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Manuseio, transporte e posicionamento seguro do paciente

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Glícia Nascimento

on 12 May 2014

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Transcript of Manuseio, transporte e posicionamento seguro do paciente

MOVIMENTOS FREQUENTEMENTE EXECUTADOS

Procedimentos para executar a movimentação de pacientes acamados:
1. Lavar as mãos;






2. Orientar o paciente;


5. Travar as rodas da cama; 7. Remover o travesseiro;







6. Elevar a altura da cama a 5 cm 8. Fazer a opção do movimento
da altura do cotovelo dos executores; a ser executado







NECESSIDADE DE SEGURANÇA: MOBILIDADE, IMOBILIDADE E TRANSFERÊNCIA
MANUSEIO SEGURO DO PACIENTE
Conhecer os movimentos, as funções dos músculos na manutenção da postura e no movimento e implementar conhecimentos baseados em evidencias no manuseio seguro de paciente é essencial para proteger a segurança do paciente e do enfermeiro

INTRODUÇÃO
Movimento é um processo complexo que requer a coordenação entre os sistemas musculoesquelético e nervoso
Natureza do Movimento
Alinhamento Corporal
e Equilíbrio

Reduzem a tensão sobre as estruturas musculoesqueléticas;
Ajudam na manutenção do tônus muscular adequado;
Promovem conforto e equilíbrio;
Conservação de Energia

Gravidade e Atrito

Centro de gravidade desequilibrado favorece a ocorrência de quedas;
Atrito é uma força exercida em direção oposta ao movimento

Fisiologia e Regulamentação do Movimento

Sistema Esquelético
Sistema Muscular
Sistema Nervoso

Para carregar peso com segurança, uma pessoa deve superar o peso do objeto e conhecer seu centro de gravidade.
Influências Patológicas sobre a Mobilidade

MOBILIDADE
Anormalidades Posturais

Trauma Musculoesquelético
Lesão Sistema Nervoso Central

Transtornos dos ossos, articulações e músculos
INTRODUÇÃO
Para determinar como mover o paciente com segurança, avalie sua capacidade de se movimentar

Ao movimentar o paciente, o trabalhador de enfermagem deve utilizar três regras básicas:
 

As enfermeiras estão exposta aos riscos relacionados a carregar e transferir pacientes em muitas instituições como unidades de internação, instituições de cuidados prolongados e centro cirúrgicos(DE CASTR0 ET AL, 2006)

MANUSEIO, TRANSPORTE E POSICIONAMENTO SEGURO DO PACIENTE
Os seres humanos por não serem geometricamente perfeitos, seus centros de gravidade geralmente estão a 55%a 57% da altura do pé e estão na linha média, razão pela qual utilizar apenas os princípios da mecânica corporal na elevação de pacientes muitas vezes leva à lesão da enfermeira ou do cuidador profissional
MOBILIDADE é a capacidade do individuo de deslocar-se livremente
IMOBILIDADE refere a incapacidade de fazê-lo
TRES REGRAS BÁSICAS da movimentação de paciente
Regra 3 -

Utilizar os princípios da Ergonomia e da Biomecânica para excutar a atividade, afim de prevenir danos à saúde do trabalhador de enfermagem
Regra 2 -
Conhecer o ambiente e os recursos disponíveis

Regra 1 -
Conhecer as Condições do paciente e a Posição Requerida ou necessária
Regra 1
Regra 2
Regra 3
Grande parte dos danos e dores lombares podem ser prevenidos se os trabalhadores de enfermagem usarem a própria mecânica do corpo adotando boa postura ao movimentar e erguer o paciente e se as condições de trabalho forem adequadas as características psicofisiológicas dos trabalhadores.
Ao iniciar deve-se avaliar a situação para planejar a atividade a ser executada
Devem ser avaliados:
- Estado geral do paciente, grau de mobilidade e de consciência, diagnóstico;
- Presença de contraturas, musculatura flácida, áreas doloridas, infecções, rubores, edemas, lesões ósseas, ausência ou diminuição de sensibilidade, fraqueza, paralisias;
- Peso do paciente;

- Presença de equipamentos e aparelhos monitorando o paciente; 
- presença de dispositivos de coleção de secreções ou fluídos;
- Presença de catéteres, talas;
- Adoção de erros posturais no leito e posições; 
- Movimentos permitidos, posição requerida e necessária para o paciente;
- Horários para movimentação
O ambiente e os recursos disponíveis são relevantes para o planejamento de como a tarefa será realizada.

