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ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Actualización 2014

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by

nacho garcia pineda

on 27 October 2014

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Transcript of ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Actualización 2014


PRONÓSTICO DE LA ERC SEGÚN FG Y ALBUMINURIA
CRITERIOS DE DERIVACION DE LA ERC
ESTADIO 1 y 2 (FG> 60 ml/min/1.73m2 con daño renal asociado)
CRITERIOS DE DERIVACION DE LA ERC
Clasificación ERC



ERC G1
: FG > 90 ml/1,73/m2 pero con daño renal asociado

ERC G2
: FG entre 60 y 89 ml/1,73/m2 pero con daño renal asociado

ERC G3
: FG entre 30 y 59 ml/min/1,73 m2), con/sin daño renal asociado
*
G3a
: FG entre 45 y 59 ml/min/1,73 m2
*
G3b
: FG entre 30 y 44 ml/min/1,73 m2

ERC G4
: FG entre 15 y 29 ml/min/1,73 m2, con/sin dañorenalasociado

ERC G5
: FG < 15 ml/min/1,73 m2 o en diálisis o trasplantado renal


Criterios de derivación y manejo de la ERC en AP

Estrategia de la ERC de las Islas Baleares 2011-2015
Actualización 2014

DEFINICIÓN y CLASIFICACIÓN DE LA ERC
La enfermedad renal crónica (ERC) se define como la presencia de daño renal o disminución del filtrado glomerular (FG) por debajo de 60 ml/min/1,73 m2, durante un periodo superior a tres meses.

El daño renal puede detectarse de forma directa mediante el estudio de biopsia renal o indirectamente a través de alteraciones en el sedimento urinario o en pruebas de imagen. La albuminuria es el marcador de daño renal más habitual.
Según el grado de albuminuria, la ERC se clasifica en:


A1
:
Cociente albúmina-creatinina
(CAC)
< 30
mg/g (<3 mg/mmol)


A2
: CAC
30-300
mg/g (3-30 mg/mmol)


A3
: CAC
>300
mg/g (>30 mg/mmol)
ESTADIO 3 (FG<60 ml/min/1.73m2 tenga o no daño renal asociado)
SEGÚN EL FILTRADO GLOMERULAR:
PROTEINURIA
:
Cociente Albuminuria / Creatinina orina > 30 mg/ gr
Cociente proteinuria/ Creatinina orina > 200 mg/ gr
Proteinuria / orina 24h

ALTERACIONES SEDIMENTO
:
Microhematuria, cilindros hemáticos, granulosos

PRUEBAS RADIOLÓGICAS
:
  Alt.tamaño renal, asimetrías renales, irregularidades en la forma (cicatrices, quistes, masas), litiasis, estenosis arteriales, hidronefrosis…
Marcadores de daño renal
Los colores mostrarían el riesgo relativo ajustado para cinco eventos (mortalidad global, mortalidad cardiovascular, fracaso renal tratado con diálisis o trasplante, fracaso renal agudo y progresión de la enfermedad renal) a partir de un metanálisis de cohortes de población general
El seguimiento de estos pacientes debe hacerse en
Atención Primaria (AP)
.
Derivación con carácter
NORMAL
si:
*HTA refractaria
*Sospecha de HTA secundaria
*Hematuria y/o leucocituria en el sedimento de orina durante más de tres meses
*Poliquistosis renal autosómica dominante
*Alteraciones en la concentración sérica de potasio (>5.5 o <3.5 mmol/L)
*Cociente albúmina/creatinina (CAC) > 300 mg/g
El seguimiento de estos pacientes se hará fundamentalmente en AP.
La derivación a Nefrología se realizará si hay presencia de:
Progresión renal: deterioro de FG y/o aum de albuminuria.
CAC >300 mg/g
Presencia de signos de alarma
Complicaciones de la ERC

Disminución del FGe >25% en menos de un mes o
Disminución del FG >10 ml/min/1.73m2 en dos estimaciones consecutivas o
Incremento de la creatinina sérica >25% en menos de un mes en 2 estimaciones consecutivas en <1 mes, descartados factores exógenos
Presencia de hematuria no urológica asociada a albuminuria
 Anemia: Hb <10.5 g/dL tras descartar causas no renales de anemia y corregir ferropenia (IST >20% y ferritina >100 ng/mL).
 Imposibilidad de controlar la tensión arterial (HTA refractaria)
 Alteraciones en la concentración sérica de potasio (>5.5 o <3.5 mmol/L) descartando fármacos (diuréticos, IECA/ARA-II, AINE)
 Anomalías del fósforo >5 mg/dL o del calcio
 Elevación de la PTHi en plasma 1,5-3 veces su valor normal a pesar de haber corregido déficit de Vit D-25 (OH) (>30 mg/dL) que muestren una tendencia de progresión de cifras de PTHi.
CRITERIOS DE DERIVACION DE LA ERC
ESTADIO 4 y 5 (FG < 29 ml/min/1,73m2 tenga o no daño renal asociado)
Se derivarán al servicio de Nefrología A TODOS los pacientes con FGe <30 ml/min /1.73m2. Seguimiento en Nefrología individualizado.

