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CASO CLÍNICO L. M. G.

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by

Donald Cabrera Astudillo

on 1 July 2016

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Transcript of CASO CLÍNICO L. M. G.

EVENTOS IMPORTANTE
Enfermedad Actual
ANTECEDENTES
EXAMEN MENTAL
MR3 Donald Cabrera A.
Jueves, 30 JUNIO , 2016
Hospital Víctor Larco Herrera
Filiación
Medicación
Risperidona 2mg tab vo 01N (17/06/15 - 07/08/15)
1/2N (2/09/15 - 06/11/15)
Valproato de Na 500mg tab vo 01MN (17/06/15-07/08/15)
01N (07/08/15-25/09/15)
Clonazepam 0.5mg tab vo 01MT02N (07/06/15- 24/06/15)
1/2M01N (24/06/2015-07/08/15)
Alprazolam 0.5mg tab vo 01MN (07/08/15-06/11/15)
(*)Quetiapina 100mg tab v 01N (07/08/15-02/09/15)
Fluoxetina 20mg tab vo 01M (07/08/15-11/09/15)
02M (11/09/15-25/09/15)
03M (25/09/15-06/11/2015)
01M (01/04/16-actualidad)


Presentación de Caso Clínico
CONSULTA EXTERNA
Nombre
Sexo
Edad
Estado Civil
Lugar de Nacimiento
Ocupación
Luzbect M.G.
Femenino
22 años
Mazamari, Satipo
Estudiante
Soltera
Lugar de Procedencia
VMT - Lima
Nivel de Instrucción
Sup. Tec. Incompleta
TIEMPO DE ENFERMEDAD :
16 MESES
(A.C.6 meses)
CURSO :
PROGRESIVO
INICIO :
INSIDIOSO
Relato:
17/06/2015
PRIMERA CONSULTA:
“Me empecé a desesperar y me dolía la cabeza (región frontal) es como si me pesaran los ojos y quiero ir a caminar…
estoy así 6 meses

me olvido las cosas que hago
, yo trabajo de noche en el Hospital María Auxiliadora (camarera), conozco médicos ahí, converso con ellos, me llaman, pero yo no sé quienes son, cuando me levando soy la otra persona, la tranquila…
dentro de mi hay otra persona que seduce, que es vulgar
…no la conozco, pero sé que existe…
cuando me duele la cabeza cambio a esa persona
, siento una voz dentro de mi cabeza que me insulta y me dijo incluso me dice que le ponga una almohada en la cabeza a mi bebé.

Yo me llamo Luzbeth, los hombres la conocen como Luz o no sé cómo, le dicen muchas cosas…No puedo trabajar bien, me confundo y empiezo a renegar…
quiero caminar, salir, maquillarme y luego ya no es igual, empiezo a seducir….


22/06/2015
10/07/2015
13/07/2015
07/08/2015
02/09/2015
11/09/2015
25/09/2015
01/04/2016
“En las noches sigo con ganas de escaparme, me mandan mensajes personas que no conozco,
llegue a despertarme en la cama con un hombre que jamás había visto
, me asusté mucho, grite y salí corriendo, no sé qué hacer…quiere salir y
es más fuerte en las noches
, es muy fuerte”
“me dijo que
se llama Mónica
…quiere salir, no sé qué hacer, me duele la cabeza…ella quiere salir…”

“No quiero estar en mi casa, quisiera estar en otro lugar,
es como algo que tengo dentro que quiere irse de ahí

Evaluación en Emergencia
“Soy Mónica Vásquez Mendoza, tengo 20 años, soy amiga de Luzbect desde hace varios años (4 años), nos conocimos por Facebook, pero casi no hablamos mucho ahora, yo me dedico a la prostitución desde los 13 años, vivo sola, mi padres fallecieron cuando tenía 10 años en un accidente, y desde ahí aprendí a ganarme la vida, pero estoy muy preocupada por Luzbect, ella es una buena chica, trabaja mucho, yo la envidio, ella tiene una familia y un trabajo bueno, ¿dónde está ella?, ¿está bien?”.

Se citó a paciente para evaluarla en el servicio de emergencia (no podría acudir acta en el consultorio por su trabajo.