- Espaço físico (deve haver espaço suficiente entre as camas para possibilitar a movimentação do pessoal de enfermagem e a manipulação de cadeiras e macas);

- Condições do piso (o piso não deve ser escorregadio e nem estar molhado);
- Altura da cama (a altura deve ser ajustada aproximadamente a 5 cm da altura do cotovelo dos executores da atividade. Por esse motivo, as camas com alturas reguláveis são as recomendadas);
- Existência de grades laterais na cama para a proteção do paciente à quedas;
- Tipo de colchão (colchões finos, lisos, de água dificultam a movimentação);
- Números de profissionais disponíveis. A movimentação deve ser executada por dois, três ou quatro profissionais. Apenas em situações em que o paciente pode colaborar, uma só enfermeira poderá executar a movimentação.
- Recursos tecnológicos e equipamentos disponíveis. A utilização de elevadores de pacientes pode facilitar a execução de transferência de pacientes da cama para maca, cama para cadeiras e vice-versa
Os seguintes princípios devem ser observados:

- Manter as costas eretas. Isso é conseguido dobrando-se os joelhos e pela ação voluntária da musculatura estriada, que firma o dorso.

Assim, assegura-se que as pressões nos discos intervertebrais sejam uniformemente distribuídas.

Observação:
No entanto, se houver necessidade de inclinar o tronco deve-se garantir que a coluna não fique arqueada;
- Evitar torsões do tronco, pois causam tensões indesejáveis e cargas assimétricas nas vértebras;

- Os muscúlos devem estar sempre ligeiramente contraídos.

Deve-se preparar os músculos para a ação antes da atividade, afim de proteger os ligamentos e os muscúlos de lesões. Para levantar peso deve-se contrair os muscúlos do abdome e glúteos;
- Assumir uma postura de base ampla e dobrar o joelho. A estabilidade é maior quando os pés estão distanciados um do outro cerca de 25 a 30 cm;
- Usar o próprio peso para contrabalançar o peso do paciente requer menor energia do movimento;

- A força necessária para manter o equilíbrio do corpo é maior quando a linha da gravidade está mais afastada possível do centro da base de sustentação. Por isso, a pessoa que segura um peso junto a seu corpo faz menos esforço que aquela que segura o peso com braços estendidos.
- A altura da cama deve ser regulada com base na altura do nível do cotovelo dos executores da movimentação, sendo adequado um distanciamento de cerca de 5 cm entre a altura da cama e a altura dos cotovelos; - Usar o agarre palmar e não as pontas dos dedos para segurar objetos e pacientes;

