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CASO CLINICO R2

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by

alejandra ocampo

on 25 August 2013

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Transcript of CASO CLINICO R2

UCIN
PONENTE
ASESORES
CASO CLINICO

CECILIA ALEJANDRA OCAMPO ANGEL
RESIDENTE DE 2° AÑO DE PEDIATRIA MEDICA

DRA ESTELA RUELAS MA UCIN
PEDIATRIA

DRA CLAUDIA AGUILERA MA
ENDOCRINO PEDIATRIA

DR GABRIEL VEGA MA
REUMATOLOGIA PEDIATRICA

DRA SELENE BARRIOS
CARDIOLOGIA PEDIATRICA

DR DANIEL CORTES MA
NEONATOLOGIA

DATOS PIVOTE:
FICHA CLINICA
RN : G.CH.
SEXO : MASCULINO
FN:23.06.13 HN 06:28HRS








ANTECEDENTES
MADRE : 15 AÑOS , G1, EMBARAZO 39 SDG X FUM, ESTUDIANTE, NIEGA ENFERMEDADES Y TOXICOMANIAS.
PADRE: 17 AÑOS, EMPLEADO,NIEGA ENFERMEDADES,TABAQUISMO 2 X DIA.
EL PRINCIPIO....
PERIODO EXPULSIVO
PARTO VAGINAL
LIQUIDO AMNIOTICO TEÑIDO DE MECONIO
RESPIRACION ESPONTANEA
APGAR 7-9
PESO 2.8KG
TALLA 45CM
PC 35.5
CAPURRO 38.2SDG
PRINCIPIO Y EVOLUCION:
SILVERMAN 1:
-TIRAJE......

20 MIN DESPUES:.......
-TIRAJE,ALETEO Y DISOCIACION........

INGRESO!!!!!
DIAGNOSTICOS AL INGRESO:
RN MASCULINO DE 38.2SDG POR CAPURRO CON PAEG

DIFICULTAD RESPIRATORIA SECUNDARIA A PBE TTRN VS SAP
evolucion:
MANEJO INICIAL
AYUNO
ROL DE SOLUCIONES 70ML.K.DIA
OXIGENO EN ESCAFANDRA
POCISION VENTRAL
FASE 1.................5 HORAS
FASE 2.................4 HORAS
FASE 3
GASOMETRIAS:

PH 7.24 PCO2 65 PO2 44 L 1.8 HCO3 27.9 SO2 70 BE-0.5
PH 7.34 PCO2 41PO2 79 L 4.3 HCO3 22 SO2 95 BE-3.5




Día 1:

fc 110-120 TAM 50-64 FR 48-66 T 36-37°C
- anurico en sus primeras 20 horas de vida con DMH de 0.97ml.k.dia
- acceso vascular por onfalo , hemorragia importante por lo que administran
segunda dosis de vitamina
k
colocan cateter percutaneo
Dia 2:
PESO 2.780KG DMH 0.61-2.2 FC 120-140 FR 50 T 36-37°C TAM 48-72
GAS: 7.40/34/51/3.3/21/86/-2.8
-SE RECABAN EXAMENES ENCONTRANDO HB 13 HTO 40 PLAQUETAS
86
MIL, SE DECIDE CURBIR CON ESQUEMA ANTIBIOTICO ANTE MANIPULACION Y TROMBOCITOPENIA, DURANTE EL TRANSCURSO DEL DIA PRESENTA HIPOGLICEMIA 30MG/DL, SE INCREMENTA APORTE 7MG.K.MIN,ANTE ADECUADA EVOLUCION VENTILATORIA PASA A FASE I.
DIA 3:
PESO 2.690KG FC 93-140 FR 46-60 TAM38-53 DMH 1.6-4
GAS: 7.38/40/35/2.4/23.7/66/-1.3
INICIAN BRADICARDIAS OCASIONALES SIN REPERCUSION HEMODINAMICA, SE TRASLADA A TERAPIA INTERMEDIA, SE SOLICITAN ENZIMAS MUSCULARES POR ANTECEDENTE SOSPECHA DE ASFIXIA PERINATAL:

CK: 523 CKMB: 28 TROPONINA:0.01UG/D

INICIO DE LA VIA ORAL

DIA 4:
PESO 2.620KG FC 98-144 FR 45-60 T 36-36.7 TAM49-66 DMH: 4.3
GAS:7.35/42/51/2.4/23.2/84/-2.4
CONTINUA CON BRADICARDIAS SIN DESCOMPENSACION HEMODINAMICA, SE SOLICITAN HORMONAS TIROIDEAS Y ECOCARDIOGRAMA, PERMITE AUMENTAR DE MANERA PAULATINA VIA ORAL CON COMPLETA TOLERANCIA
DIA 5:
PESO:2.600KG FC:130-150 FR 45-50 T 36°C TAM 58-70
SE RECABAN HORMONAS TIROIDEAS:
TSH 18.8(13.3) T4 18.5(8.5-13-5) T4L 25 T3 1.6 T3L 4.2, SE INTERCONSULTA CON ENDOCRINOLOGIA QUIEN SUGIERE TOMA DE AC ANTITIROIDEOS MATERNOS Y NUEVA DETERMINACION AL PACIENTE,REALIZAN ECOCARDIOGRAMA
DIA 6:
PESO 2.6KG FC100-140 FR 50-55 T 37°C TAM 50-66 DMH 3.3
A LA EXPLORACION FENOTIPICAMENTE CON CARA TRIANGULAR, PUENTE NASAL DEPRIMIDO, POMULOS AMPLIOS,MICROGNATIA,TELETELIA SE INTECONSULTA A GENETICA QUIEN REFIERE PBE SINDROME DE POMPE, A LA AUSCULTACION CON ARRITMIAS CORROBORADAS POR MONITOR EN TRAZO DII,PRESENTA BLOQUEO AV DE 1° GRADO, SE RECABA ECOCARDIOGRAMA DONDE SE ENCUENTRAN ...
PRESENTA EPISODIOS DE ARRITMIAS DONDE PRESENTA BRADICARDIA DE HASTA 90 SEGUIDO DE BLOQUEO DE PRIMER GRADO Y TAQUICARDIA DE HASTA 190 LPM EN UN LAPSO DE 10 SEGUNDOS AUNADO A DILATACION DE CORONARIAS POR LO QUE CARDIOLOGA SUGIERE INICIO DE
AAS 5MG.K.DIA
ASI COMO BUSQUEDA DE ALTERACIONES INMUNOLOGICAS FAMILIARES DE LAS CUALES SE ENCUENTRA LUPUS EN ABUELA MATERNA UNICAMENTE.
DIA 8:
PESO 2.7KG FC 86-196 FR 25 T 36.6 TAM 50-66 DMH: 4.53
PESO 2.6KG. FC 90-180 FR 30 T 36.6°C TAM 56-68 DMH 3.6
DIA 7:
CONTINUA CON ARRITMIAS POR LO QUE SE DECIDE INICIO DE
INMUNOGLOBULINA
POR PARTE DE CARDIOLOGIA EN DOSIS DE 500MG.K.DIA EN 3 DOSIS EN ESPERA DE MEJORIA, SE ENCUENTRA TAMBIEN CON EXTRASISTOLES SUPRAVENTRICULARES POR LO QUE SE MANTIENE BAJO VIGILANCIA SE SUGIERE EL USO DE LIDOCAINA O AMIODARONA EN CASO DE PERSISTIR 3 EN 10 MINUTOS ; PRESENTA MEJORIA PAULATINA.
DIA 10:
PESO 2.7KG FC 135-140 FR 30-46 T 36.5°
TAM 60.66 DMH:3.3
CLINICAMENTE ESTABLE, SIGNOS VITALES ESTABLES CONTINUA CON EXTRASISTOLES SIN REPERCUSION HEMODINAMICA, SE RECABA REACTANTE DE FASE AGUDA EL CUAL SE REPORTA NEGATIVO, CONTINUA SIN DATOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA , NUEVA BIOMETRIA CON PLAQUETAS EN 126 MIL, AUN PENDIENTE RECABAR HEMOCULTIVO.
SE SUGIERE CONTROL EN 1 SEMANA
DIA 13:
PESO 2.780KG FC 136-150 FR 35 T 37°C TAM 60-65
CLINICAMENTE ESTABLE EN ESPERA DENUEVO CONTROL ECOCARDIOGRAFICO, POR NECESIDADES DEL SERVICIO SE DA DE ALTA CON CITA EL DIA DE MAÑANA A ECOCARDIOGRAMA POR FUERA.
DIA 14:
SE REALIZA NUEVO ECOCARDIOGRAMA QUE REPORTA:
CONTINUA CON AAS NUEVA CITA EN 3 MESES, SE COMENTA EL CASO CON REUMATOLOGO PEDIATRA QUIEN SOLICITA VALORACION CON MARCADORES .
SE REALIZA VALORACION POR REUMAPEDIATRA QUIEN A LA EXPLORACION ENCUENTRA SOPLO SISTOLICO MULTIFOCAL GRADO II/III CON DIFERENCIA EN INTENSIDAD DE PULSOS SUPERIORES A INFERIORES CON UN ADECUADO INCREMENTO PONDERAL, ANTE LA EXPLORACION SE TOMAN T/A DE LAS 4 EXTREMIDADES CON SATURACION ENCOENTRANDOSE:
SE RECABAN LABORATORIALES MATERNOS DONDE SE ENCUENTRAN:
AC ANTITIROIDEOS + 1:10
AC ANTIMICROSOMALES + 1:10

