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EVENTO CENTINELA, EVENTO ADVERSO Y CUASI FALLA

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MONICA TRINIDAD NUÑEZ

on 18 December 2015

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EVENTO CENTINELA, EVENTO ADVERSO Y CUASI FALLA
CUASI FALLA
AQUEL EVENTO O ACTO INSEGURO Y/O PELIGROSO QUE POTENCIALMENTE PUEDE PRODUCIR UN DAÑO, QUE HA SIDO EVITADO POR INTERVENCIÓN OPORTUNA O CASUALIDAD. (SE DETECTO A TIEMPO)
ERROR EN LA ENTREGA DE MEDICAMENTO DE ALTO RIESGO..
ENFERMERA Y/O OTRO PERSONAL DEL AREA SE DA CUENTA QUE LOS BARANDALES DE LA CAMA ESTÁN ABAJO, CUANDO NO SE ESTA REVISANDO AL PACIENTE, LO SUBE PARA EVITAR UNA POSIBLE CAÍDA DE PACIENTE..
RETRASO DE CUALQUIER CIRUGÍA.
OMISI{ON DE IDENTIIFICACIÓN DEL RECIÉN NACIDO ANTES DE SALIR DE LA SALA DE PARTOS /CIRUGIA.
CUALQUIER ERROR EN LA REALIZACI{ON DE UN PROCEDIMIENTO/CIRUGÍA SE DETECTA PREVIO A INICIAR DICHO PROCEDIMIENTO..
PACIENTE INCORRECTO
PROCEDIMIENTO INCORRECTO
LUGAR INCORRECTO
TECNICA INCORRECTA
NO HAY MARCADO QUIR{URGICO.
CIUALQUIER ERROR EN LA MEDICACI{ON PREVIO A LA APLICACIÓN DEL PACIENTE.
ERROR EN LA IDENTIFICACION DE PACIENTE (REGISTRO DE DATOS EN LOS FORMATOS,, PREGUNTAR AL PACIENTE, REVISAR BRAZALETE ETC). QUE SE DETECTA PREVIO O DURANTE EL PROCESO CON EL PACIENTE.
SE ENCUENTRA ALMACENADO EQUIPO REESTERILIZADO CON DEFECTOS(PROBLEMAS
SE DISPONEN DE MANERA INCORRECTA LOS RPBI.























SEGURIDAD DEL PACIENTE
CONJUNTO DE ESTRUCTURAS O PROCESOS ORGANIZACIONALES QUE REDUCEN LA PROBABILIDAD DE EVENTOS.
RESULTANTES DE LA EXPOSICIÓN MÉDICA A LO LARGO DE SU ENFERMEDAD Y/O PROCEDIMIENTOS QUE SE LE REALICEN.
EVENTO CENTINELA
AQUEL QUE CAUSÓ PÉRDIDA PERMANENTE DE LA FUNCIÓN U ÓRGANO O LA MUERTE (DAÑO IRREVERSIBLE)
EVENTOS CENTINELAS
CIRUGIÍA EN EL LUGAR, PACIENTE Y PROCEDIMIENTO ERRÓNEO.
MATERIALES OLVIDADOS DURANTE LA INTERVENCION.
FUGA O DESAPARICIÓN DE PACIENTE HOSPITALIZADO.
ERRORES DE MEDICACIÓN.
RAPTO INFANTIL.
INTERCAMBIO DE RECIÉN NACIDO.
MUERTE EN SALA DE ESPERA EN URGENCIAS.
ERRORES DE TRANSFUSIÓN.
COMPLICACIONES POR ANESTESIA.
INCENDIO.
SUICIDIO DE PACIENTE.
MUERTE MATERNA.
LESIONES Y TRAUMATISMOS AL NACIMIENTO.
EVENTO ADVERSO
EVENTO ADVERSO
ES UNA ACCIÓN QUE CAUSA DAÑO O COMPLICACIÓN INVOLUNTARIA EN EL PACIENTE INDEPENDIENTEMENTE DEL PADECIMIENTO Y QUE PUEDE PROLONGAR LA ESTANCIA. (SE PRESENTÓ Y TUVO UNA CONSECUENCIA.).
C
CAIDAS DE PACIENTES.
ERRORES EN LA ALIMENTACIÓN.
ERRORES ASOCIADOS A LA FARMACOTERAPIA.
RETIRO DE DISPOSITIVOS ANTES DE TIEMPO.
EXTRAVIÍO Y/O CAMBIO DE MUESTRA.
REACCIÓN ADVERSA A TRANSFUSIÓN (PRIMEROS 30 MINUTOS).
CUASI FALLAS
Cada organización debe establecer y difundir, de acuerdo a su contexto, sus propias descripciones de los tipos de eventos que se deben notificar con la finalidad de facilitar la identificación de estos eventos por el personal operativo involucrado en los procesos. (Definición operativa)
(ESTANDAR QPS)
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