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control prenatal en embarazo de bajo riesgo

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facundo zuñiga

on 13 June 2014

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Transcript of control prenatal en embarazo de bajo riesgo

control prenatal en embarazo de bajo riesgo

Introduccion
Examenes durante el control prenatal
Medición de tensión arterial
Valores diastólicos iguales o mayores de 90 mmHg, sistólicos iguales o mayores a 140, en dos controles sucesivos separados al menos por seis horas. mmHg.Aumento de 15 mmHg de la presión diastólica y/o de 30 mmHg de la sistólica.
altura uterina y alteraciones en el crecimiento fetal
diagnostico de embarazo
Evaluacion del riesgo
Se entiende por embarazo normal a aquel que transcurre sin que factores desfavorables (biológicos, psicológicos, socio-demográficos, etc.), y/o patologías maternas previas o adquiridas en el transcurso del embarazo evidentes o no, interfieran en su normal evolución, llegando a término con feto sano, en presentación cefálica y proporción céfalo-pélvica adecuada, posibilitando un parto de bajo riesgo y un puerperio normal.
Control Prenatal es el conjunto de acciones médicas y asistenciales que se concretan en
entrevistas o visitas programadas de la embarazada con integrantes del equipo de salud, con el
objeto de vigilar la evolución del embarazo y obtener una adecuada preparación para el parto y
la crianza del recién nacido, con la finalidad de disminuir los riesgos de este proceso fisiológico.
Precoz
periódico
Completo
tener amplia cobertura
actividades del control prenatal
Tiempo mínimo estimado para la consulta de primera vez: 35 a 40 minutos.
Primera consulta
(debe realizarse antes de la semana 14)
consultas siguientes
ultimas consultas
Componente Básico
- Confirmación del embarazo.
- Cálculo de amenorrea sujeto a confirmación.
- Confección de Historia Clínica Perinatal.
- Confección de Libreta Sanitaria Materno Infantil.
- Evaluación del Riesgo.
- Confección de Fichero Cronológico (obligatorio en el 1° nivel y opcional en el 2° nivel de atención).
- Examen Clínico completo.
- Examen Gineco-Obstétrico.
- Educación para la salud de la embarazada y su futuro bebé.
- Entrega de Leche fortificada.
- Suplementación con hierro + ácido fólico.
- Evaluar esquema de vacunación.
- Asesoramiento acerca de las redes de derivación en caso de emergencia.

Solicitud de exámenes complementarios
- Hemograma
- Uremia
- Glucemia
- VDRL
- VIH (previo consentimiento informado, haciendo extensivo el ofrecimiento a la pareja)
- Serología para Hepatitis B, Toxoplasmosis y Chagas
- Orina Completa
- Urocultivo
- Grupo Sanguíneo y Factor Rh
- Examen ecográfico



Interconsultas complementarias
- Consultorio de cardiología, cuando corresponda.
- Consultorio de odontología.
- Servicio Social de las menores no emancipadas, indocumentadas, migrantes, grupos de riesgo, etc.
- A la especialidad que corresponda de acuerdo a cada caso en particular si se detecta patología.
Están dirigidas, a evaluar el impacto del embarazo en la salud materna y vigilar el normal
desarrollo y vitalidad fetales, tratando de detectar permanentemente la aparición
de factores De riesgo que pudieran complicar la normal evolución del embarazo.


Se adoptará la estrategia de turno programado, con fecha y horario definido, otorgado
luego de cada consulta

Tiempo mínimo estimado para consultas siguientes o ulteriores: 20 minutos.
Se considerarán aquellas realizadas desde la semana 36 en adelante.
< o igual a 30 semanas---> cada 30 dias
de 30 a 36---> cada 15
de 36 a 40---->cada 7 dias
>40---->derivacion
signos de presunción

son inconstantes, variables, aparecen al final de la 4| semana. algunas objetivas otras subjetivas.
Diagnostico embarazo
calculo de la edad gestacional
FUM: si es confiable
ECO entre 7-12 semanas y utiliza longuitd total del feto
signos de certeza
bioquimicos: test de embarazo en orina (cualitativo). Determinacion de dosaje de GCH cuali/cuanti, (es el metodo mas precoz para Dx.)
Dx por imagenes: transabdominal no antes de la Sem 7, transvaginal desdela 5-6 semana
signos de probabilidad
amenorrea
modificaciones uterinas


individuales o condiciones socio-demograficas desfavorables
Antecedentes obstétricos
Patologías del embarazo actual
Patologías maternas previas al embarazo.