DIFICULTAD RESPIRATORIA
ARRITMIAS
TROMBOCITOPENIA
CAUSAS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA EN NEONATOS DE TERMINO:
TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIEN NACIDO



SINDROME DE ASPIRACION DE MECONIO
TTRN:
SE CONSIDERA COMO LA FRECUENCIA RESPIRATORIA MAYOR A 60 RPM EN PACIENTES TERMINO O PRETERMINO CON AUMENTO DE REQUERIMIENTO DE OXIGENO Y CO2 SANGUINEO QUE SE PRESENTA EN EL 35 A 50% DE LOS RN.
FISIOPATOLOGIA:
INTRAUTERINO
EPITELIO PULMONAR SECRETA CLORO Y LIQUIDO A LOS ALVEOLOS
EXTRAUTERINO
EPITELIO SE ACTIVA Y ABSORBE SODIO Y POR OSMOLARIDAD AGUA EN RESPUESTA A CATECOLAMINAS INDUCIDAS POR TRABAJO DE PARTO
PULMON HUMEDO
PACIENTES DE CESAREA O PARTO PRECIPITADO CON SECUNDARIO EDEMA INTERSTICIAL CON DISMINUCION DE DISTENSIBILIDAD PULMONAR
COLAPSO PARCIAL BRONQUIAL
ATRAPAMIENTO DE AIRE
MEJORA EN 72 HRS
TTRN
ASPIRACION DE LIQUIDOS AMNIOTICO CON MECONIO.

PRODUCCION: RESPUESTA A ESTRES INTRAUTERINO
ASPIRACION DE MECONIO
COMPONENTES
AGUA
LANUGO
VERNIX
ENZIMAS PANCREATICAS
PIGMENTO BILIAR
ACIDOS GRASOS
EXCELENTE MEDIO PARA BACTERIAS PREFERENTEMENTE BG-
FISIOPATOLOGIA
1° HIPOXIA EN 2° PARTE DE TRABAJO DE PARTO
2° MIGRA HACIA LOS ALVEOLOS Y ESPACIOS INTERALVEOLARES DESACTIVANDO FACTOR SURFACTANTE EN 1-2 HORAS
3°NEUMONITIS
HIPERTENSION PULMONAR
4° OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA: NEUMOTORAX
INFLAMACION...
-ACTIVACION DE MACROFAGOS
-HIPERTROFIA/NEOMUSCULARIZACION CILIAR EN RESPUESTA A SUFRIMIENTO CRONICO
-VASOCONSTRICCION PULMONAR (HIPOXIA,HIPERCABNIA,ACIDOSIS)
MANEJO
ESTEROIDE: INACTIVA TROMBOXANO Y PROSTAGLANDINAS

LAVADO CON SURFACTANTE: CON EL FIN DE MEJORAR VOLUMEN PULMONAR ,COMPLIANZA Y OXIGENCACION.(ACIDOS GRASOS, PROTEINAS, FOSFOLIPIDOS,TENSION SUPERFICIAL)

ABTIBIOTICOS: CONTROVERTIDO DE ACUERDO A MANIOBRAS Y TIPO DE VENTILACION
IMAGENOLOGIA
CAUSAS DE TROMBOCITPENIA EN NEONATOS
-CUENTA PLAQUETARIA POR DEBAJO DE 150 MIL.

DEPENDE LAS CARACTERISTICAS DEL PACIENTE ES MAS COMUN EN PREMATUROS Y PACIENTES CON SUFRIMIENTO FETAL CRONICO .
ARRTIMIAS EN PEDIATRIA:

BRADIARRTIRMIAS

TAQUICARDIAS

BLOQUEOS

EXTRASISTOLES
ETIOLOGIA
ANATOMICA
INFECCIOSA
HIPOXICA
METABOLICAS
INMUNOLOGICAS
4-10 DIAS DE VIDA
120-160LPM
93-196 LPM
TAM
41-64MMHG 55-69MMHG
METABOLICAS

