : 0,2 uMol/L Jamur : 0
pH : 6
BJ :1,025
Darah : (+3)
Keton : (-)
Nitrit : (+)

Imunoserologi
CEA : 0,69 ng/ml
Ca 125 : <4,00 U/ml


22 April 2014 pukul 07.00 WIB
S : Keluhan tidak ada
O : KU baik, kesadaran komposmentis
TTV :
TD : 120/80
HR : 88x/menit
RR : 20 x/menit
T : Afebris
Status generalis : dalam batas normal
Status ginekologis : perdarahan aktif (-)
Inspekulo tidak dilakukan.
VT tidak dilakukan.
Diuresis 100cc /jam
Perdarahan ± 5 cc.
A : P4A0H4 post kuretase biopsi a/i PUA + profuse bleeding, hari I
P : - Menjaga hemodinamik tetap stabil.
Observasi KU, TV, perdarahan dan dieresis.
Atasi perdarahan dengan asam traneksamat injeksi/8 jam.
Cegah infeksi dengan ceftriaxon 1 gram/ 12 jam.

22 April 2014 pukul 11.00 WIB
Aff tampon 2 kassa dari kanalis cervicalis.

23 April 2014 pukul 07.00 WIB
S : keluhan (-)
O: KU : tampak sakit ringan
Kesadaran : komposmentis
TTV :
TD : 120/80 mmHg
HR : 80x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,6 °C
Status generalis : DBN
Status ginekologi : perdarahan aktif (-)
VT tidak dilakukan
Inspekulo tidak dilakukan
A : P4A0H4 post kuretase biopsi a/i PUA + profuse bleeding, hari II
P : - Menjaga hemodinamik tetap stabil., Observasi KU, TV, perdarahan dan diuresis., Atasi perdarahan dengan asam traneksamat injeksi/8 jam., Cegah infeksi dengan ceftriaxon 1 gram/ 12 jam.

23 April 2014 pukul 09.30 WIB
S : keluhan (-)
O : KU : tampak sakit ringan
Kesadaran : komposmentis
TTV :
TD : 120/80 mmHg
HR : 80x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,6 °C
Status generalis : DBN
Status ginekologi : perdarahan aktif (-)
VT tidak dilakukan
Inspekulo tidak dilakukan
A : P4A0H4 post kuretase biopsi a/i PUA + profuse bleeding, hari II.
P : -
aff IVFD dan DC
Pasien boleh pulang
Hasil PA keluar tanggal 30 April 2014

30 April 2014 pukul 11.00 WIB
Hasil pemeriksaan PA :
Gambaran histology lebih sesuai kearah :
Cervix : dysplasia berat sel-sel epithel glandular endocervix
Endometrium : hyperplasia endometrium simplex non atypik.



BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

Pendarahan Uterus Abnormal (PUA)
Definisi
Pendarahan Uterus Abnormal (PUA) adalah istilah yang digunakan untukmenggambarkan semua kelainan haid baik dalam hal jumlah maupun lamanya. Manifestasi klinisnya dapat berupa pendarahan dalam jumlah yang banyak atau sedikit, dan haid yang memanjang atau tidak beraturan

Klasifikasi PUA berdasarkan jenis pendarahan
Klasifikasi PUA berdasarkan penyebab pendarahan
Penggolongan standar dari perdarahan abnormal dibedakan menjadi 7 pola:

Menoragia (hipermenorea)
Hipomenorea (kriptomenorea)
Metroragia (perdarahan intermenstrual)
Polimenorea
Menometroragia
Oligomenorea
Perdarahan kontak (perdarahan post-koitus)

Etiologi
Sebab-sebab organik
a) Serviks uteri, seperti polypusservisisuteri, erosionporsionisuteri, ulkus pada porsiouteri, karsinoma servisisuteri;
b) Korpus uteri, seperti polip endometrium, abortus iminens, abortus sedang berlangsung, abortus inkompletus, molahidatidosa, koriokarsinoma, subinvolusiouteri, karsinoma korporisuteri, sarkoma uteri, miomauteri;
c) Tuba Falopii, seperti kehamilan ektoplik terganggu, radang tuba, tumor tuba;
d) Ovarium, seperti radang ovarium, tumor ovarium.



Sebab-sebab fungsional

Perdarahan disfungsional dapat terjadi pada setiap umur antara menarche dan menopause. Tetapi , kelainan ini lebih sering dijumpai sewaktu masa permulaan dan masa akhir fungsi ovarium. Dua pertiga dari wanita-wanita yang dirawat di rumah sakit untuk perdarahan disfungsional berumur diatas 40 tahun, dan 3% dibawah 20 tahun.