 De forma
PREFERENTE
(<2 meses): FG 29-15 ml/min/1.73m2

 De forma
URGENTE
(<1 mes): FG < 15 ml/min/1.73m2


CRITERIOS DE DERIVACIÓN A URGENCIAS
*
Insuficiencia renal aguda o crónica agudizada
: duplicar o más la cifra basal de creatinina o creatinina >3mg/dl no conocida previamente.
*
Síndrome nefrótico
: proteinuria > 3,5 g/día + albuminemia < 3 g/dl (excepto en DM).
*
HTA maligna
(PAD > 130 mmHg + retinopatía hemorrágica o papiledema + insuficiencia renal) o
emergencia hipertensiva
(HTA con compromiso orgánico vital).
*
Alteraciones electrolíticas agudas y graves
con sintomatología cardiaca, neurológica o alteraciones del ECG.
*
Síntomas de uremia
(vómitos, dolor torácico, fetor urémico, disnea, arritmia, encefalopatía), generalmente con el FG <10
Indicaciones de diálisis en la ERC
Diálisis programada (no urgente):
FG <15 ml/min
y:
*síntomas urémicos
*sobrecarga de volumen severa
*valorar en diabéticos
FG <10 ml/min
tenga o no síntomas urémicos
Diálisis urgente
Hiperpotasémia severa refractaria a tto
Acidosis metabólica severa refractaria
Edema agudo de pulmón refractario
Pericarditis urémica
Encefalopatía urémica
Neuropatía urémica
Cribado de la ERC
Grupos de riesgo
Mayores de 60 años
HTA
DM (DM1 con >5 años de evol y DM2 al dx)
Obesidad + otro FRCV
Antec pers o fam de Enf renal
Otros....
SOLICITAREMOS ECO RENAL
En mayores de 60 años: a TODOS para descartar nefrop. obstructiva

En menores de 60 años:
*Si hay progresión de la ERC
*Si presencia de daño renal
*Si sínt. de obstr. tracto urinario.
*Si ERC 4-5
Cribado de la ERC
Solicitar al menos 1 vez al año:
Anal orina y sdto
CAC
Creatinina en sg y FGe
No solicitar orina de 24 h ni para calcular aclaramiento de creatinina ni para medir albuminuria
Manejo de ERC en AP
Manejo de ERC en AP
NEUMOCOCO
Situaciones especiales
En >80 años sin progresión renal y no tributarios de tto sustitutivo: control menos exhaustivo o AP.

En ancianos con ERC 5 y expectativa vital <6 meses, mala situación funcional, comorbilidad grave o no aceptación de diálisis: tto paliativo en AP +/- NFR.
Objetivos de control en todos los estadíos de ERC
TA <= 140/90 si no albuminuria y PA <= 130/80 si albuminuria (JNC VIII Y KDIGO)
HbA1c < 7%
LDL < 100 mg/dl
Albuminuria < 300 mg/g
Seguimiento en ERC 1-2
Sgto en Atención Primaria
CONTROL ESTRICTO DE FRCV
HTA: IECA/ ARA II +/- asociaciones
Control de DM y Dislipemia
Albuminuria: lo más importante control de TA. IECA/ARA II de elección. + mineralcorticoide. Evitar el consumo de Prots. En DM control intensivo.
No se requiere ajuste de fármacos
el tto de la hiperuricemia con alopurinol disminuye el riesgo de progresión de la enf. renal
Seguimiento en ERC 3
Seguimiento fundamentalmente en AP
HTA: IECA-ARA II 1ª elección. ..+ asociaciones. Cuidado con el K. PAS nunca < 100 mmHg.
DM: ajustar dosis de farmacos orales al FG.
sulfonilureas: no recomendadas
Metformina: en ERC 3b dism dosis
IDPP-4
RESTO SIN AJUSTE DE DOSIS.
Dislipemia: elección estatinas sin ajuste dosis. Nunca estatinas + fibratos. Ezetimiba sin ajuste sóla o con Simvastatina 20 mg.
Albuminuria: IECA/ARAII +/- mineralc. Evitar consumo exces. de prots y en DM control estricto
Cada 6 meses:
Creatinina
FGe
Urinálisis
CAC

