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Patología del alumbramiento

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by

Patricia Castillo Cordero

on 11 March 2014

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Transcript of Patología del alumbramiento

-Tasa de plaquetas
- Niveles de fibrinógeno
- Existencia de PDF.
- Tiempo de protrombina

Patologías del alumbramiento
¿Qué es el alumbramiento?
El alumbramiento, tercer período del parto, comienza desde la salida del recién nacido hasta la expulsión completa de la placenta y membranas fuera de la vulva.

En el 90% se expulsará entre los primeros 5-10 min.
La pérdida hemática no superará los 500 cc.
Mecanismo fisiológico del alumbramiento
Consta de 4 fases:
Desprendimiento
Hemostasia
Migración
Expulsión
Patricia Castillo Cordero
R2 Matrona
Hosp. La Línea de la Concepción
Signos de desprendimiento
Hemorragia fisiológica
Altura del fondo uterino
Signo de Kustner
Signo de Ahlfed
Tacto vaginal
Flujo de sangre venosa umbilical
Signo de Kustner
Positivo
Negativo
Signo de Ahfeld
Maniobras de extracción de la placenta
Maniobra de Brandt-Andrews

Maniobra de Credé
Maniobra de Dublin
Manejo del alumbramiento
Patologías del alumbramiento
Consiste en las anomalías en la expulsión de los anejos fetales o en la cohibición de la hemorragia que suele acompañar a la expulsión.Los cuadros más importantes son:
Retención placentaria
Hemorragias
Inversión uterina
Retención placentaria
La placenta permanece adherida total o parcialmente 30 minutos después de la expulsión fetal.

Es frecuente que después de su desprendimiento la placenta quede retenida en el segmento inferior del útero, por lo tanto es importante saber si realmente se ha producido dicho desprendimiento, y si nos encontramos ante una verdadera retención o ante una hipodinamia, una incarceración o un engatillamiento.
Etiología
Atonía uterina
Alteraciones del útero
Inserción anómalas
Placentas adherentes
Partos prematuros
Clínica
- La placenta no se desprende
- Útero blando y elevado
- Falta de signos de desprendimiento

Conducta
1. Masaje uterino
2. Sondaje vesical
3. Admon. de oxitocina
4. Maniobra de Credé
5. Maniobra de Credé. Bajo anestesia.
6. Extrancción manual de la placenta
Hemorragias del alumbramiento
Hemorragia que se produce después del parto y que amenaza con producir una inestabilidad hemodinámica en la paciente
Pérdida hemática > 500 mL tras parto vaginal
> 1000 mL tras una cesárea
American College of Obstetricians and Gynecologists diferencia >10% del hemotocrito entre el momento del ingreso hospitalario y el período puerperal, o necesidad de transfusión.
- HPP son la 1ª causa de muerta materna en el mundo.
- 2ª en España (20%).
- 5 y el 15% de los partos se complican con una HPP
-En aumento


Hemorragias del alumbramiento
Etiología
Antes de la expulsión de la placenta:
Lesiones del tracto genital
Rotura uterina
Desprendimiento parcial de la placenta
Después de la expulsión de la placenta:
Causas locales
-Funcionales: Atonía
- Orgánicas: retención de restos ovulares, desgarros y rotura uterina.
Causas generales: trastornos de la coagulación

Lesiones del tracto genital
Rotura uterina
Desprendimiento parcial de placenta
Antes....
Después....
Causas locales:
1.Orgánicas: Restos ovulares, desgarros, rotura uterina.

2.Funcionales: Atonía

Después....
Causas generales:
Coagulopatías de origen obstétrico
Se trata de cuadros hemorrágicos por anomalías del tiempo plasmático de la coagulación, con coagulación intravascular diseminada (CID) y consiguiente afribrinogenia.
Se da con frecuencia en casos de:
Preeclampsia
Hematoma retroplacentario (abruptio placentae)
Embolia de líquido amniótico
Retención de feto muerto
Sepsis postaborto
Concentrado de hematíes
Patogenia
1. Por pérdida de factores de coagulación por la hemorragia.

2. Por coagulación intravascular diseminada (CID)
Cuadro clínico
Sintoma principal es la hemorragia genital
Abundante o no
Incesante
Roja brillante

Colapso y SHOCK
FRACASO MULTIORGÁNICO

Diagnóstico
- Tiempo parcial de tromboplastina
- Factor V
- Test de observación del coágulo
Tratamiento
Medidas generales del shock hipovolémico
Factores de la coagulación deficitarios
Plasma, plaquetas..
Atonía uterina
Incapacidad del útero (completamente vacío de restos ovulares) de contraerse tras el alumbramiento, además de la falta de acción de la “ligaduras vivientes de Pinard”, una dificultad de constricción vascular y la formación local de trombos sanguíneos, lo que conlleva una falta de hemostasia del lecho placentario, con la consiguiente hemorragia anormalmente excesiva en el postparto.

