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ACCESOS VASCULARES PARA HEMODIÁLISIS

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Transcript of ACCESOS VASCULARES PARA HEMODIÁLISIS

¿Qué es un acceso vascular?
Un acceso vascular consiste en un dispositivo que permite la directa comunicación con la circulación sanguínea del paciente de manera reiterada, por un período de semanas, meses o años, según la necesidad del paciente, y el tipo de acceso vascular.

Introducción
La enfermedad renal crónica, en su estado terminal requiere de hemodiálisis, entre otras técnicas de depuración renal.

Para este tratamiento se requiere de un acceso vascular, con el fin de garantizar que la sangre del paciente llegue fácilmente al monitor de diálisis.


1. Acceso vascular subcutáneos
Fístula arteriovenosa
Ventajas de la FAV
Excelente permeabilidad.
Morbilidad baja asociada a su creación.
Tasa baja de complicaciones (infecciones, estenosis y robo)

ACCESOS VASCULARES PARA HEMODIÁLISIS
Es importante considerar que el acceso vascular representa el vínculo más importante del paciente renal con la vida, y que de el depende la posibilidad de realizar el tratamiento dialítico.
Interna Enfermería: María José Cisternas Campos
Fecha: 15 de Julio de 2014
Enfermera guía: Sra. Genoveva Inarejo

Consiste en la anastomosis subcutánea de una arteria a una vena subyacente. El objetivo es obtener un acceso venoso de alto flujo.

Se considera el acceso vascular permanente más seguro y de mayor duración.

A los meses, la vena de la FAV se dilata y engruesa su pared, permitiendo que pueda ser puncionada repetidamente.
Complicaciones de los accesos vasculares
Tipos de acceso vascular
Catéter percutáneo

Catéter subcutáneo

Fístula AV
Prótesis AV

Temporales
Permanentes

Fístula Arteriovenosa
Según la Cuenta de Hemodiálisis crónica en Chile del año 2013:

La FAV es el 76.1% (10.265 pac.) del total de los accesos vasculares.

Desventajas de la FAV
Largo período de maduración
Fracaso en lograr un flujo sanguíneo suficiente
Puede no ser posible de realizar en pacientes con enfermedad arterial, personas muy obesas, venas muy pequeñas o profundas, ancianos o venas multipuncionadas, agotamiento de capital venoso.

Localización de la FAV
Con más frecuencia realizada:
- FAV Radiocefálica
- FAV braquiocefálica



Otras opciones son:
- Fístula en la tabaquera anatómica
- Cubital – basílica
- Transposición braquicefálica en el codo

Habitualmente en brazo no dominante.
Optar por el lugar más distal posible.

En cuanto a su construcción, la anastomosis puede ser:

Latero-lateral: se transmiten mayores presiones a la mano (hipertensión venosa e hinchazón)
Latero-terminal: previene la hipertensión venosa de la mano.







Generalmente se utiliza anestesia local.

Cuidados post operatorios de la fístula
Inicialmente brazo elevado, evitar ropa apretada.
Comprobar flujo de la fístula diariamente, con mas frecuencia al principio (frémito)
Ejercicio regular de la mano, ayuda a la maduración de la fístula.

Maduración de la fístula
Permite que se engruese y dilate la pared (músculo liso parietal) de la rama venosa de la fístula, lo que va a permitir repetidas punciones.
Requiere
tiempo de maduración mínima de 30 días.
No se debe usar antes de su maduración.
La canulación prematura se asocia a infiltración y compresión del vaso y pérdida permanente de la fístula.
Prótesis arteriovenosa
Cuando no se puede crear una FAV adecuada, se realiza conexión arteriovenosa mediante un injerto tubular sintético.

Permeabilidad a largo plazo es mayor en FAV.
Mayor riesgo infección .

Ventajas por sobre la FAV
Desventajas frente a FAV

Mayor superficie.
Es mas fácil la canulación.
Corto periodo de maduración.
Manejo quirúrgico mas fácil.
Existen recta, curva y en asa
Se utiliza el brazo no dominante de preferencia
Desde distal a proximal.