FGe 30-50 FGe >50


Sitagliptina
50 mg/24h 100 mg/24h

Vildagliptina
50 mg/24h 50 mg/12h

Saxagliptina
2.5 mg/24h 5 mg/24h

Linagliptina
5 mg/24h

Cada 3-6 meses:
Creatinina
FGe
Urinálisis
CAC
Cada año:
Calcio
Fósforo
PTHi
25-OH D (calcidiol)
Si Hb<10.5 estudiar metab Fe. Corregir si precisa y si no mejora, derivar.
Seguimiento ERC 4-5
Seguimiento en NFR.
HTA: IECA/ ARA II l inicio +/- asociaciones...
DM:
Acarbosa, Sulfonilureas, Metformina y Análogos GLP-1: CONTRAINDICADOS.
IDPP4
Pioglitazona: útil en cualquier estadio de ERC.
Repaglinida: tb útil en cualquier estadio.
Insulina: Tto elección en diálisis. Reducir dosis si FG baja.
Dislipemia: Sin ajuste Atorv. Fluva y Pitav. Precaución con Simva y Prav. NO ROSU. No iniciar estatinas en diálisis. Ezetimiba sola o con Simva 20
Albuminuria: IECA/ARAII. Control difícil. Evitar consumo elevado de prots
Sitagliptina
25 mg/24h

Vildagliptina
50 mg/24h

Saxagliptina
2.5 mg/24h

Linagliptina
5 mg/24h
Pacientes > 80 años sin progresión renal y no tributarios de tto renal sustitutivo pueden ser controlados sólo en AP.

Se hará un control individualizado cada 1-3 meses
COMPLICACIONES ERC:
ANEMIA:

Iniciar estudio si Hb<11 en muj premenop y prepúb. y en < 12 g/dL en hombres adultos y muj. postmenop
Siempre descartar causas no renales y corregir ferropenia
En ERC 3b-5 si Hb<10.5 remitir a NFR
ALTERACIONES DEL METABOLISMO ÓSEO MINERAL:

Mantener el calcidiol entre 20-30 ng/ml
Se puede pautar Hidroferol amp. /15-30 días (Controlando Ca y P por el riesgo de hipercalcemia)
El Hiperparatiroidismo progresivo, con PTH 1.5-3 veces sup al valor normal requiere valoración por NFR.
Fósforo sup a 5 mg/kl también deben ser valorados en NFR.
<2,4 g Na/día
II Jornada de l'Estratègia de Malaltia renal Crònica de les Illes Balears

http://planificaciosanitaria.caib.es/sacmicrofront/contenido.do?idsite=2245&cont=64378

Dropbox Coll d'en Rebassa Sesiones ERC jornada actualiz 2014
Cálculo del filtrado glomerular

GFR-MDRD 4 IDMS
se sabe que es menos precisa y que infraestima el GFR para valores más altos de la función renal( GFR > 60 ml/ min/ 1.73 m2), dando como resultado un sobrediagnóstico de ERC, principalmente en mujeres de raza blanca y más jóvenes.

La fórmula CKD-EPI
Cr (CKD Epidemiology Collaboration) es más exacta que la ecuación MDRD, principalmente para aquellos individuos con GFR conservado ( GFR> 60 ml/ min/ 1.73 m2) y predice de forma más exacta el pronóstico clínico, por lo que podría reemplazar a la fórmula GFR-MDRD 4 IDMS en el uso clínico rutinario.El uso CKD-EPI permitirá informar el valor del GFR con un valor numérico en lugar de informar > 60 ml/ min/1.73 m2.
La fórmula GFR MDRD es más exacta para las poblaciones de alto riesgo y la fórmula CKD-EPI es más exacta para las poblaciones de bajo riesgo
Considerar Un eGFR 45-59 ml/ min/ 1.73 m2 en > 70 años como un factor de riesgo independiente de enf. cardiovascular es dudoso
Diabetes y ERC

HbA1c< 7% si DM de corta evolución, sin comorbilidad importante, bajo riesgo de hipoglicemia. GFR > 60 ml/min

HbA1c 7.5-8% si DM de larga evolución, comorbilidades; limitación expectativa de vida y/ o riesgo de hipoglicemia. GFR <60 ml/min

HbA1c <8.5% en ancianos frágiles, aunque un control mejor es deseable con fármacos que no supongan riesgo de hipoglicemia
Si existe deficit de Vit D (calcidiol) corregirlo: Recomedación de Vit D > 30 ng/ml
Las alteraciones analíticas de vit D y fosforo son predictores independientes de riesgo cardiovascular en pacientes con ERC
La elevación de PTH x 1.5-3 sus valores normales y/o el fósforo > 5,0 mg/dl es criterio de derivación a Nefrología
Descenso del FG>25% sobre el valor basal [se aconseja realizar 2 medidas de FG en un período no inferior a 2 meses,descartando causas exógenas (IRA,IECA,ARAII,AINES)]

Descenso del FG>5ml/min/1.73m2/año>10ml/min/1.73m en 5 años

Progresión a una categoría superior o más grave de albuminuria o más del 50% de incremento en el CAC
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