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Meningitis Cronica

Revision de Tema y Caso Clinico
by

Andres Vargas-Toscano

on 30 August 2013

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Transcript of Meningitis Cronica

Bogota HFLLA
2013
Andres Vargas Toscano
Interno HFLLA
Nicole Echeverry
Interna HFLLA

Bogota

Actual
Revisión de Tema y Caso Clinico
Meningitis Crónica

Carcinomatosis Meningea
POLICIA NACIONAL
Linfoma Primario del SNC
Enfrmedad de Behcet
DATOS DE IDENTIFICACION

Lupus Eritematoso Sistemico
Granulomatosis de Wegener
Sarcoidosis
Sindrome de Sjögren
Vasculitis Primaria del SNC
Embolismo Septico Cardiogenico
Sindrome de Vogt-Koyanagi-Harada
Cuerpo Extraño en SNC
Meningitis Cronica Idiopatica Respondedora a Corticoides
Meningitis Quimica o por Medicamentos
NOMBRE: Yecid Espitia Gozalez
NATURAL: Dolores
PROCEDENTE: Ibague
ESTADO CIVIL: Casado
NACIMIENTO: 2/04/1931
EDAD: 82 años
GENERO: Masculino
CC: 5803765
DIRECCION: Av 13 # 7ª 06
TELEFONO: 273 3367
EPS: Departamento de policía Tolima

25% Compromete CNS
Sobrevida Aprox 2-3 meses
LCR: Citometria de Flujo
(FACS)
RM contrastada

c-ANCA
Vasculitis Necrotica Granulomatosa
Compromiso Nervios Cranealescranial nerve deficit
CSF pleocytosis LCR
Radiografia Torax: Linfadenopatia hiliar y mediastinal bilateral.
LCR: Bandas Oligoclonales bands, ECA
Suero: ACE
Biopsia: Meninges, Nodulos Linfaticos, Lesiones Cutaneas, Transbronquial.
Sindrome de Raynaud
Anticuerpos ss-A and ss-B (70 %)
Biopsia de Mucosa
exclusion of other etiologies,
response to therapy
AINES, TMT-SMX, Ciprofloxaciona, ISONIACIDA, Metronidazol, Penicilina, Azatioprina, CBZ
CSF: Citometria de Flijo, Citologico
RM (contrastada) incluyendo Medula Espinal y Panangiografia
TAC (contrastado): Encefalo, torax, abdomen, mamografia, examen dematologico
CSF: FACS
MRI (contrast)
HLA B51
10/17/2009
REFIERE QUE TIENE PERDIDA DE EQUILIBRIO CON CEFALEA Y NAUSEAS, CONSTANTE POR15 DIAS Y ADORMECIMIENTO DE PIERNA IZQUIERDA, SENSACION DE QUEMAZON HACE MESES. PERDIDA PROGRESIVA DE LA FUERZA MUSCULAR EN LOS MMII DESDE HACE 6 MESES CON LIMITACION PARA LA MARCHA . EVIDENCIA ARREWFLEXIA DE LOS MMII PERO LA FM DISATAL Y PROXIMAL SE
ENCUENTRA CONSERVADA,
TTO: VITAMINAS DEL COMPLEJO B, ALBENDAZOLE Y ACETAMINOFEN.

11/11/2009
REFIERE CEFALEA Y MAREO DIARIO CON TOS HUMEDA Y MALESTAR GENERAL
CON SILVIDO EN PECHO OCASIONAL Y LA TENSION 140/100 NO MEJORA

8/7/2010
BACILOSCOPIA SERIADA NEGATIVA, RX DE TORAX:NORMAL, PRESENTO UN
EPISODIO DE AMNESIA DE TODO UN DIA, LOS FAMILIARES REFIERE QUE
HABLABA INCOHERENCIAS Y ENREDADO, PERDIO EL CONTROL DE ESFINTERES
Y NO SEGUIA ORDENES SENCILLAS.

9/10/2010
DX CEFALEA A ESTUDIO
ALTERACION COMPORTAMIENTO – AMNESIA. CEFALEA LEVE Y DIFICULTAD PARA LA MARCHA

9/11/2010
INGRESA POR PERSISTENCIA DE LA CEFALEA. SE DECIDE DEJAR HOSPITALIZADO PARA ESTUDIO CON PUNCION LUMBAR Y EEG.
SOLAMENTE SE DEJA MANEJO SINTOMATICO.

