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Clasificación, valoración y documentación de heridas

apectos para clasificar y valorar heridas

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Transcript of Clasificación, valoración y documentación de heridas

CLASIFICACIÓN
DE HERIDAS

Pérdida de la continuidad de la piel y tejidos subyacentes, provocada por: Trauma Cirugía Estados patológicos TIEMPO:
Agudas
Crónicas QUIRÚRGICAS:
Agudas: 1ª Y 2ª intención
Crónicas: 3ª intención NO QUIRÚRGICAS:
Agudas: Abiertas y Cerradas
Crónicas: UPP, Venosas, Arteriales, Mixtas, Diabéticas TRAUMÁTICAS:
Punzantes
Cortantes
Punzocortantes
Abrasiones
Abulsivas
Amputación
Laceraciones
Contusas
Aplastamiento COMPLEJIDAD:
Simples
Complicadas PROFUNDIDAD:
Grosor superficial
Grosor parcial
Grosor total
2ª Intención:
Se produce en lesiones infectadas,
causa de un gran traumatismo, o por la gran perdida tisular , la cual no permite una buena aproximación de los bordes.
Complicadas:
Extensas y profundas con abundante hemorragia
Lesiones en músculos, tendones, órganos internos etc..
Grosor total:
Estas se extienden a través de la dermis y puede exponer el tejido adiposo, muscular u óseo. TRAUMÁTICAS: Punzantes:
Causadas por objetos puntiagudos (clavos, agujas, anzuelos, etc..
Dolor, hemorragia, orificio de entrada no muy notorio Cortantes:
Por objetos afilados (vidrios, cuchillos, latas, etc..)
Bordes limpios y lineales Punzocortantes:
Por objetos puntiagudos y filosos (puñales, tijeras, cuchillos, hueso fracturado, etc..) TRAUMÁTICAS: Abrasiones:
Raspones causados por fricción con superficies duras.
Frecuentemente se infectan, pero se curan rápidamente. Avulsivas:
Lesión con desgarro, separación y destrucción del tejido, suelen presentar hemorragia abundante. Amputación:
Pérdida de un fragmento o una extremidad. TRAUMÁTICAS: Laceraciones:
Lesiones producidas por objetos de bordes dentados, generan desgarros del tejido y los bordes de las heridas se presentan irregulares. Contusas:
Son producidas por la resistencia que ejerce el hueso ante un golpe (puño, piedras, palos, etc..
Hematoma y dolor son las causas más comunes de este tipo de heridas. Aplastamiento:
Pueden generar fracturas, hemorragias externas o internas abundantes y lesión de órganos. GRADO DE CONTAMINACIÓN:

Limpias: Son heridas bien cerradas, sin inflamación y sin datos de infección. Limpia-contaminada:
Se involucra tubo digestivo, de las vías respiratorias o genitourinarias, en la que puede existir colocación de drenes, no presentan signos de infección. Contaminada:
Expuestas a gran cantidad de bacterias, puede haber salida de contenido gastrointestinal y presenta datos inflamatorios.
Crónicas:

Son aquéllas que no siguen un proceso de reparación normal, se estancan en alguna fase de la cicatrización, sin que se restaure la integridad anatómica ni funcional del tejido lesionado GRADO DE CONTAMINACIÓN
Limpia
Limpia-contaminada
Contaminada
Infectada-sucia Infectadas-sucias:
Comprende tejido desvitalizado, presencia de pus, cuerpos extraños, contaminación fecal por perforación de viscera hueca. CLASIFICA ESTAS HERIDAS: CRÓNICA COMPLICADA GROSOR PARCIAL CONTAMINADA NO QUIRÚRGICA AGUDA TRAUMÁTICA
(AVULSIVA) GROSOR PARCIAL LIMPIA YA LA CLASIFIQUE Y AHORA QUE? ¡¡¡HAY QUE VALORAR AL PACIENTE CON HERIDA!!!! 1. Podemos empezar preguntando el motivo de consulta.

2. Valorar la herida.

3. Documentar todo lo relacionado con el paciente y con su herida NO QUIRÚRGICA TOPOGRAFÍA
Es importante señalar:
Si es una lesión única o si son bilaterales o múltiples.
Si son simétricas o asimétricas
Si estan distales o proximales.
Si se encuentran sobre prominencias óseas. ETIOLOGÍA Localización anatómica QUEMADURA DERMATITIS HERIDA QUIRÚRGICA LACERACION ÚLCERA NEUROPÁTICA ÚLCERA POR PRESIÓN ÚLCERA VENOSA ÚLCERA ARTERIAL FORMA: Regular Irregular Pueden ser de muchas formas.
Es importante ver si hay alguna en particular, o cuando son múltiples que todas tengan el mismo patrón. TAMAÑO: Es una herramienta para fijar las metas, desarrollar un plan de manejo y pronosticar el tiempo de cicatrización.

Referencia sobre progreso o retroceso de la herida.