- A carga individual que cada pessoa pode carregar individualmente é de cerca de 23kg. Para erguer ou carregar pacientes obesos são necessários dois ou três trabalhadores de enfermagem do mesmo padrão antropométrico, ou seja mesma altura, afim de possibilitar adequada distribuição do peso.
Pressão uniforme nos discos intervertebrais
Carga assimétrica nos discos intervertebrais
MÉTODOS A SEREM SEGUIDOS ANTES DA EXECUÇÃO DA MOVIMENTAÇÃO E TRANSFERÊNCIA DE PACIENTES
Procedimentos para executar a movimentação de pacientes acamados:
MOVIMENTAÇÃO DOS PACIENTES
Mover o Paciente para um dos lado da cama
1- Posicionar os braços do paciente sobre o tórax
Mover o Paciente para cima na cama
1- Abaixar a cabeceira da cama;
Mover o Paciente para cima na cama
Utilizando o Lençol Móvel
Ajudar o Paciente a erguer os glúteos
Posicionar o paciente em decúbito lateral
Posicionar o paciente em decúbito dorsal
Posicionar o paciente em decúbito Ventral
2- Assumir a posição de pé ao lado da cama para o qual é desejado que o paciente seja movimentado;
3- Assumir ampla base de sustentação mantendo uma das pernas a frente da outra;
4- Manter as costas eretas e inclinar ligeiramente o queixo em direção ao tórax, contrair os músculos do abdome e glúteos, flexionar os joelhos e abaixar os quadris para trazer os braços ao nível da cama;
5- Uma enfermeira coloca um de seus braços sob os ombros e pescoço do paciente e o outro sob a região do tórax
6- A outra enfermeira coloca um braço sob a região glútea do paciente e o outro braço sob a face posterior das coxas;
7- Num movimento coorde-nado entre as enfermeiras, transferir o peso do próprio corpo do pé que está a frente para o que está atrás ...
...recuando e assumindo uma posição agachada, trazendo o paciente para o lado da cama;
8- Mover o corpo do paciente sem arrastar para não provocar lesões na pele;
9- Deve-se ter cuidado para que o paciente não sofra queda da cama;
10- Ao mover o paciente desse modo, a enfermeira não deve sentir sobrecarga nos ombros, pois é o seu próprio peso que proporciona a força para mover o paciente.
2- Erguer as grades de proteção do lado oposto a posição dos executores;
3- Posicionar o travesseiro lateralmente a cabeceira;
4- Posicionar os braços do paciente sobre o tórax;
5- Assumir ampla base de sustentação mantendo um dos pés a frente do outro, sendo que o pé que está mais próximo da cama fica mais atrás, os pés devem estar dirigidos para a cabeceira;
5.3) Manter as costas eretas, flexionar os joelhos, abaixar os quadris e posicionar os braços sob o paciente.
5.1) Uma enfermeira coloca um de seus braços sob os ombros e pescoço do paciente e o outro sob a região do tórax
5.2) A outra enfermeira coloca um braço sob a região glútea do paciente e o outro braço sob a face posterior das coxas;
6- Através de um movimento coordenado entre as duas enfermeiras, deslocar o peso do corpo do pé está atrás para o da frente, o paciente é movido, sem arrastar, em direção à cabeceira.
Quando o paciente colaborar, a movimentação para cima na cama poderá ser executada por apenas uma enfermeira.

- A enfermeria deve seguir os mesmos passos da movimentação anterior, solicitando porém, que o paciente flexione os joelhos, levando os calcanhares para cima em direção a seus glúteos e segurando na cabeceira da cama auxilie no movimento para cima, puxando o próprio peso.
1- Erguer as grades de proteção do lado oposto a posição dos executores;
2- Retirar o travesseiro e colocá-lo encostado na cabeceira;
3- Dobrar o lençol de cima na vertical sobre o paciente, afim de preservar sua privacidade;
4- As enfermeiras posicionam-se de pé, uma de cada lado da cama;
- Soltar o lençol móvel da cama, enrolá-lo lateralmente em direção ao paciente
5- Cada enfermeira segura o lençol móvel o mais próximo possível ao corpo do paciente;
6- Assumir ampla base de sustentação com os pés dirigidos para a cabeceira;
7- Manter as costas eretas, flexionar os joelhos, abaixar os quadris;
8- Através de um movimento coordenado, deslocar o peso do corpo do pé que está à trás para o da frente, o paciente é movimentado, sem arrastar para cima na cama.
1- Orientar o paciente para flexionar os joelhos e levar os calcanhares em direção a região glútea;
2- O paciente é orientado a elevar os quadris. Neste momento, assumir um posição agachada dobrando os joelhos, enquanto seu braço age como alavanca ajudando a apoiar a região glútea do paciente. Os quadris de enfermeira se abaixam diretamente nessa ação.
3- Assumir uma postura de base ampla, com os joelhos flexionados para posicionar os braços ao nível da cama;
5- Enquanto sustenta a paciente nessa posição, ela pode usar a mão livre para colocar uma comadre sob o paciente
Observe que o cotovelo deve estar apoiado na cama para permitir o movimento de alavanca, possibilitando maior força para erguer o paciente;
- Para retirar a comadre repetir o movimento anterior.
1-Nessa posição o paciente fica deitado de lado com ambos os braços para frente e os joelhos e quadris fletidos. O peso é suportado pela lateral do ilíaco e pela escápula.
2- Assumir a posição de pé ao lado da cama para o qual é desejado que o paciente seja lateralizado;
3- Colocar o braço mais distante do paciente sobre o tórax e o outro braço deve estar em posição lateral ao corpo e para fora dele. Posicionar a perna do paciente mais distante sobre a outra perna;
4- Ficar de frente para a beirada da cama e assumir uma postura de base ampla com um dos pés a frente do outro;