LA T AC CEREBRAL MUESTRA CAMBIOS EXVACUO PERO NO LESIONES EVOLUITIVAS DEL PARENQUIMA NO COLECCIONES EXTRA O SUBDURALES.

9/12/2010
SE DECIDE REALIZAR ESTUDIO CON VDRL. SE REALIZO PUNCION LUMBAR.

9/13/2010
LCR: CITOQUIMICO: 287 CELULAS POR MICROLITRO,
95% LINFOCITOS, 13 HEMATIES (1090% FRESCOS), 223 DE PROTEINAS
Y GLUCORRAQUIA DE 13. INTERPRETACION: ANORMAL COMPATIBLE
CON INFECCION CRONICA DEL SNC.
SE SOLICITA LATEX CRIPTOCOCO, VDRL EN LCR, ADA Y PCR
MYCOBACTERIUM TUBE RCULOSIS.
SE REVISA LCR Y SE CONSIDERA QUE POR LA ELEVACION
DE PROTEINAS Y LA DISMINUCION SEVERA DE LA GLUCOSA
ES COMPATIBLE CON MENINGITIS TBC SS VALORACION POR NEUMOLOGIA
9/14/2010
NEUMOLOGIA
SE INICIA MANEJO ANTI TBC

9/15/2010
REPORTE LCR NEGATIVO PARA CRYPTOCCOCUS
NEGATIVO PARA BAAR EN 100 CAMPUS
A PACIENTE INICIARON TTO ANTI TBC
VITAMINA B6 PIRIDOXINA 50 MG
TABLETAS/50-MG UNA TAB CADA 8 HORAS 10 NO.REQ. AUT.

9/23/2010
ADA EN LCR POSITIVO 26 U/L.
( POSITIVO >10. )
PCR MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS NO DETECTABLE EN LA MUESTRA.
ANTIGENO CRYPTOCOCCUS NEGATIVO.
SEROLOGIA EN LCR NO REACTIVO.

9/27/2010
SALIDA POR NEUROLOGIA CONTINUAR TRATAMIENTO TRICONJUGADO DE TBC POR 10 MESE
RIFAMPICINA+ISONIAZIDA+PIRAZINAMIDA+ETAMBUTOL

7/13/2011
PACIENTE CON ANTECEDENTE DE MENINGITIS TUBERCULOSA QUIEN ESTUVO EN TTO EN MARZO DE 2011, PERO DICE QUE DESDE ENTONCES PERSISTE
DOLOR DE CABEZA INTENSO Y DECAIMIEENTO, TRAE EXAMENEN DE LCR QUE REPORTA:
PLEOCITOSIS 340 LINFOCITICA 95% SEVERA HIPOGLUCORRAQUIA 4/ GLICEMIA 99, CON HIPERPROTEINORRAQUIA 164.6
NEUROLOGIA ORDENA INICIAR TTO POR UN AÑO MAS DE TERAPIA ANTITBC PERO NO HA SIDO INICIADA AUN

MOTIVO DE CONSULTA:
TIENE FIEBRE

ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE CON CUADRO CLÍNICO DE MAS O MENOS 8 HORAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN FIEBRE SUBJETIVA NO CUANTIFACADA ASOCIADO A IDEAS DELIRANTES, LENGUAJE INCOHERENTE Y DISMINUCION DE LA FUERZA EN MMII CON ANTECEDENTES DE TBC MENINGEA.