- Edad menor de 17 años o mayor de 35 años.
- Ocupación: esfuerzo físico, carga horaria, exposición a agentes químicos y biológicos, estrés.
- Desocupación personal y/o familiar.
- Situación inestable de la pareja.
- Analfabetismo, baja escolaridad.
- Desnutrición.
- Obesidad
- Dependencia de alcohol, drogas ilícitas y abuso de fármacos en general.
- Tabaquismo
- Violencia doméstica.
- Muerte perinatal en gestación anterior.
- Antecedente de recién nacidos con malformaciones del tubo neural.
- Amenaza de parto prematuro en gestas anteriores.
- Recién nacido con peso al nacer menor de 2500g. - igual o mayor de 4000 g.
- Aborto habitual o provocado.
- Cirugía uterina anterior.
- Hipertensión.
- Diabetes gestacional en embarazos anteriores.
- Nuliparidad o multiparidad.
- Intervalo intergenésico menor de 2 años.
- Antecedente de alumbramientos prolongados y/o retenciones placentarias con alumbramiento.

- Desviaciones en el crecimiento fetal.
- Embarazo múltiple
- Oligoamnios / polihidramnios.
- Ganancia de peso inadecuado.
- Amenaza de parto de pretérmino o gestación prolongada.
- Preeclampsia.
- Hemorragias durante la gestación.
- Ruptura prematura de membranas.
- Placenta previa.
- Diabetes gestacional.
- Hepatopatías del embarazo ( colestasis, etc )
- Malformaciones fetales.
- Madre con factor Rh negativo con o sin sensibilización.
- Óbito fetal.
- Enfermedades infecciosas: TBC, Sífilis, HIV, Rubéola, Citomegalovirus, Parvovirus B19,
Varicela, Herpes Genital, HPV, Hepatitis A, B y C, Chagas, Toxoplasmosis Aguda, etc.
- Cardiopatías.
- Neuropatías.
- Nefropatías.
- Endocrinopatías.(Hipertiroidismo , Diabetes , etc.)
- Hemopatías.
- Hepatopatías
- Hipertensión arterial.
- Epilepsia.
- Enfermedades infecciosas
Enfermedades autoinmunes.
- Ginecopatías (malformaciones congénitas del aparato genital, enfermedades oncológicas, etc.)
score de riesgo del sistema informatico perinatal
(SIP),
clasifica y/o categoriza el riesgo para bajo peso al nacer
0-1 puntos bajo riesgo
2-6 puntos mediano
7 o mas alto riesgo
Examen clinico completo

Dicho examen consiste en:
- Interrogatorio.
- Inspección de piel, mucosas, hidratación, cianosis, etc.
- Inspección de los miembros inferiores (várices, edemas).
- Palpación abdominal, puño percusión lumbar.
- Auscultación cardíaca. Detección de cardiopatías
- Tensión arterial, pulso y temperatura.
- Medidas de talla y peso
Examen ginecológico.
Papanicolaou y Colposcopía
Se realizará PAP preferentemente en la 1° consulta, a todas las embarazadas de menos de
28 semanas que no cuenten con dicho estudio realizado en el último año.
- Examen mamario y recomendaciones para la lactancia materna
-
Examen odontológico
Será obligatorio dado que es imprescindible para la detección y tratamiento de caries y en
especial de focos sépticos dentarios.
Antropometria
Peso
talla
Estado nutricional
IMC
Recomendaciones nutricionales durante el embarazo: (HdC, grasas, proteinas, calcio, hierro, zinc, acido folico.
Se debe evaluar el incremento de altura uterina en todas las consultas a partir de las 13 semanas, registrándola en la Historia Clínica Perinatal y elaborar la gráfica.