10:00 a.m. se recibe llamada de la madre de la paciente, la cual refiere que l
a paciente salió temprano y que ha estado rara desde la noche
, no le devolvía el saludo,
“es como si no me viera”
señala la madre.
10:30 a.m. Se recibe la llamada de la paciente, refiriéndose ella misma como ‘
Mónica Vasquez Mendoza
, su amiga’, la cual señala que encontró las pastillas de Luzbect en su bolso, una receta y una nota con el número.
Resalta la angustia de ‘Mónica’ por saber si Luzbect se encuentra bien
y se le solicita que se acerque a emergencia para dialogar y ver si ella puede ayudarnos dándonos algunos datos de Luzbect.
11:15 a.m. se llega a emergencia,
no reconoce
a sus médicos tratantes (Dr. Carreño y MR2 Cabrera) ni a su madre, la confunde con una enfermera, y luego relata:
Se decide realizar una
Abreacción y Catarsis despierta
, luego de que el familiar aceptara su hospitalización.
S
e realiza la Abreacción señalando que ella es Luzbect, posterior a lo cual paciente detona cefalea intensa, proseguida de perplejidad y mutismo por unos minutos, posterior a lo cual detona en llanto y abraza a su madre, manteniendo la perplejidad y preguntando ‘¿dónde estoy?’, posterior a lo cual reconoce a sus médicos, se denomina 'Luzbect' y acepta la hospitalización.

Permanece en emergencia por 4 días, donde
se muestra desinhibida con los entrevistadores, niega pesadillas
(las cuales era frecuentes cuando dormía), saliendo de alta sin complicaciones y manteniendo medicación instaurada.
(Paciente muy maquillada, renunció a su trabajo hace 5 días)
“No puedo dormir, me despierto a las 04:00 a.m.
me dan pesadillas
, como que me mataran, que mis tíos están muertos, me persiguen,
las tengo a diario
, además desde hoy me duele la cabeza…"

(¿Por qué te maquillas así, ahora?)
Siempre me maquillo de noche
es algo que tengo que hacer, es como una necesidad, pero no es mía
…le grito a mi hijo,
me he vuelto muy agresiva
, cuando reniego quiero salir y caminar, no quiero llegar a mi casa…el
dolor de cabeza
sigue igual, no ha cambiado, me duele mucho en las noches (región fronto-parieto-occipital)…
me estoy olvidando donde pongo las cosas
, hace unos días desapareció un cuchillo y no sé dónde está incluso en la calle me olvido lo que estaba haciendo,
tengo miedo de olvidarme como llegar a mi casa…
"


El día sábado me quise cortar las venas,
una voz dentro mío que sonaba como yo me decía que mate
…yo no reconocía a mi mamá, tenía el cuchillo en mi mano, ella me sacudió y me dio agua…cuando estoy sola me desespero, quiero salir, no quiero estar con mi hijo, no quiero estar con él…quiero salir a caminar, ir a ver chicos, como cuando estaba en el María Auxiliadora…c
uando salgo sola cuento cosas que no son, soy otra, así sea de día o de noche, en la calle soy otra, busco hombres, soy más coqueta, me acuerdo por partes, no todo
lo que hago…eso me pasa desde antes de venir, pero está más seguido, me presento como Luz, cuando me dicen así, me da ganas de hacer eso, caminar, salir con hombres…
Mónica, ella aparece en las noches, o sé...
"

Esa persona quiere salir, quiere caminar, quiere seducir
…desde que me duele la cabeza, grito y trato mal a mi hermana…quiere salir...”
Se r
ealiza referencia para estudio de imágenes y EEG en INCN
, para descartar organicidad (Epilepsia, lesión o tumoración).
Durante la evaluación se evidencia
hipoalgesia en guante y en botas
(presumiblemente generalizada a ambos miembros inferiores).
Paciente regresa luego de perder 2 citas
“No puedo trabajar, la gente me aborrece, quiero estar en mi casa y no quiero salir,
trabaje vendiendo ropa, pero me olvido los precios y me sacaron
…mi mamá me dice para salir, pero ya no quiero salir, siempre me como las uñas, no puedo dejar de hacerlo desde hace unas semanas…el
dolor de cabeza intenso
esta solo a un lado, aquí (parietal izquierdo).