CLAVE: Exactitud y consistencia en la medición. TAMAÑO: Métodos de medición del área MÉTODO LINEAL Es el más usado PLANIMETRÍA
Acetato con cuadrícula de 1X1
Se trazan bordes de la herida
Se cuentan los cuadros
Se requiere entrenamiento
Barato-desechable FOTOGRAFÍA Cámara digital y programa de computadora.
Se coloca regla cerca de la herida y se toma fotografía.
Después se mete en el programa y esta la mide.
Medida exacta
No invasivo
Más caro MEDICIÓN TRIDIMENSIONAL: Esta se obtiene de multiplicar el largo por el ancho por la profundidad tomando el punto más profundo del lecho de la herida. SOCAVAMIENTO: Destrucción tisular alrededor del perímetro de la herída bajo la piel intacta TUNELIZACIÓN: Canal que se extiende de cualquier parte de la herida a la grasa o músculo.
Dehiscencia de herida quirúrgica, úlceras neuropáticas y arteriales. TRACTOS SINUOSOS: Conectan a dos órganos, o a la piel.
Heridas quirúrgicas o en UPP profundas. HERIDA: MÉTODO LINEAL PLANIMETRÍA ESTEREOFOTOGRÁFICAMENTE IMPORTANTE TENER UN FORMATO DE VALORACIÓN Y EVOLUCIÓN MORFOLOGÍA CARACTERÍSTICAS PROPIAS DE LA HERIDA O ÚLCERA QUE AYUDAN A REALIZAR UN BUEN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO: FORMA TAMAÑO TIPO DE TEJIDOS EXUDADO PIEL PERILESIONAL BORDES DE LA HERIDA OLOR DOLOR DATOS DE INFECCIÓN MEDICIÓN DE ZONAS SOCAVADAS, TUNELES Y TRACTOS SINUOSOS. La cabeza del paciente representa las 12:00 h y los pies las 6:00h TIPOS DE TEJIDO: EPITELIO De color rosado pálido.
En este las célular epiteliales se mueven en sentido opuesto formando más tejido GRANULACIÓN Aparición de angiogenesis.
De apariencia rosado intenso o rojo intenso
superficie granulosa Hay que documentar en % , hasta acompletarel 100% Ejemplo: Esfacelo 90% Granulación 10% ESFACELO Tejido avascular.
Flojo.
Húmedo blando.
Húmedo adherente.
Color amarillo-verdoso o blanco-grisáceo. NECRÓTICO Formado de células muertas y dertritus celulares.
Puede ser flojo, esponjoso o firmemente adherido.
Negro, café-pardo EN UNA HERIDA PUEDEN EXISTIR UNO O MAS TEJIDOS GRANULACIÓN NECRÓTICO EPITELIO ESFACELO NECRÓTICO HEMOSIDERINA ESTRUCTURAS ANATÓMICAS COMPROMETIDAS: LIGAMENTOS VENAS Y ARTERIAS MÚSCULO HUESO EXUDADO CANTIDAD: NULO 0 cc LEVE 1-5 cc MODERADO 6-10 cc ABUNDANTE > 10 cc TIPO: Seroso Sanguinolento Serosanguinolento Purulento PIEL PERILESIONAL: Hay que valorar si existe: MACERACIÓN Ablandamiento de tejidos
Tejido blanco muy húmedo ERITEMA Enrojecimiento alrededor de los bordes de la herida.
Se puede presentar durante la fase inflamatoria.
Puede representar signo de infección. HIPERPIGMENTACIÓN Se presenta alrededor de los bordes de la herida.
De color café pardo- marrón EDEMA Hay que buscar signos de fóvea positivo.
Se presenta por infiltración de líquidos y es blando, depresible.
Si no tiene fóvea, es por infiltración de tejido fibroso.
Si es duro se llama mixedema.
Se clasifica con el signo de +
+= leve.
++= moderado.
+++= intenso
++++= muy severo BORDES ADHERIDO
CON EFECTO DE BORDE Al ras o parejo de la base de la herida.
Sin paredes presentes.
Plano. ADHERIDO SIN EFECTO DE BORDE Hay paredes o lados presentes.
El piso o base de la herida es más profundo que el borde. EPÍBOLE Se presentan cuando se secan las heridas.
Hay que desbridarlos, para que cicatrize la herida. HIPERQUERATÓSICO
Formación de "callo" alrededor
Retrasa la cicatrización de la úlcera. OLOR: Documente la presencia o ausencia.
No debe ser perceptible después de una limpieza minuciosa. DOLOR Antes, durante y después.
Utilice una escala aprobada.
Preste atención al lenguaje corporal,gestos y gemidos. DATOS DE INFECCIÓN: ERITEMA MAYOR A 2 CM CALOR EDEMA +++ A ++++ DOLOR 6 A 10 EXUDADO PURULENTO CASOS: POR SU ATENCIÓN
¡GRACIAS! Agudas:

Son aquélla que tiene un tiempo de evolución menor de 30 días y sigue un proceso de reparación ordenado. TIEMPO: Agudas:
1ª Intención:
Ausencia de edema post-operatorio.
Ningú́n tipo de infección local.
Total aproximación de los bordes, de manera que quede una mínima cicatrizació́n. QUIRÚRGICAS Crónicas:
3ª Intensión:
Se produce cuando la sutura se retrasa.
Cuando se pretende aislar una región infectada
Tras un gran desbridamiento. Agudas

Abiertas:
Separación de los tejidos blandos
Mayor posibilidad de infección NO QUIRÚRGICAS Cerradas:
Generan hematomas, o hemorragias en vísceras o cavidades Crónicas:
Úlceras por presión
Úlceras venosas, arteriales, mixtas, linfadema
Úlceras neuropáticas o neuroisquémicas Simples:
Afectan únicamente la dermis, no alcanza a comprometer órganos.
Raspones, arañazos, cortes, etc.. COMPLEJIDAD E.T.E. Carlos Arturo Oliva Ortiz
E.T.E. Andrés León Ortiz Regla Medir largo más largo por su perpendicular más ancha. Bajo costo Fácil de hacer No causa molestias TOPOGRAFÍA: Grosor superficial:
Estas solo afectan la epidermis PROFUNDIDAD: Grosor parcial:
Estas implican la epidermis o se extienden en la dermis pero no totalmente en esta.
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