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PIPC導入 きほんの“き”

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by

Kohei  Morinaga

on 26 October 2015

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Transcript of PIPC導入 きほんの“き”

初期研修医 森永康平 
PIPC きほんの”き”
亀井道場参加を通して。
プライマリケア領域での精神科診療
精神科領域でのプライマリケア医の役割は?
家庭医は精神疾患を診る機会はないのか?
プライマリケア医
 =「健康問題を持つ人と家族と地域」の専門家

・・・に限らず
本来ならばかなりの科が関係のある分野。
でも実際には実際心療するのは大変!
それでも、全然知らないのと、
初期対応が出来るのは違います。
・自殺企図患者の拾い上げ
・うつ病の早期発見、治療
・統合失調症、躁うつ病患者の専門機関への紹介。
 
                
・・・などなど
PIPCは専門でない、プライマリケア医でも可能な、ニーズに即した教育訓練体系
MAPSOシステム
PIPCの中核となる
★M (Mood):
  気分(うつ・躁)に関するエピソード
★A (Anxiety): 
  不安(パニック障害、強迫性障害などの5疾患)
★P (Psychosis):
  精神病症状(幻聴、妄想など)の有無
★S (Substances):
  アルコールなどの物質誘発性による障害の有無
★O (Organic / Other):
  器質的疾患(認知症)、
  その他の精神疾患(人格障害、発達障害)。
DSM-Ⅳは18カテゴリ
MAPSOは5カテゴリ

MAPSOは精神科全疾患の
全体の20%の種類しかカバーしないが、
この20%を熟知すればPC医が遭遇する精神疾患の
80%に対処可能である。
タイミング
心療を開始する
=MAPSOを(一部でもかけてみる)
+5~10分を見ておけば良い。
(そんなに気をはらなくても良い)
患者さんの話は長く聞かない。
・『今日はどうされましたか?』から始めない。
(これは決して共感しない、というわけではない。)
要注意3徴候
① 過去の経緯を話しだした時。
② 自分の解釈を語る時。
③ 自分以外の人の話
話を”止める”技術
Mediacaly  Unexplained Symptoms
簡単に言えば
『色々検査したけど、症状を説明する疾患を
 見つけられていない状態』

その他、
症状が極めて多彩な患者、
    不眠の訴えがある患者
 などが適応。
MUS
実践
円滑にすすめるポイントは
・背景問診の
フォーマットに沿って
質問する。
・患者の感情が表出されたら
認め、ねぎらう。
・パターンを熟知、わずかな手がかりから
一気に類推を

超・実践的!
① 
背景問診
で信頼関係を築き、
  どんな患者さんかを知って
② 
MAPSO
で系統的に頻度の高い疾患を
  検索・診断して、
③ 以上をベースにして
治療開始。
 (①→信頼関係 ②→治療選択

背景問診の実際
背景問診のメリットは
1.時間の効率が良い(暗記不要)
2.突っ込んだ話を聞いてくれたと短時間でも
  
信頼関係が構築できる.
3.医者が疲れない。
意味のある病歴聴取を!
「仕事は会社員」だけではダメ。
全ての病歴は
人間関係を意識して
聴く。
井手の3界
 ① 職業世界
 ② 家庭家族世界
 ③ プライベート世界
背景問診のポイントは上記に集約される。
これらを意識することで短時間で患者さんの
主要なストーリーを認識出来る。
★M (Mood):
  気分障害(うつ・躁)・希死念慮
★A (Anxiety): 
  不安(パニック障害、強迫性障害などの5疾患)
★P (Psychosis):
  精神病症状(幻聴、妄想など)の有無
★S (Substances):
  アルコールなどの物質誘発性による障害の有無
★O (Organic / Other):
  器質的疾患(認知症)、
  その他の精神疾患(人格障害、発達障害)。
M:Mood気分障害 ポイントは

 1.うつ状態を認識する。
 2. 希死念慮をチェック。
 3. 躁エピソードの有無をチェック。
□ うつ状態の認識

① 抑うつ気分
「ここ一カ月、一日中気分が落ち込んでいることは?」
② 興味の喪失
「ここ一カ月、以前楽しめていたことが楽しめなくなっていませんか?」

この2つに該当する場合はうつ”状態”にある
可能性が極めて高い!
『死ぬことばかりを考えてしまう。』

『死ぬ方法を考える。』
『遺書を書く、死ぬ準備をする。』
『今死のうとしている。』
『自殺しようとする自分を止められない。』
 
※ 非言語のメッセージも読み取る!
希死念慮の検索
カルテ記載のポイント:
絶対に死なないこと、数日内に必ず専門機関
(精神科)を受診することを約束し帰宅とした。
患者を説得する!
・死にたい気持ちはうつ状態の時の症状なのです。症状なのだから必ず良くなります。
・症状に負けて死んだりしてはいけない!
・今は死にたいほど辛くても必ずあなたは良くなるので、今よりもずっと楽になるんですよ!

