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Tirone David - Cas Clinique

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by

Daniel Paraschiv

on 24 January 2015

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Transcript of Tirone David - Cas Clinique

Une complication inhabituelle
Introduction
Patiente C.O. 28 ans

Suivi pour un rejet de greffe hépatique à partir de 2013

Découverte fortuite d'un Anévrisme de l'aorte ascendante
Cas clinique
Motto
“La médecine a fait depuis un siècle des progrès sans répit, inventant par milliers des maladies nouvelles."
Louis Scutenaire (1905 - 1987) - écrivain
Histoire clinique
ATCD médicaux:
ATCD chirurgicaux:
Comportements addictifs:
2013 – rejet traité par perfusion d'immunoglobulines
HTA maligne possiblement en relation avec l'ADVAGRAF
1992 – greffe hépatique pour atrésie des voies biliaires
Prothéses mammaires
Tabagisme avec dépendance (<20 paquets-années)
Imagerie
Angioscanner de l'Aorte thoracique (25/09/2014):
Dilatation de l'Aorte ascendante (> 55 mm)
Coronarographie en urgence
Examen clinique
Bon état général
Abdo et Thoraco:
Cardio:
Neuro:
Cicatrice abdominale en “T”
Cicatrice infra-mammaire bilaterale
Dyspnée d'effort modéré (NYHA 3)
Souffle d'IA 2/6
Capital veineux bon
Pouls périphériques présents à toutes les niveaux sans souffle
Malade depressive et anxieuse
Examens paracliniques
ECG (25/09/2014):
ETT (25/09/2014):
Rythme sinusal FC à 75/min
HVG
Importante HVG concentrique
Aorte ascendante à 53 mm de plus grand diamètre
IA au moins moyenne
Valve aortique difficile à interpreter à cause de les prothèses mammaires bilatérales
FEVG à 71%
Intervention
30/09/2014
30/09/2014
Réseau coronaire gauche
Suspicion de dissection au niveau de la racine aortique:
Données techniques
Mise en place d'un Tube Valsalva en Dacron No 32
Déclampage aortique après 74 mn
Sevrage de la CEC facile sans drogues inotropes
ETO: absence d'IA résiduelle, fonction VG excellente malgré des parois épaisses comparables aux préopératoires
Fermeture pariétale en laissant 2 drains médiastinaux et 2 électrodes de stimulation temporaires
Complications
Arrêt Cardiaque!
Les premières tentatives de chocs électriques
inefficace!
Le
massage cardiaque
a été entreprit
Ré-ouverture
du sternum
Nouvelle cannulation
aortique
et
OD
pour
repartir
en
CEC
Low Flow
court (~ 15 mn) avec un massage cardiaque constamment efficace
Après le demarrage de la CEC et de la Xylocaine la patiente a peut être
défibrillée!
Transformation de la CEC en ECMO:
Réseau coronaire gauche
Réseau coronaire droite
Tirone David:
Remplacement Aorte ascendante

Conservation Valvulaire Aortique

Tube Valsalva en Dacron

Réimplantation des coronaires
Canule artérielle centrale
Canule veineuse par voie per-cutanée fémorale

Coronarographie
en urgence à la sortie du bloc!
Coronarographie de contrôle
02/10/2014
Réseau coronaire gauche
Réseau coronaire droite
Evolution post-op
Bonne évolution sous RISORDAN

Récuperation rapide de la fonction cardiaque après une nuit sous ECMO

Hémodinamique stable avec de petites doses de Dobutamine

Diurèse conservée avec une montée de créatininémie
Indication de sevrage de l'ECMO le 03/10/2014

Reprise de la sternotomie
Ablation d'ECMO
Tentative échouée à retrouvé l'aiguille signalée en per-opératoire malgré une exploration extrêmement soigneuse de la cavité en particulier en ayant à plusieurs reprises luxées complétement le coeur pour aller vérifier la zone postérieure
Sevrage progressif de l'ECMO

Fermeture pariétale sur drainage en laissant une irrigation
Contrôle Scanner
"Sur les différentes reconstructions on ne remarque pas l'aiguille arciforme visible sur le cliché de coronarographie"
03/10/2014
Evolution en USC
Mutation en USC à partir du 06/10/2014

Stable hémodynamiquement

Glasgow 15, pas de désorientation spatio-temporelle

Insuffisance rénale aiguë à diurèse conservée
ETT à l'admission en USC
Conclusions
Cas apparemment simple

Intervention bien réalisé techniquement

Complications inattendues

Evolution favorable suite de la pose d'ECMO
A chaque Super-héro...
... son Super-costume!
Merci pour votre attention!
Dr. Tirone Esperidiao David
(University of Toronto)
Comparaison
Réseau coronaire droite
Réseau coronaire gauche
30/09/2014
02/10/2014
FEVG normale, pas de troubles de cinétique évidents

VD non dilaté avec TAPSE à 9 mm

PAPs à 25 mmHg

Aorte initiale non dilaté

Epanchement péricardique minime

Epanchement pleural bilatéral important
pour Anèvrisme de l'aorte ascendante
après une intervention de Tirone David
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