5- Colocar uma das mãos no ombro mais afastado do paciente e a outra sobre o quadril;
6- Manter as costas eretas, deslocar o peso da perna da frente para a trás, flexionando os joelhos e abaixando os quadris, o paciente é lateralizado na direção do executor do movimento;
7- O paciente é apoiado pelos cotovelos do executor do movimento que repousam sobre o colchão. O paciente adota o decúbito lateral, voltado para a beirada da cama;
8- Colocar um travesseiro sob a cabeça e ombros do paciente e posicionar os braços do paciente para frente e colocar um travesseiro na região torácica anterior para apoiar o braço;
O paciente fica deitado de costas com a cabeça e os ombros ligeiramente elevados.

Afim de promover conforto ao paciente e conseguir um
bom alinhamento
do corpo são utilizados
travesseiros, almofadas e rolos
, para dar apoio ao paciente, evitar as posições viciosas dos pés e mãos e preservar a posição anatômica do corpo.
- Posicionar-se de pé ao lado da cabeceira da cama com um dos pés a um passo à frente do outro, manter as costas eretas, fle-xionar os joelhos e abaixar os quadris e colocar um
travessei-
ro sob a cabeça e ombros do paciente;
- Posicionar-se de pé ao lado do centro da cama com um dos
pés a um passo à frente do outro, manter as costas eretas, flexionar os joelhos e abaixar os quadris e colocar um
traves-
seiro sob a região lombar;
- Dirigir-se até os pés da cama, posicionar-se e proceder a colocação de um
travesseiro nas pernas permitindo uma ligeira flexão dos joelhos;
- Colocar um rolo nos pés afim de evitar posição viciosa dos mesmos
1- Posicionar-se de pé ao lado da parte central da cama com um dos pés a um passo à frente do outro, manter as costas eretas, flexionar os joelhos e abaixar os quadris e colocar um
travesseiro sob o abdome do paciente, no nível do diafragma,
para dar apoio à curvatura lombar e no caso de paciente do sexo feminino, retirar o peso do tórax;
2- Dirigir-se até os pés da cama, posicionar-se e proceder a colocação de um
pequeno travesseiro sob a parte inferior das pernas
, afim de levantar os dedos dos pés do paciente da cama e permitir uma ligeira flexão dos joelhos
Transferir o paciente da cama para a maca
TRANSFERÊNCIA DE PACIENTES
Transferir o paciente da cama para a cadeira
Transferir o paciente da cama para a cadeira com utlização do elevador de paciente

Para transferir um paciente da cama para a maca e vice-versa dois ou três trabalhadores de enfermagem são necessários, devido a sobrecarga física proporcionada pela execução da atividade.



Inicialmente a maca é posicionada em ângulo reto com os pés da cama, com sua cabeceira quase tocando o pé da cama e suas rodas são travadas. Atenção: a altura da cama e da maca devem ser as mesmas para não ocasionar desconforto para o paciente e danos a saúde dos trabalhadores de enfermagem.
Na transferência os profissionais devem coordenar os movimentos em voz alta.
- As enfermeiras devem ficar de frente para a beirada da cama do paciente. Cada uma delas assume uma postura de base ampla com o pé virado para a marca mais à frente;

- Ao comando "um", as enfermeiras dobram os joelhos e colocam os braços sob o paciente. A primeira coloca um dos braços sob o pescoço e os ombros e o outro sob a parte inferior das costas do paciente. A segunda enfermeira coloca um dos braços sob a região lombar do paciente e o outro sob as pernas;
- Ao comando "dois", o paciente é virado para as enfermeiras que o estão levantando. Isso é acompanhado por um rolamento do paciente na direção das enfermeiras. Não se deve deixar os braços do paciente pendurados livremente
- Ao comando "três", elas se levantam dão um passo atrás e se dirigem junto para a maca;

- As enfermeiras seguram o paciente próximo ao próprio corpo para evitar uma sobrecarga em suas costas;
Ao comando "quatro", elas dobram os joelhos, abaixando os quadris e repousam os cotovelos na maca e colocam o paciente na maca. É necessária uma grade de proteção do outro lado da maca para evitar que o paciente sofra queda
- Ao comando "cinco" cada enfer-meira retira os braços.