大切な決断はうつの時にしてはいけない。
死ぬなんて重大な決断を今してはいけない!
・あなたが自殺すると~~さんも++さんも一生苦しむ。 他人を傷つけてはいけない。
・あなたの身体はあなただけのものではない。
◇ “指切り”は素晴らしい“手応え”がある。

つながり感の喪失が自殺最大のリスクらしい。
◇ 強い希死念慮患者
→「たっぷり眠れる薬をあげます。
       これで爆睡してくださいね。」

■ 基本はセロクエル100mg 1~2T 就寝30 分前。1時間で眠れなければ1T 追加する。300mg まで追加する。(注:高齢者、肝腎機能障害、糖尿病増悪。保険適応はS のみ。).
■ ベンゾジアゼピン系非耐性患者であれば
  ロヒプノール1-2mg を眠前に。
◇ 家族への注意喚起
 目を離さない。飛び降り・首吊り・刃物・薬。
 上記説得を家族からも繰り返し。


◇ 専門医への紹介 頻回の受診
□ A:anxiety(不安障害)
① 全般性不安障害:
  「心配性ですか?」「その気持ちを抑えられますか?」
② パニック発作:
  「胸がドキドキして死んでしまうかもと思うことは?」
③ 強迫性障害:
  「窓や玄関のカギを何度も確認してしまいませんか?」
④ 外傷後ストレス障害: 
  「フラッシュバックするような経験はありますか?」
⑤ 社会不安障害:
  「人前で話すことが怖くなることがありませんか?」
A:Anxiety(不安障害)
躁エピソードの有無の確認
判断は難しいが治療方針に影響が出てくるため
重要なポイント(SSRIで
躁転
する危険性がある。)
エピソードは
”DIGFAST”
で覚える。
D
 
istractability 注意散漫 ( 話題がポンポン飛ぶ)
I 
nsomnia 不眠(必要性がない)
G 
randiosity 誇大性(自分が大きく感じる)

F 
light og ideas 観念奔逸(考えが次々とわく)
A 
ctivity 活動性亢進(じっとしてられない)
S 
peech 多弁(圧倒的な喋り方)
T 
houghtlessness 軽率(無分別な行動)
Typeを把握するのは以下の理由から重要!
① 患者の精神状態の把握 
② 患者の満足度UP 
③ 治療目標である『標的症状』の把握 
④ 専門家コンサルト判断のタイミング。
P: Psychosis(精神病)
聞かないとわからない。意外と頻度は高い。
早期治療が非常に重要。判明次第専門家へ。
・小中高大学生の”うつ症状”には必ず、
 Psychosisの有無を確認する。
・うつの経過中に発症することも多い。
 (注意してフォローアップを!)
特異度の高い質問項目で拾い上げを!
■ 被 注察感
「見知らぬみなから観察されるように見られているように感じますか?」「誰も居ないのに後ろに気配を感じたりしますか?」
■ 考想伝播
「見知らぬ人とすれ違う時に、自分の考えが読み取
られてしまったり、伝わってしまったように感じる
ことはありますか」
■ 幻聴
「自分を攻めるような考えが頭の中で“声になって” 響いていませんか?」音として反響することが重要。何度も確認する。その上で続けて
「あなた以外に人の声がしますか?」
「声どおしが勝手に会話していますか?」と確認。
「あなたのやる事にその声がいちいち口を挟んできますか?」
診療時間は
ž□ S:substances(物質関連障害)
 薬物・カフェイン・ニコチン・覚醒剤
 麻薬などの乱用、依存、離脱
ž□ O:organic/other(器質性/その他)
躁病は全例専門医コンサルトが望ましい。
参考文献
・ACP 内科医のための「こころの診かた」
・精神科の薬が分かる本 第②版
・精神科研修ハンドブック
・一般臨床医のためのメンタルな患者の診かた・ 手堅い初期治療
映そう不安な精神
 = 鬱・躁・不安(な)・精神
sychiatry
n
rimary
care
「どれくらい死にたいと思っているか?」を把握。
参照:プライマリケア医と精神科医がともに創造する連携のかたち 宮 崎 仁(PIPC研究会・宮崎医院)
http://www.jspn.or.jp/journal/symposium/jspn106/pdf/ss364_370_bgsdng67.pdf
おしまい
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