Factores de riesgo asociados a las alteraciones del crecimiento fetal
- RCIU en embarazo anterior.
- Hábito de fumar.
- Consumo de alcohol.
- Insuficiente peso materno al inicio del embarazo con insuficiente incremento de peso durante
la gestación.
- Hipertensión arterial previa o inducida por el embarazo.
- Embarazo múltiple.
- Anemia severa.
- Placenta previa.
- Diabetes con vasculopatía.
- Infecciones intrauterinas.
- Defectos congénitos.
Los factores que se asocian con mayor frecuencia de macrosomía fetal son:
- Diabetes materna no vascular
- Isoinmunización Rh
- Excesivo aumento ponderal materno durante la gestación.
Tecnologías para medir el crecimiento fetal.
- Evaluación del incremento de la altura uterina.
- Evaluación del incremento ponderal materno.
- Antropometría fetal por ecografía.
La hipertensión arterial durante el embarazo puede clasificarse en:
- Hipertensión crónica previa: diagnosticada antes del embarazo o durante las primeras 20 semanas de gestación.

- Hipertensión inducida por el embarazo o preeclampsia: aparece después de la semana 20 y se acompaña de proteinuria. Suele normalizarse en un plazo de 30 días posteriores al parto.

- Hipertensión gestacional sin proteinuria: descubierta por primera vez después de las 20 semanas de gestación. El diagnóstico de hipertensión gestacional es confirmado si no se ha desarrollado preeclampsia y la T/A ha retornado a lo normal dentro de las 12 semanas del post-parto.

- Hipertensión crónica con preeclampsia sobreañadida: la preeclampsia puede ocurrir en mujeres con hipertensión crónica, siendo de peor pronóstico que el que tiene cualquiera de
las dos condiciones en forma aislada.

- Eclampsia: es la forma más grave de la hipertensión inducida por el embarazo. Se presenta como un cuadro de convulsiones en asociación con una preeclampsia. Es una emergencia
Diagnóstico de vitalidad fetal

Ecografía: actividad cardíaca desde la 7° u 8° semana de amenorrea.
Percepción de movimientos fetales: comienzo entre las 18 y 20 semanas
Auscultación de latidos fetales:por medio de estetoscopio de Pinard a partir de las 20 a 25 semanas o ultrasonido desde las 14 semanas de gestación la FCF oscila entre 120 y 160 lpm.
Solicitud de estudios complementarios de laboratorio
Hemograma completo
Fundamental para la detección de la anemia en el embarazo que se asocia a mayor morbimortalidad materna y fetal en sus casos graves

Se considera anemia cuando el hematocrito es inferior a 32% y la hemoglobina inferior a
11 gr/dl.
Incidencia de anemia en la población varía de un 20 a un 30 %
Factores de riesgo
- Multíparas.
- Intervalos intergenésicos cortos (< de 2 años).
- menstruaciones abundantes (usuarias de DIU).
- Dietas de baja biodisponibilidad de hierro.
- Adolescentes.
- Parasitosis anemizantes
Profilaxis de la Anemia
Suplementación con hierro desde la primera consulta hasta los tres meses de post-parto en una dosis diaria de 60 mg de hierro elemental y 0.4 mg de ácido fólico (1 comprimido diario).
Uremia
Se solicita para evaluar el funcionamiento renal. Durante el embarazo se suelen registrar
valores menores a los de fuera del mismo dada la mayor depuración renal en este período.
Glucemia