Ao levantar o paciente as enfermeiras devem segurar o paciente junto a seu próprio corpo. É também importante levantar e abaixar o paciente num movimento suave e contínuo, para não sacudi-lo ou assustá-lo.

Essa atividade deve ser executada no mínimo, por duas enfermeiras. Pacientes semi-incapacitados podem ser auxiliados a levantar-se da cama e sentar-se na cadeira, mais facilmente que àqueles incapacitados e/ou obesos.
- Elevar a cabeceira da cama;
- As enfermeiras de frente para a lateral da cama, devem assumir uma ampla base de sustentação colocando um pé a frente do outro, costas eretas e joelhos fletidos
- Uma enfermeira coloca um de seus braços sob os ombros e pescoço do paciente e o outro sob a região tórax.

- Outra enfermeira coloca um braço sob a região glútea do paci-
ente e o outro braço sob face posterior das coxas.
- Em um movimento coordenado, deslocar o peso do pé que está a frente para o que está atrás. Lateralizar o paciente na cama e num segundo movimento erguer o paciente da cama;
- O paciente deve ser carregado próximo ao corpo das enfermeiras afim de proporcionar maior força de sustentação da carga e melhor posicionamento do corpo. Carregar o paciente até a cadeira
- Assumir ampla base de sustentação das pernas, com um pé posicionado a frente do outro, coluna ereta, flexionar os joelhos, abaixar os quadris e colocar o paciente sentado na cadeira;
- Colocar os chinelos no paciente.
1- Explicar o procedimento ao paciente, tranqüilizando-o sobre a eficiência e segurança do equipamento;
2- Colocar as cintas de acessórias do elevador (assento e encosto) sob o paciente deitado. Coloque a cinta de encosto sob a região torácica, e a cinta de assento sob os glúteos;
3- Posicionar o elevador sobre a cama;
4- Abrir as base do elevador para ampliar a sua base de sustentação, travar as rodas e em seguida conectar as correntes aos ganchos das cintas acessórias;
5- Solicitar ao paciente consciente que coloque as mãos nas correntes para não fletir a cabeça;
6- Travar a alavanca hidráulica e em seguida acioná-la com movimentos suaves até aproximadamente 5 cm de altura da cama, elevando o paciente até a posição sentada;
- Transportar o paciente para a cadeira, mover a alavanca no sentido anti-horário para baixa-lo ao assento da cadeira;
- Remover os ganchos dos acessórios, retirar a cinta acessória de encosto, mas deixar a cinta do assento sob o paciente afim de retorna-lo ao leito posteriormente e coloque os chinelos no paciente;
Para retornar o paciente ao leito, inverta o procedimento e providencie a limpeza das cintas acessórias com
água e sabão
.
Uma vez, executada a movimentação ou transferência do paciente, em qualquer uma das posições apresentadas, finalizar o procedimento com a realização das
lavagens das mãos
e da
anotação no prontuário
do paciente.
Como você pode observar ao auxiliar ou promover a movimentação do paciente acamado deve-se estar atento aos seguintes aspectos:
- Promover conforto e segurança ao paciente;
- Utilizar o próprio corpo de forma adequada, afim de reduzir o esforço físico despendido e evitar a má postura corporal;
- Utilizar, sempre que possível, os recursos tecnológicos facilitadores da atividade
Segurança, muitas vezes definida como ficar livres de danos psicológico e físico, é uma necessidade básica que tem de ser atendida. Os cuidados com a saúde prestados de maneira segura e um ambiente comunitário seguro são essencias para a sobrevivênvia e bem-estar do paciente. (POTTER, 2013)
DOCENTE: DRª GRAZIELLE ROBERTA FREITAS DA SILVA; MS LARIZA MARTINS FALCÃO; MS MAYARA ÁGUIDA MOURA
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ-UFPI
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE-CCS
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
CURSO: BACHARELADO EM ENFERMAGEM
DISCIPLINA: FUNDAMENTAÇÃO BÁSICA DA ENFERMAGEM I