INFECCIOSAS

MORFOLOGICAS

INMUNOLOGICAS


53 dias de vida
peso 4.600kg(2.8kg) talla 55cm(45cm)
TSH 18.8 (13.3)
T4t 18.5 (8.5-13.5)
T4l 25
T3t 1.63
T3l 4.2
Perfil Tiroideo
Procalcitonina negativa
Hemocultivo negativo

trombocitopenia autoinmune neonatal

descarte de alteraciones morfologicas

dilatacion anormal de las coronarias

ausencia de respuesta inflamatoria sistemica
ECOCARDIOGRAMA
ULTIMOS MARCADORES
AC ANTI NUCLEARES......NEGATIVOS

AC ANTI DNA....................NEGATIVOS

AC ANTI NEUTROFILOS (ANCA)..... +

P-ANCA 1:10 3-4+

VSG .................................NEGATIVA
PCR .................................NEGATIVA
ANTICUERPOS
ESTRUCTURAS FUNCIONALES DEL SISTEMA INUME HUMORAL EN FORMA DE PROTEINAS CUYA FUNCION ES IENTIFICAR E INACTIVAR ELEMENTOS EXTRAÑOS AL CUERPO HUMANO.

SON SITETIZADOS POR LOS LEUCOCITOS EN LA ESTIRPE DE LINFOCITOS B

CADA UNO CUENTA CON REGIONES VARIABLES QUE LOS CARACTERIZAN EN FUNCION LLAMADA ANTIGENO.

PLASMATICOS O EN MEMBRANAS.
ANTICUERPOS AUTOINMUNES

ANCAS????

ANTICUERPOS ANTICITOPLASMA DE NEUTROFILOS O LO QUE ES IGUAL................

VASCULITIS!!!!!!
P-ANCA ASOCIADAS
VASCULITIS
NUEVOS EXAMENES GENERALES POSTERIOR A TRATAMIENTO:

BH: 6.7/12.9/75.9/8.9/28/539
QS: NORMAL
PFH: NORMALES
ES: NORMALES
EGO: NORMAL SIN PROTEINAS
TIROIDEO: NORMAL
PERFIL lIPIDICO: NORMAL PARA LA EDAD
DIAGNOSTICOS ACTUALES FINALES:

LACTANTE MASCULINO EUTROFICO

TROMBOCITOPENIA AUTOINMUNE REMITIDA

DIFICULTAD RESPIRATORIA SECUNDARIA A TTRN VS REPERCUSION ADAPTATIVA CARDIOINMUNE REMITIDA

VASCULITIS ASOCIADA A ANCA


GRACIAS POR SU ATENCION
BIBLIOGRAFIA:
-Pharmacological and non-pharmacological therapy for arrhythmias in the pediatric population: EHRA and AEPC-Arrhythmia Working Group joint consensus statement, 2013.
-Antibodies history and horizons,Noel R.Rose.
-low Apgar Score and the definition of bith asphyxia, Steven Leuthner, pediatric clinics,2004
-Meconium aspiration syndrome:pathogenesis ans current managment, Tsu Yeh,Neoreviewa,2010
Delivery Room Managment of Meconium Staindes Infant,Rama Bhat,perinatology the clinics,2012
-principales arritmias en pediatria,reconocimiento y atencion primaria,blanca jover, pediatria granada 2012.
-Anomalies of the corornary arteris,nomenclature and clasificaction, marshal Jacobs,Cardiology in the young 2010.
-Vasculitis en los niños,J.Pascual, pediatrics 2011
-Anticuerpos antinucleares,Javier Cebiedes, reumatologia clinica 2012.
-Clasificacion de la vasculitis en el niño, Inmaculada Calvo,guias del hospital infantil de valencia, 2010
-Guias de abordaje diagmnostico y terapeutico en reumatologia, Rocio Maldonado, 2012.
-Clinical uses of intravenous inmunoglobulin, J.Jolles , Reumats,2011
-Guia de referencia rapida ,diagnostico y tratamiento de TTRN,IMSS,2010.
VASCULITIS:

GRUPO DE ENFERMEDADES CLINICAMENTE HETEROGENEAS CON SUSTRATO HISTOLOGICO COMUN CON INFILTRADOS EN LA PRED DE LOS VASOS Y REDUCCION DEL ESPACIO O ALTERACION ESTRUCTURAL DE LA MISMA (ANEURISMAS,ROTURA DE LA ELASTICA,HUIPERPLASIA DE LA INTIMA) QUE DA LUGAR A DISFUNCION ORGANICA.
ARTERIA O VENA
PEQUEÑO, MEDIANO O GRAN CALIBRE
SISTEMICA O LOCALIZADA
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