Lugares mas comunes para el 1º injerto:

Injerto recto desde la arteria radial en la muñeca a la vena basílica.
Injerto en asa en antebrazo de arteria braquial a vena basílica.
Injerto en brazo, de arteria braquial a vena axilar.

Localización de prótesis AV
Anastomosis siempre en zona terminal y zona lateral de vena o arteria para disminuir la interferencia del flujo de los vasos nativos.

Intervención quirúrgica
En quirófano bajo anestesia local.
Antibióticos profilácticos antes de la intervención.
Los injertos cortos no son más permeables y duraderos que los largos y no deberían usarse.

Cuidados post operatorios
- Extremidad elevada por varios días
- Explorar pulso venoso, frémito y soplo para ver el funcionamiento
del injerto.
Maduración
Requiere alrededor de 2 a 3 semanas.
1. Estenosis
La coagulación frecuente, punción dificultosa, hemostasia difícil tras retirada de agujas y brazo edematoso sugieren estenosis.
Intervención
Angioplastía transluminal percutánea (ATP)
2. Trombosis
En FAV: puede aparecer precoz (factores técnicos) o tardíos (precedidas de flujo pobre, hipotensión, hipercoagulabilidad).
El tratamiento de la trombosis es difícil, pero se debe intentar el rescate.

En Injertos AV: Se trata mediante trombectomía quirúrgica o trombolisis
3. Isquemia o edema de la extremidad del injerto
FAV
ISQUEMIA DE LA MANO: DM, ancianos con ateroesclerosis, anomalías vasculares ==> Alto riesgo.
Síntomas: frialdad, parestesias sin pérdida sensorial ni motora, dolor al ejercicio o en reposo, aparición úlceras incurables, daño nervioso, es una urgencia quirúrgica.
Tratamiento: cambio de anastomosis arterial lateral a arterial terminal.

EDEMA DE LA MANO: ocurre por aumento de presión en venas de drenaje de mano.
Tratamiento: anastomosis venosa lateral a venosa terminal o ligar venas afectadas.


INJERTO AV
ISQUEMIA DE LA MANO: diabéticos, ancianos con ateroesclerosis, anomalías vasculares ==> Alto riesgo.
Síntomas se desarrollan rápidamente y daño nervioso permanente.

EDEMA DE LA MANO: común pequeño aumento en circunferencia de brazo.
Aumentos mayores: Hipertensión venosa por estenosis.
4. Seudoaneurisma
FAV
Causa: Hemostasia inadecuada con extravasación de sangre tras retirada de agujas. Riesgo de una gran dilatación: hemorragia.
Tratamiento: observación y punción a distancia del seudoaneurisma.

Injerto AV:
Tratamiento: mediante resección o interposición de injerto.
5. Infecciones

FAV
Son raras, y generalmente de origen estafilocócico
Diagnóstico:
se basa en presencia de signos locales de inflamación.
Tratamiento:
antibióticos, tras cultivo local y hemocultivos. Sólo en embolia séptica se justifica la eliminación de la fístula.


Injerto AV
Los de la pierna tienen mayor incidencia.
La mayoría de las infecciones son estafilocócicas.
Tratamiento:
Antibiótico contra gram - y gram +.
Un injerto que se infecta hasta 30 días luego de su colocación debe ser siempre retirado.

2. Catéter percutáneo
Cateterización percutánea de una vena central.

VENTAJAS
- No requieren maduración de estructuras vasculares
- No requieren punción del paciente.

DESVENTAJAS
- Infección
- trombosis
- estenosis de estructuras venosas.
Catéteres temporales
Indicaciones

1.- IRA
2.- IRC sin acceso vascular
3.- Portadores trasplante no funcionante
4.- DP con fallo de técnica dialítica
5.- Necesidad de plasmaféresis o hemoperfusión
Características según localización
Pacientes con catéter ==> 20.2% (2.720)

Catéter transitorio, corresponde al 3,6%
Catéter permanente ==> 16,6%
Medidas para disminuir complicaciones agudas
Inserción y manipulación aséptica
Inicialmente, localizar vena con aguja fina.
No usar catéter rígido
Pruebas de coagulación normales.
Cuidados de catéter y profilaxis de infección
Vendaje oclusivo con povidona yodada o clorohexidina 2% después de cada sesión de diálisis.
Luego de cada sesión de HD se infunde 10 cc de SF por rama y luego 2 cc de heparina para sellar (variable)
Cubrir salida de catéter con gasa con povidona durante diálisis.