CLAUDIONOR JUNIOR
FABIANA TORRES
GLÍCIA CARDOSO
LETICIA FALCÃO
MARIA DANIELLY LEMOS
STEFANY RODRIGUES


Mobilidade
É a habilidade que um indivíduo possui de se movimentar livremente
Mobilidade total: sem limitações, requer controle motor voluntário, e sensorial completo
Mobilidade parcial: apresentam alteração motora ou sensorial

Condições em que o repouso é necessário
Condições cardiovasculares
Condições neurológicas
Condições musculoesqueléticas
Processos infecciosos
Neoplasia maligna
Condições cirurgicas

Condições que podem resultar em imobilidade
Inatividade física
Restrição física
Restrição nas mudanças de posição do corpo e postura
Perda sensorial

Objetivos do repouso
Redução da atividade física e da necessidade de oxigênio dos tecidos do corpo

Redução da dor

Possibilidade para os pacientes recuperarem suas forças

Possibilidade de repouso contínuo ao paciente em exaustão

Repouso
É uma intervenção na qual o paciente está restrito ao leitor por razões terapêuticas, durante um determinado período

(PERRY; POTTER, 2005)


Efeitos da imobilidade
Fisiológico
Metabólico
Respiratório
Cardiovascular
Músculo-esquelética
Pele
Psicossocial
Depressão
Alteração do ciclo sono-vigília
Redução da capacidade de resolução de problemas
De desenvolvimento
Jovem →Retardo dos estágios de desenvolvimento

Idoso → aumento da dependência
aumento do ritmo de perda das funções sistêmicas
Intervenções de enfermagem para evitar úlcera de decúbito
Mudança de posição do paciente a cada uma ou duas horas
dependendo do paciente

Manter o lençol do leito esticado

Manter a pele do paciente seca

Reposicionar o paciente adequadamente

Usar artifícios mecânicos adequados para reduzir a pressão

Alterações cutâneas
Úlceras de decúbito: É uma inflamação, ferida ou ulcera na pele sobre uma proeminência óssea

Estágios na progressão das úlceras de decúbito
I – rubor da pele
II – Lesão à circulação e tecidos superficiais
III – Destruição das camadas subcutâneas
IV – Destruição avançada de capilares e massa muscular

O processo de enfermagem mais atualizado é composto de cinco etapas sequênciadas e inter-relacionadas entre si:
Investigação
Diagnóstico
Planejamento
Implementação
Avaliação.
(BARROS et al, 2010)
Sistematização da Assistência de Enfermagem (
SAE
)

O estudo de caso, é uma técnica metodológica, que se caracteriza como um tipo de pesquisa cujo objetivo é uma unidade que se analisa profundamente, visando ao exame detalhado de um ambiente, de um simples sujeito ou de uma situação em particular ( GODOY, 1995)

A SAE (TIMBY, 2007)

SAE: NECESSIDADE DE
SEGURANÇA X MOBILIDADE
Estudo de caso:
HISTÓRICO
J. C. R., sexo masculino, solteiro, 19 anos. Diagnosticado há seis meses com Doença de Crohn, sendo sua quarta internação desde então, natural da cidade de Miguel Alves - PI, ensino médio completo, católico, admitido em vinte e sete de janeiro de dois mil e quatorze (27/01/2014), deambulando sem auxílio, apresentando como queixas principais diarreia líquida e inapetência, sintomas característico da patologia a qual ele está diagnosticado. Relata histórico familiar de tio materno portador de Hipertensão arterial e Diebetes Mellitus e avô materno diagnosticado com câncer de próstata. Não relata nenhuma outra patologia em sua história pessoal, tendo sido submetido apenas a uma cirurgia de correção de fratura no rádio direito, não possui histórico de etilismo ou uso de cigarros.