80% de la hemorragias postparto graves.
5% de todos los nacimientos.
Factores de riesgo
Sobredistensión uterina
Agotamiento uterino
Uso de relajantes uterinos
Placenta previa

Antecedentes de HPP
Coriamnionitis
Alt. uterina anatómicas
DPPNI
Clínica
Sangrado excesivo
Útero blando, voluminoso y atónico, con coágulos
Inicial o posterior repercusión hemodinámica
Valoración y actuación inicial
Revaloración y actuación
Si la atonía continua...
Medios farmacológicos
Aumentar velocidad perfusión Oxitocina con precaución (riesgo de saturación de receptores, y riesgo de hipotensión, retención híbrica e insuf. cardiaca.
Mantener perfsión a dosis mínima 4-6 horas.
Repetir Metilergometrina 0,20 mg IM cada 2-4 horas, máximo 5 dosis. CONTRAINDICADO EN HTA. Atentos a riesgos cardiovasculares.
Administrar PGE1 (Misoprostol, Cytotec ) 200 mcg 4-5 comprimidos (total 1mg) vía recta. También válidas pero más lentas vías oral y sublingual

Taponamiento mecánico intrauterino
4 compresas irrigadas con Amchafibrin, u otro hemostático, o PGE2 (Dinoprostona).
Sonda de Foley, o Sengstaken- Blakemore, o Bakri, inflado el balón con 500ml de suero salino.

Inversión uterina
Salida de la cara endometrial del útero hacia la vagina, y en su expresión máxima hacia la vulva.
1/15.000
Clasificación:
1. Según aparición: puerperales 85% - no puerperales 15%)
2. Según tiempo transcurrido desde el parto: agudas, subagudas, crónicas.
3. Según extensión:
Grado I: El fondo se extiende hasta el cuello uterino.
Grado II: Protusión por debajo del anillo cervical
Grado III: Completa. Extensión del fondo hasta orificio vaginal
Grado IV: Total o prolapso. Vagina invertida
Factores predisponentes
TRACCIÓN EXCESIVA DEL CORDÓN
Placenta fúndica
Presión fúndica inapropiada
Acretismo placentario
Cordón umbilical corto
Anomalías uterinas
Clínica
- Hemorragia abundante
- Dolor pélvico
- Shock (35%)
- Masa roja que protruye por vagina
- Fondo uterino no palpable vía abdominal
Diagnostico: palpación vaginal
Tratamiento
Gracias por vuestra atención
Manejo activo

Ligadura y sección inmediata del cordón umbilical (30 seg.)
Tracción controlada del cordón y contratracción del cuerpo uterino.
Masaje del fondo uterino
Administrar uterotónicos
Manejo pasivo


No ligar el cordón hasta que cese su latido
Esperar el desprendimiento espontáneo de la placenta
No administrar terotónicos



RESULTADOS PRINCIPALES:
Se incluyeron cinco estudios. Cuatro de los ensayos fueron de buena calidad. En comparación con la conducta expectante, la gestión de activos (en el ámbito de un hospital de maternidad) se asoció con una reducción de los siguientes riesgos: pérdida de sangre materna (diferencia de medias ponderada -79,33 ml , intervalo de confianza del 95%: -94,29 a -64,37 ), hemorragia puerperal de más de 500 mililitros (riesgo relativo 0,38, intervalo de confianza del 95 %: 0,32 a 0,46); tercera etapa del trabajo de parto (diferencia de medias ponderada -9,77 minutos, IC del 95%: -10,00 a -9 53 ). La conducta activa se asoció con un mayor riesgo de náuseas en la madre ( riesgo relativo 1,95, intervalo de confianza del 95%: 1,58 a 2,42 ), vómitos y presión arterial (probablemente debido al uso de ergometrina ). No hay ventajas o desventajas eran evidentes para el bebé.

CONCLUSIONES DE LOS REVISORES :
"Conducta activa"
sistemática es
mejor
que la "expectante"
en cuanto a pérdida de sangre, hemorragia postparto y otras complicaciones graves de la tercera etapa del parto
. Gestión activa es, sin embargo, asociado con un mayor
riesgo de efectos secundarios desagradables (por ejemplo, náuseas y vómitos), y la hipertensión
, cuando se usa ergometrina. Gestión activa debe ser el abordaje de rutina para aquellas mujeres cuyo parto se realizará por vía vaginal en una maternidad. Las implicaciones son menos claras para para otros escenarios, incluidos los domiciliaria (en desarrollo y los países industrializados ).

OBJETIVOS :
El objetivo de esta revisión fue evaluar los efectos de la conducta activa versus la expectante en cuanto a la pérdida de sangre , hemorragia postparto y otras complicaciones maternas y perinatales durante el alumbramiento.

ESTRATEGA DE BÚSQUEDA:
Se realizaron búsquedas en la Cochrane de Embarazo y Parto de ensayos del Grupo .

CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
Ensayos aleatorios que compararon el tratamiento activo y expectante de la etapa expulsiva del trabajo de parto en las mujeres que estaban esperando un parto vaginal.
Recopilación y análisis de datos:
Se evaluó la calidad de los ensayos y extrajeron los datos de forma independiente por los revisores.
Active versus expectant management in the third stage of labour.
Prediville,WJ; Elbourne,D; McDonal,S
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