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MARCO LEGAL DE LA HISTORIA CLINICA Y REGISTROS CLINICOS

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by

Alexandra Lizarazo lizarazo

on 26 November 2014

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Transcript of MARCO LEGAL DE LA HISTORIA CLINICA Y REGISTROS CLINICOS

CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA
DEBE SER:
MARCO LEGAL DE LA HISTORIA CLÍNICA Y REGISTROS CLÍNICOS
OBJETIVOS
CONOCER EL MARCO LEGAL CONCERNIENTE A LA HISTORIA CLÍNICA
QUE ES HISTORIA CLÍNICA
ES UN DOCUMENTO OBLIGATORIO Y SOMETIDO A RESERVA, EN EL CUAL SE REGISTRAN CRONOLÓGICAMENTE LAS CONDICIONES DE SALUD DEL USUARIO-LOS ACTOS MÉDICOS Y LOS DEMAS PROCEDIMIENTOS DEL EQUIPO DE SALUD
MARCOS LEGALES
MARCO LEGAL
LEY 23/81 Por la cual se dictan normas en materia de ÉTICA MÉDICA ART 33 al 45

SE DAN MODELOS RELACIONADOS CON EL DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLÍNICA

MARCO LEGAL
LEY 80/1989 Por la cual se crea el archivo General de la Nación y se dictan otras disposiciones.

NORMAS PARA LA CONSERVACIÓN, CUSTODIA Y CONFIDENCIALIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA
MARCO LEGAL
DEC 2174/ 96 Por la cual se organiza el Sistema Obligatorio de Garantías de Calidad de el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

ART 5 INFORMACIÓN SOBRE LA CALIDAD
ART 8 DEL SOPORTE DOCUMENTAL BÁSICO DE LA CALIDAD EN LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD Y LAS QUE SE ASIMILEN.
MARCO LEGAL
RE.1995/99 Por la cual se establecen normas para el manejo de la historia clínica.

CAPITULO I DEFINICIONES Y DISPOSICIONES GENERALES
CAPITULO II DILIGENCIAMIENTO
CAPITULO III ORGANIZACIÓN Y MANEJO DEL ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS
CAPITULO IV COMITÉ DE HISTORIAS CLÍNICAS
MARCO LEGAL
RES. 3374/2000 Por la cual se reglamentan los datos básicos que deben reportar los prestadores de servicios de la salud y las entidades administradoras de planes de beneficios sobre los servicios de salud prestados.

IMPLEMENTA LOS REGISTROS INDIVIDUALES DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD - RIPS.
MARCO LEY
LEY 911/2004 Por la cual se dictan disposiciones en materia de responsabilidad deontológica para el ejercicio de la profesión de enfermería en Colombia; se establece el régimen disciplinario correspondiente y se dictan otras disposiciones.

CAPITULO V Responsabilidad del profesional de enfermería con los registros en enfermería.

MARCO LEGAL
DEC. 1011/2006 Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la atención de salud del sistema General de Seguridad Social en Salud.

HABILITACIÓN Y ACREDITACIÓN
Titulo IV AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN DE SALUD
MARCO LEGAL
RES: 0058/2007 Por la cual se deroga la Resolución 001715 de 2005

ESTABLECE NUEVAS NORMAS DEL MANEJO DE LA HISTORIA CLÍNICA- CUSTODIA Y TIEMPO DE CONSERVACIÓN
La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud.
INTEGRALIDAD
Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención.
SECUENCIALIDAD
RACIONALIDAD CIENTIFÍCA
Es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario.
Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la ley.
DISPONIBILIDAD
Es el diligenciamiento de los registros de la atención de la historia clínica simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.
OPORTUNIDAD
CLARA
LEGIBLE
SIN TACHONES
SIN ENMENDADURAS
SIN DEJAR ESPACIOS
SIN SIGLAS
FECHA-HORA Y FIRMA
GENERALIDADES
USUARIO
EQUIPO DE SALUD
AUTORIDADES JUDICIALES
DEMAS PERSONAS DETERMINADAS POR LA LEY
ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA
HISTORIA CLÍNICA DE URGENCIAS
HISTORIA CLÍNICA DE HOSPITALIZACIÓN
HISTORIA CLÍNICA DE CONSULTA EXTERNA
HISTORIA CLÍNICA ODONTOLÓGICA
TIPOS DE HISTORIA CLÍNICA
PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
MOTIVOS DE CONSULTA
HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL
ANTECEDENTES PERSONALES
EXAMEN FÍSICO
DIAGNÓSTICO
ABORDE TERAPÉUTICO
TRATAMIENTO
EVOLUCIÓN MÉDICA
ORDENES MÉDICAS
SIGNOS VITALES (SV Y HOJA NEUROLÓGICA
RESULTADOS DE LABORATORIOS
COTROL LÍQUIDOS
CONTROL DE MEDICAMENTOS
NOTAS DE ENFERMERÍA
ANEXOS
ORGANIZACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA HOSPITALARIA
GAES # 1
FICHA: 812448
YOHANNA MEZA FLOREZ
LEIDY LOPEZ MEJIA
LINA VARGAS MENDOZA
MÓNICA ALEXANDRA LIZARAZO LIZARAZO
TÉCNICO APOYO ADMINISTRATIVO EN SALUD
C
GRACIAS
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