SAE
Ao iniciar o procedimento deve-se avaliar a situação encontrada para planejar a atividade a ser executada.
4.Erguer as grades de proteção da cama do lado oposto a locali-
zação dos executores da movimentação;
3. Preservar a privacidade do paciente;
Em uso de Ciproflaxacino, Metronidazol, Azatioprina, Cloreto de Sódio 0,9%, Enoxaparina, Ranitidina. O paciente apresentou-se consciente, orientado, pouco receptivo ao diálogo. Peso: 39Kg, altura: 1, 75m, IMC: 12, 7. AC = bulhas rítmicas normofonáticas em dois tempos sem sopros. AP = murmúrios vesiculares presentes sem ruídos adventícios. Abdome escavado, ruídos hidroaéreos presentes hiperativos, som timpânico à percussão. Sinais Vitais: frequência cardíaca (FC) = 70 bpm em ritmo regular, pressão arterial (PA) em MSE = 10x90 mmHg e frequência respiratória (FR) = 13 mrpm.
EVOLUÇÃO 01 17/02/2014
HORÁRIO: 11:25 hs
Paciente segue 21º DIA DE INTERNAÇÃO. Orientado, fásico, BEG, pouco receptivo ao diálogo, deprimido, deambula sem auxílio, afebril, pupilas isocóricas e fotorreagentes. Ao exame físico da cabeça e do pescoço: couro cabeludo íntegro, face simétrica, mucosa da conjuntiva hipocorada (3+/4+), arcada dentária íntegra, uso de aparelho ortodôntico, tireoide não-palpável, pele ressecada (MMII). Ao exame do aparelho respiratório: tórax simétrico, boa expansibilidade, claro pulmonar à percussão, MV presentes na ausculta. Ao exame do aparelho cardiovascular: BR em 2T, normofonéticas sem sopros. Ao exame do aparelho digestório: Encontra-se bastante emagrecido (peso: 37, 5kg) e estatura igual a 1,75. Abdome escavado, ruídos hidroaéreos presentes (hiperativos), som timpânico à percussão, indolor à palpação. Dieta mista, sendo via sonda nasoentérica e via oral, aceitas. Relata um episódio de diarreia até o momento, aspecto das fezes líquidas e esverdeadas. Paciente relata sono não satisfatório a noite devido a condições climáticas. Apresenta acesso periférico no MSE e bomba de infusão.
SSVV: PULSO: 70bpm, R: 16rpm; PA: 100x60 mmHg; T: 36C
DIAGNÓSTICOS – NANDA

Integridade da pele prejudicada
Fatores externos: Imobilização física; Pele úmida
Fatores internos: Déficit imunológico; Nutricional desequilibrado; Mudança da pigmentação.

INTERVENÇÕES – NIC
Orientar o paciente e o acompanhante a enxugar a pele após o banho; Orientar o uso de hidratante após o banho; Orientar a deambulação.

AVALIAÇÕES – NOC
Redução das manchas; não aparecimento de úlceras por pressão.

OBRIGADO(A)!
REFERÊNCIAS
POTTER, P. A.; PERRY, A. G. Fundamentos de enfermagem. 8. ed. São Paulo: Elsevier, 2013.
POTTER, P. A.; PERRY, A. G. Fundamentos de enfermagem. 8. ed. São Paulo: Elsevier, 2005.
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO. Movimentação e transferência de pacientes acamados. Baseados no referencial da ergonomia. Disponível em: http://www.eerp.usp.br/movpac/flash/index.html. Acesso em: 30 de ago. 2014.
TANNURE, M. C.; GONÇALVEZ, A. M. P. SAE: Sistematização da Assistência de Enfermagem – Guia Prático. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.
BARROS, A. L. B. L. Anamnese e exame físico: avaliação diagnóstica de enfermagem no adulto. 2ªed. Porto Alegre: Artmed, 2010
Diagnósticos de enfermagem da NANDA: definições e classificação 2009 - 2011/ NANDA Internacional. Porto Alegre: Artmed, 2010.
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