Hiperplasia Endometrium
Hiperplasia endometrium merupakan suatu keadaan patologis pada endometrium berupa peningkatan proliferasi kelenjar endometrium yang mengakibatkan adanya perubahan rasio kelenjar dan stroma, bentuk dan ukuran kelenjar, susunan kelenjar bertambah menjadi 2-3 lapis serta mempunyai potensial menjadi suatu bentuk sel yang atipik bila tidak ada suatu keseimbangan inhibitor dan inisiator dari proliferasi sel kelenjar tersebut

Etiologi dan Faktor Resiko
Hiperplasia endometrium merupakan suatu kelainan yang tergantung padaestrogen (estrogen-dependent disease) dan mempunyai faktor risiko yang sama dengan karsinoma endometrium tipe 1, dimana stimulasi estrogen endogen dan eksogen akan memacu proliferasi endometrium secara berlebihan.
Stimulasi estrogen endogen dapat berupa faktor menstruasi, obesitas,anovulasi, hiperplasia stroma ovarium, dan tumor yang mampu menyekresi estrogen

Gejala Klinis dan Diagnosis

Gejala umum pada kelainan ini adalah adanya perdarahan pervaginam yang tidak normal berupa perdarahan yang jumlahnya lebih banyak dari normal(lebih dari 80 ml/periode atau ganti pembalut lebih dari 4/hari) atau lebih lama dari normal (lebih dari 7 hari) dan perdarahan diluar fase menstruasi dalam siklus haid. Gejala ini biasanya berupa perdarahan disfungsi pre-menopause dan post-menopause.

Klasifikasi Hiperplasia Endometrium (WHO) :

1. Hiperplasia non atipik :
- Simpleks
- Kompleks

2. Hiperplasia atipik : - Simpleks
- Kompleks

Ca Endometrium
Definisi
Kanker endometrium merupakan tumor ganas primer yang berasal dariendometrium atau miomettrium.

Etiologi dan Faktor Resiko
Penyebab pasti kanker endometrium tidak diketahui. Kebanyakan kasus kanker endometrium dihubungkan dengan endometrium terpapar stimulasi estrogen secara kronis.


Faktor resiko
Faktor resiko reproduksi dan menstruasi.
Usia menarche dini (<12 tahun)
Hormone endogen.
Terapi sulih hormone estrogen
Kontrasepsi oral. 
Terapi amoksifen.
Obesitas.
Faktor diet.
Merokok. 
Ras.

Perdarahan uterus yang abnormal
Siklus menstruasi yang abnormal
Perdarahan diantara 2 siklus menstruasi (pada wanita yang masih mengalami menstruasi)
Perdarahan vagina atau spotting pada wanita pasca menopause
Perdarahan yang sangat lama, berat dan sering (pada wanita yang berusia diatas 40 tahun)
Nyeri perut bagian bawah atau kram panggul
Keluar cairan putih yang encer atau jernih (pada wanita pasca menopause)
Nyeri atau kesulitan dalam berkemih
Nyeri ketika melakukan hubungan seksual.
Gejalanya bisa berupa :



Stadium kanker endometrium ditetapkan berdasarkan surgical staging, menurut The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) 2010

Ca Serviks
Definisi
Kanker serviks adalah tumor ganas primer yang berasal dari metaplasia epitel di daerah skuamo kolumner junction yaitu daerah peralihan mukosa vagina dan mukosa kanalis servikalis.

Faktor Resiko
Usia > 35 tahun
Menikah pada usia kurang 20 tahun
Wanita dengan aktivitas seksual yang tinggi, dan sering berganti-ganti pasangan
Wanita yang merokok
Riwayat penyakit kelamin seperti kutil genitalia
Paritas (jumlah kelahiran)

Klasifikasi Staging Dari Kanker Serviks Oleh FIGO

Stadium I: Karsinoma yang hanya menyerang serviks (tanpa bisa mengenali ekstensi ke corpus)

Stadium II: Karsinoma yang menginvasi dekat uterus, tapi tidak menginvasi dinding pelvis atau sepertiga bawah vagina

Stadium III: Tumor meluas ke dinding pelvis dan/atau melibatkan sepertiga bawah vagina dan/atau menyebabkan hidronefrosis atau merusak ginjal

Stadium IV: Karsinoma yang meluas ke pelvis sejati atau telah melibatkan mukosa kandung kemih atau rektum.


Gambaran Klinik

Gejala keputihan sering dijumpai pada kanker serviks.
Perdarahan yang dialami segera setelah senggama
Perdarahan spotan saat defekasi
Anemia disebabkan perdarahan pervagina yang berulang,
Rasa nyeri akibat infiltrasi sel tumor ke serabut saraf.


Apakah diagnosis pada pasien ini sudah tepat?

Kecurigaan adanya malignancy dan hiperplasia :
Pasien berusia 44 tahun
Curiga karsinoma cervix:
Anemia
BAB V
KESIMPULAN & SARAN
Kesimpulan
Saran
Terimakasih
Full transcript