ANTECEDENTES:
PATOLÓGICOS: TBC MENÍNGEA, TERMINÓ TRATAMIENTO HACE 20 DIAS
QUIRÚRGICOS: APENDICECTOMIA, COLECISTECTOMÍA
TOXICO/ALERGICOS: NIEGA

DX DE INGRESO:
-DELIRIUM
-SD FEBRIL A ESTUDIO


03/05/2013 SE REALIZO PUNCION LUMBAR SIN COMPLICACIONES,
TAC CEREBRAL CONTRASTADO MUESTRA LIGERA HIDROCEFALIA
COMUNICANTE SIN REALCE MENINGEO

04/05/2013 REPORTE DE LCR COMPATIBLE CON
MENINGITIS CRONICA

06/05/2013 NEUMOLOGIA: INICIO DE TRATAMIENTO PARA TB
REFRACTARIA Y SOLICITANDO TAC DE TORAX SIMPLE, SE
RECIBE REPORTE DE CULTIVO PARA MICOBACTERIUM EN
LCR NEGATIVO

07/05/2013 JUNTA DE NEUROLOGIA SOLICITA RNM CEREBRAL PARA DESCARTAR TUBERCULOMA – SE SOLICITA CORTISOL PLASMATICOPARA EVALUAR COMPROMISO SUPRARENAL POR TBC – SS TAC DE ABDO0MEN CONTRASTADO PARA DESCARTAR NEO O COMPROMISO HEPATICO – SE INICIA ESQUEMA ANTITB REFRACTARIA




17-05-2013 REPORTE DE CA 125 POSITIVO


14-06-2013 REPORTE DE PCR DE LCR Y NEGATIVO PARA HISTOPLASMA EN LCR PARA MYCOBACTERIUM NEGATIvO, PENDIENTE AUTORIZACION PARA TRATAMIENTO ANTI TBC , CULTIVO COCCIDIOMICOSIS Y CRIPTOCOCOSIS

25-06-2013: HALLAZGOS DE LCR QUE SOPORTAN PERSISTENCIA DE MENINGITIS LINFOCÍTICA CRÓNICA CON GRAN CONSUMO DE GLUCOSA Y MAYOR AUMENTO DE PROTEÍNAS. DADO QUE HALLAZGO DE PCR PARA DNA TUBERCULOSO Y TUBERCULINA (-), SE CONSIDERA COMO SEGUNDA ALTERNATIVA ORIGEN MICÓTICO, SE DECIDE INICIAR TRATAMIENTO EMPÍRICO ANTI-MICÓTICO (ANFOTERICINA B) Y EVALUAR RESPUESTA Y RESULTADOS SEROLÓGICOS PARA DECIDIR CONTINUACIÓN.

26-06-2013: SE INICIA TRATAMIENTO PARA MENINGITIS MICOTICA CON ANFOTERICINA B

07-07-2013 REPORTE DE Ag CRIPTOCOCCUS NEGATIVO

14-07-2013 ELEVACION DE FUNCION RENAL CREATININA 1.57 SE SUSPENDE INFUSION DE ANFOTERICINA B POR 72 HORAS

23-07-2013
PUNCION LUMBAR SIN OBSERVARSE ESTRUCTURAS MICOTICAS, PERSISTE HIPOGLUCORRAQUIA, SE REALIZA JUNTA DE NEUROLOGIA PLANTEANDOSE ETIOLOGIA DIFERENTES A MENINGITIS MICOTICAS O POR TBC, SE INICIA CICLO DE CORTICOIDES Y SE SOLICITAN SEROLOGIAS PARA LEPTOSPIRA, ELISA PARA CISTICERCO.

24/07/2013
HBAGS NO REACTIVO, VIH NR, VDRL NR, IgG HEPATITIS C NR, LEPTOSPIRA IgG – IgM NEGATIVO. PRESENTA LEVE MEJORIA POSTERIOR A INICIO DE CORTICOIDES

26/07/2013
REPORTE DE LEPTOSPIROSIS NEGATIVO SE CONTINUA IGUAL MANEJO MEDICO

27/07/2013
REPORTE DE LATEX EN LCR PARA CRIPTOCOCOS NEGATIVO SE INICA ESQUEMA MOVIL DE INSULINA POR REPORTE DE GLUCOMETRIAS ELEVADAS SE SOSPECHA SARCORDOSIS PO LO CULA SE SOLICTA NIEVELES DE ECA EN LCR

02/07/2013: REPORTE DE LCR QUE MUETRA MEJORIA DE GLUCORRAQUIA, SE DECIDE AJUSTAR DOSIS DE DEXAMETASONA

06/08/2013: PACIENTE COMENTADO EN JUNTA DE NEUROLOGÍA DONDE CONSIDERAN MANEJO AMBULATORIO PARA CONTINUAR ESTUDIOS DE ETIOLOGÍA (SE DESCARTARON HONGOS – TBC – BRUCELLA – SIFILIS). SE DA EGRESO, DEBE CONTINUAR MANEJO CON PREDNISOLONA 60 MG VO DIARIOS Y SE CONTROLARÁ EN 2 SEMANAS CON NUEVO CONTROL DE PUNCIÓN LUMBAR.