La Diabetes gestacional se caracteriza por:
- Elevada morbi - mortalidad perinatal.
- Desarrollo de diabetes mellitus clínica en más de la mitad de los casos de DMG.
- La posibilidad de trastornos para el feto y el recién nacido vinculados a la hiperglucemia del
embarazo, tales como obesidad.
- El diagnóstico oportuno y el tratamiento adecuado mejoran los resultados perinatales.
Grupo de riesgo aumentado para Diabetes
Antecedentes de diabetes en familiares de 1° grado.
- Edad materna mayor de 30 años.
- Obesidad (índice de masa corporal = peso/ talla2 mayor de 27).
- Enfermedades metabólicas.
- Abortos espontáneos
Diabetes gestacional en embarazos anteriores.
- Hipertensión en embarazos anteriores.
- Infecciones urinarias reiteradas durante el embarazo actual.
- Antecedentes de fetos con malformaciones congénitas en gestaciones previas.
Mortalidad perinatal de causa desconocida
- Antecedentes de macrosomía fetal (recién nacido con peso mayor a 4000 g.)
- Polihidramnios
En todas las pacientes que se encuentren dentro del Grupo de Riesgo aumentado para Diabetes se realizará una Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa entre las 24 y las 28 semanas.
Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa, (PTOG): se realizará preferentemente
entre las 24 y las 28 semanas de gestación, a toda embarazada que integre el grupo de Riesgo
Aumentado para Diabetes o que presenten glucemias en ayuno mayores o iguales a 105 mg/dl
y menores a 126 mg % en plasma,
P75: ingesta oral de 75 g. de glucosa anhidra en 375 cm3 de agua acidulada con jugo de
limón, en ayunas. Determinación de glucemia a los 120 minutos. Valor normal, menor a 140
mg/dl
Detección de bacteriuria asintomática
Bacterias en orina cultivada sin que existan síntomas clínicos de infección del tracto urinario y aún con sedimento normal.
La presencia de un recuento mayor o igual a 100.000 colonias bacterianas en orina
requiere tratamiento antibiótico.
Grupo sanguíneo y factor Rh
El grupo y factor sanguíneo serán solicitados en la primera consulta
Si es Rh negativa, se solicita el grupo sanguíneo y factor Rh de la pareja (estudio de compatibilidad conyugal).
Si el padre del niño es Rh + se deberan investigar la presencia de anticuerpos maternos especificos (prueba de Coombs indirecta).
Si la Prueba de Coombs indirecta resulta negativa, se reiterará la misma cada cuatro semanas hasta el parto.