Complicaciones tardías
1.- Infección:
mas frecuentes:
Staphylococcus aureus o epidermidi
s. Infección local del sitio de inserción: se trata con antisépticos y/o antibiótico endovenoso. Infección del túnel: realizar a lo menos 2 hemocultivos (de línea y periférico).
Certeza de infección por pseudomona: RETIRARLO.
Esperar 48 Hrs. antes de reinstalar.
Reinserción en lado opuesto.

2.- Coagulación catéter.
se previene con el uso de antiagregantes plaquetarios interdiálisis y mayor heparinización durante diálisis.

3.- Estenosis o trombosis venosa
Catéteres permanentes
Se emplean de preferencia en:

Espera de solución de acceso vascular.
Sin posibilidad de crear accesos venosos subcutáneos y que no clasifiquen para diálisis peritoneal.
Pacientes con corta expectativa de vida.
Bibliografía
Botella García, J. (2002). Manual de nefrología clínica. Barcelona: Masson.

Daugirdas, P., Blake, P., & Ing, T. (2003). Manual de Nefrología. Barcelona: Masson.

Lorenzo Sellares, V., Torres, R. A., Hernández Marrero, D., & Ayus, J. (2002). Manual de Nefrología. Madrid: Harcourt.

Poblete Badal, H. (2003). XXXIII Cuenta de hemodiálisis crónica (HDC) en Chile. Valparaíso.

Fernández Pérez Raúl, Romero Sánchez Ramón, Ferrer Padrón Alejandro. Fístulas arteriovenosas para hemodiálisis.: Estudio de un año. AMC [revista en la Internet]. 2008 Oct [citado 2014 Jul 10] ; 12(5): . Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1025-02552008000500011&lng=es.


Normofuncionales Disfuncionales.
64.5% 11.6%
Procedimiento de punción de FAV
Curación Kit vascular
1. Lavado de manos
2. Reunir material y preparar al paciente
3. Ligar brazo a puncionar
4. Utilizar guantes estériles.
5. Instale campo bajo el brazo del paciente
6. Pincelar zona con antiséptico
7. Elegir sitio
8. Puncionar con agujas en 45º (5 cm entre agujas y 1 cm de
sitio de punción anterior)
9. Despinzar clamp
10. Fijar con gasas estériles y tela
11. Administrar heparina y proceder a conexión.
Paño de campo estéril
2 agujas calibre 17, 16, 15
2 gasas estériles
1 pincelador
Alcohol 70%
Tela
Jeringa de 10 cc y 3 cc
1 frasco de heparina
1 ampolla de SF
Mascarilla.
1. Lavado manos según técnica.
2. Reunir material, usar guantes y mascarilla.
3. Retirar apósito que cubre catéter
4. Clampear ramas de circuito de HD
5. Posteriormente, curación del catéter.
6. Administre heparina por rama venosa.
7. Conectar

1. Lavado de manos junto con ayudante
2. Reunir material
3. Uso de mascarilla por operador, ayudante y paciente.
4. Usar guantes y retirar gasas y apósitos
5. Lavado de manos de operador (técnica estéril)
6. Postura de guantes estériles
7. Examinar sitio de inserción
8. Retirar ambas tapas de las ramas
9. Limpiar con povidona yodada y dejar gasas empapadas en extremos.
10.Pincelar sitio de inserción con povidona, cubra con gasa y fijar con tegaderm.
11. Cubrir unión de ramas con líneas de circuito con gasa empapada en povidona yodada y apósito.
MATERIALES
1 paño campo estéril
1 par guantes estériles
2 gasas estériles
1 pincelador estéril
3 mascarillas
Povidona yodada
Tela
Tegaderm
Guantes procedimientos.
MATERIALES
1 paño campo estéril
1 par guantes estériles
3 mascarillas
2 Guantes procedimientos.
Apósito estéril
Tela
2 jeringa 3 cc y 1 de 10 cc
1 amp SF
1 frasco heparina
Conexión de paciente con catéter vascular
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