Intro
Definicion

La inflamación crónica de las meninges con síndromes neurológicos característicos, que duran más de 4 semanas, y se asocia con una respuesta inflamatoria persistente (pleocitosis).

Patología
Meningitis crónica --> no es un síndrome "limpio"
-hemisferios cerebales
-tronco cerebral
-cerebelo
-raíces de los nervios craneales
-la médula espinal
-las raíces espinales.
Puede manifestarse por: meningoencefalitis, meningomyeloradicalitis, parálisis de nervios craneales, aracnoiditis óptico-quiasmática aislado, o formas combinadas. Sindromes meningovascular, la hidrocefalia o fibrosis meníngea.
Correlación Clinico Patológica
• Pia-aracnoiditis Pura: Cefalea, dolor de espalda, rigidez de nuca, Kerning y Brudzinski positivos.

•Encefalopatía / Encefalitis: Convulsiones, confusión, estupor, coma y reflejo de succión.

• Neuropatía craneal: Debilidad facial, visión doble, pérdida de la audición, disfagia, disfonía, disartria.

• Mieloradiculitis: dolor radicular, debilidad o entumecimiento de las extremidades, cambios reflejos, signo de Babinski, disfunción esfinteriana.

• Síndrome Meningovascular: Hemiplejia bilateral o unilateral, ceguera cortical, convulsiones.

•Hidrocefalia: Retraso psicomotor, inestabilidad al andar, incontinencia, edema de papila.

Causas Comunes

I) Infecciosas
a: bacteriana: tuberculosis, brucelosis, sífilis, enfermedad de Lyme
b: Viral: el VIH (raramente V.H.S. u otros agentes virales)
c: Fungico: criptococo, cándida, aspergillus
d: Protozoos y helmintos : (raro)
II) No infecciosas
a: Neoplásicos:
b: Química
c: Inducida por fármacos
d: Autoinmunes y Otras

Dr. Raul Palma
Neurologo

Vasculitis SNC
El SNC se involucra en 25% de pacientes en autopsia, y 10% clinicamente.

Los signos Neurologicos mas comunes en orden de Frecuencia son:
Paralisis de NC, Cefalea, Ataxia, Alteracion Cognitiva, Debilidad y Crisis Epilepticas.

El LCR muestra Inflamacion Linfocitica No especifica.

Respuesta a corticoides no hace el Diagnostico

La ECA tiene baja sensibilidad y especificidad.

Un tercio de los pacientes tiene bandas oligoclonales positivas.

Se ha demostrado efectividad en el uso de Inmunomoduladores como Azatioprina.
OTROS
Generalidades
DX
1. Exclusion de otras Patologias.
2. Respuesta a Corticoides.
DX
Enfermedad sistemica autoinmune.

Xerostomia y Xeroftalmia pricipalmente, pero puede afectar cualquier organo.

Sistema nervioso central es una manifestaciones tipicas, con prevalencia inferior al 5%.

En la practica clinica es mayor, asintomatico (lesiones desmielinizantes en sustancia blanca) hasta formas difusas
cerebrales, de medula espinal o epilepsia.
Generalidades
Panuveitis granulomatosa bilateral asociada a desprendimiento exudativo de la retina,acompañada de manifestaciones cutaneas y neurologicas.
Etiologia autoinmune compromete organos pigmantados
Compromiso Meninges, NC II y VII, Encefalo, Piel y Anexos (Vitiligo, poliosis, alopecia)
Tipo I o Probable: Patología ocular sin compromiso neurologico o cutaneo.
Tipo II o Incompleto: Patología ocular y al menos un síntoma neurologico o cutaneo.
Tipo III: Patología ocular con al menos dos manifestaciones neurologicas o cutaneas.
Dx Clinico y Tratamiento con Corticoides e Inmunosupresores.
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