Detección de infecciones genitales
Vaginosis Bacteriana
Eesta producida por un desequilibrio en
la flora vaginal normal que se manifiesta en los casos sintomáticos por la presencia de prurito,
ardor y flujo malolientes característicos
complejo GAMM (Gardnerella vaginalis, Anaerobios,
Mobiluncus, Micoplasma, Ureaplasma etc.)
el tratamiento queda reservado para aquellas paceny}tes sintomaticas o que presenten FR de desarrollar un parto pretermino.
Detección de Streptococo β Hemolítico del Grupo B (EGB)
Cuando existe colonización materna, si no se efectúa ninguna medida de prevención, el
50-70% de los neonatos se colonizan durante el parto, pero sólo 1-2% de ellos se enferma.
la mortalidad oscila enrtre un 13-50% en Argentina.
Al inicio del trabajo de parto, se debe investigar la presencia de los siguientes factores
de riesgo:
- Hijo previo afectado por infección neonatal por EGB.
- Bacteriuria por EGB detectada durante el presente embarazo.
- Parto prematuro (menor a 37 semanas de edad gestacional).
- Rotura prolongada de membranas igual o mayor a 18 horas.
- Fiebre igual o mayor a 38°C intraparto.
- Cultivo vaginal/rectal positivo para EGB en la actual gesta, en el caso que hubiera sido realizado.
Realizar el cultivo a las embarazadas entre las 35 a 37 semanas de edad gestacional.
La profilaxis ATB se reserva a la mujeres con FR al inicio del trabajo de parto y cultivo +.
Detección de enfermedades de transmisión vertica
Detección de sífilis
Ante una VDRL no reactiva, la misma se debe repetir trimestralmente y/o al
momento del parto o post parto inmediato, en caso de que la última VDRL haya sido realizada
hace más de un mes del nacimiento.
Con VDRL reactiva, aún con títulos bajos, si se cuenta con el laboratorio adecuado,
se realizará la prueba de confirmación mediante las pruebas treponémicas tales como FTA Abs.
Asegurar seguimiento del cónyuge y cumplimiento del tratamiento al momento del parto.
Detección de VIH
La serología para VIH será solicitada en la primera consulta por el profesional actuante
(Médico u Obstétrica), si la embarazada accede a realizarla.
Repetir en las embarazadas VIH negativas, la serología en el 3° trimestre, como mínimo.
Detección de Hepatitis B
se solicitara el antigeno de superficie. (HGsAg). Si el resultado es positivo, se determinará la presencia de Antígeno e (HBeAg) como parámetro para evaluar la replicación viral activa.
En caso de que la mujer estvacunada se puede solicitar titulos de Ac.
Se puede aplicar la vacuna a partir del 2° trimestre.
Detección de toxoplasmosis
Cuando la primoinfección ocurre en etapas muy tempranas del embarazo, puede causar el
aborto espontáneo o la muerte fetal intraútero.
La infección congénita (transmisión vertical) puede provocar en el feto coriorretinitis, hidro
o microcefalia y calcificaciones intracraneales
Diferentes pruebas serológicas para la detección de la toxoplasmosis en el embarazo
- Reacción de Sabin-Feldman.
- Elisa: para definir seroconversión pero difícil para determinar cuadruplicación.
- Hemaglutinación directa (HAI).
- Aglutinación directa.
- Inmunofluorescencia indirecta.
interpretacion de resultados:
IgG + preconcepcional: significa que la mujer ha tenido la primoinfección antes del embarazo.
IgG positiva detectada durante el embarazo sin valores previos: solicitar par serologico con 2-3 semanas de diferencia.
Títulos de IgG elevados e IgM positiva, es necesario solicitar una IgA dado que la IgM puede mantenerse positiva hasta un año después de la primoinfección. De resultar positiva también la IgA, se interpreta como infección aguda.
IgG negativa en el embarazo: Debe solicitarse serología en cada trimestre e instruir a la paciente sobre los cuidados preventivos
Detección de Chagas
Se solicitara de rutina en el primer control y mediante dos tecnicas diferentes.
Prueba de aglutinación (HAI) - Aglutinación Directa (AD).
- Prueba de aglutinación (HAI) - Enzimo Inmuno ensayo (ELISA).
- Prueba de aglutinación (HAI) - Inmunoperoxidasa (IP).
- Prueba de aglutinación (HAI ) - Inmunofluroscencia indirecta (IFI).
Es recomendable repetir el testeo en el tercer trimestre.
Si se realiza el diagnostico durante el embarazo la mujer no podra recibir tratamiento ya qu eno s epuede prevenir la transmicion vertical del tripanozoma cruzi
Vacunación
Según Plan Nacional de Vacunación 2002, se indicará a todas las embarazadas, dTa (doble bacteriana adultos) en el 2° trimestre a partir de las 23 semanas de gestación, con una
segunda dosis al mes de la primera.
No se vacunará a la embarazada que acredite previamente el esquema completo y el lapso
de tiempo transcurrido desde entonces sea menor a 10 años.
Se denomina esquema completo de dTa, a aquel constituido por dos dosis aplicadas con el
intervalo de un mes y un refuerzo al año de haberse aplicado la última dosis
Prevención del tétanos neonatal y puerperal
Rubéola Congénita
se aplicara doble viral a toda puerpera antes del egreso hospitalario independientemente que la madre refiera haber padecido
la enfermedad, salvo contraindicaciones
vacuna de influenza
A todas las mujeres embarazadas en cualquier trimestres d la gestacion y durante los primeros seis meses del puerperio.
estudios complementarios para evaluar salud fetal
- Estudio ecográfico
Se efectuará en el 1°, 2° y 3° trimestre, en caso de que el profesional lo considere necesario y
exista recurso disponible.
- Confirmación de la fecha de parto cuando la ecografía se realiza antes de las 20 semanas.
- Evaluación de la fecha de parto cuando la amenorrea no es confiable.
- Malformaciones fetales.
- Placenta previa.
- Embarazo múltiple.
- Detección de las alteraciónes de la cantidad del líquido amniótico.
- Sospecha de algunas enfermedades cromosómicas.
- Muerte fetal.
- Embarazo ectópico.
- Mola hidatiforme.
- Restricción del Crecimiento Intrauterino (RCIU).
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