"Sigo igual con mi hijo, le grito, me desespera, cuando salgo sola me arreglo mucho…aun me olvido las cosas en la casa, aparecen de un lugar a otro, no sé por qué…
siento que me observan, a gente me mira raro
…estoy 2 semanas sin medicación, no quería venir…
no quería salir porque las otra persona solo quieren vengarse de los hombres, cuando alguien me silba yo le sigo la corriente, me doy cuenta, así comencé y luego ya no me acordaba de nada más y terminaba en otro lado…

“El jueves me sentía rara, me venían imágenes de que acuchillaba a mi hijo, me dio miedo, me sentía rara,
no sabía si estaba dormida o despierta
, no podía escuchar bien lo que me decían…me siento cansada, me muero de sueño…hoy desperté llorando, soñé que peleaba con mi suegra…
estoy hablando sola, como si conversara con mi pareja, pero yo misma me respondo, son conversaciones de las cosas que pasaron, es como si lo actuara, pero cuando alguien viene ‘me despierto’
…me da miedo salir y ver hombres, ser otra vez esa persona, me da miedo”
No se evidencia variación en la sintomatología…
Luego de esta cita, se pierde contacto con la paciente...
REINGRESO
“Mi carácter ha cambiado estoy más renegona, r
eniego de todo
, no quiero salir…ya no me olvido las cosas…
hace 1 mes que no tengo el dolor de cabeza, mi tía me ‘curo’ en Huancayo
, la otra persona la acató mientras lo hacía, dijo que gritaba como si mi voz fuera muy gruesa, me dijo que era un demonio…
pero aún siento que conversan en mi mente
, si veo algo malo esa persona debe morir (es lo que pienso)…r
egresaron las pesadillas
, mi mamá tiene un amigo y le tengo demasiada cólera y hace 2 meses cogí un cuchillo y quise matar a mi mamá, porque si no es de mí, no es de nadie,
cuando paso eso, es como si mi cuerpo se moviera solo…por momentos incluso mis pies se movían solos, no me hacían caso, me rechazaban
, pero todo eso calmo cuando me ‘curo’ mi tía…”
08/04/2016
“Estoy igual, estoy estudiando de noche, me da miedo,
siento que alguien me sigue y corro hasta llegar a mi casa
, me da miedo…
hace 2 días me han vuelto los dolores de cabeza
(frotal-occipital); el sábado pelee con mi mamá por mi bebe y me vino a la mente que se va a ir con ese hombre, me da cólera…luego de la pelea empecé a creer que sería mejor tomar veneno y decidí irme de la casa; me fui a la casa de una amiga y pero regrese a mi casa,
solo volví por mi hermana, para que ese hombre no se meta y no le haga daño…
"

"Mi tía me ‘jubeo con el cuy’ el domingo, salió que habíamos peleado, ella no sabía nada, luego mi mama me pidió disculpas, mi tía dijo que si reniego mucho, puede regresar esa persona (Mónica)…
sueño que hago daño a ese señor
(amigo de madre), e
l papá de mi hijo me amenazo con quitarme a mi hijo
nuevamente, me lo encontré cuando acompañe a mi mamá al tragamonedas, el estaba mareado y me insulto mucho, cada vez que nos encontramos me insulta muy feo, me llama y me amenaza con quitarme al bebe, solo para hacerme daño, me repite una y otra vez eso, que es solo para dañarme”

Escucho voces en mi mente
que me hablan cuando otras personas me están hablando, me dicen ‘mata a los que te hacen daño’,
tengo miedo de que me controlen, de perder el sentido de que eso pase…

“Antes de que me ‘jubee’ soñaba con Mónica y me decía que somos lo mismo las dos somos prostitutas y serenazgo nos perseguía…
ella se metía en mi cuerpo y lo manejaba a su antojo, yo solo lo veía, pero mi cuerpo no me hacía caso
…siento que ella se emociona cuando hay hombres, como que se descontrola, yo estoy tranquila, pero cuando me fastidian en la calle me ‘prendo’ y coqueteo…
es como si cambiara mi ánimo, una es triste y la otra muy alegre
…”
Amnesia
Seducción
"Mónica"
Abreacción
Pesadillas
Cefalea
Paranoia
Personificación
Hipoalgesias
Sugestión
Pasividad
Somática
PERINATALES
- Nacida de parto vaginal domiciliario. Fue atendida por su propia madre.
No recibió vacunas hasta el 1° año.
PSICOMOTOR
Camino al año y tres meses.
Hablo al año y un mes, no tubo problemas con su pronunciación
ESCOLARIDAD
Alumna regular, no sobresalía del resto, no repitió años. Muy sociable con personas de su edad.
VIDA SEXUAL
Inicio de relaciones sexuales a los 17 años.
Embarazo a los 18 años.
Desde hace 6 meses hipersexualidad.
HISTORIA LABORAL
Vendedora ropa por 3 años.
Camarera por 1 año.
Actualmente desempleada.
HABITOS NOCIVOS
Niega el consumo de Tabaco y de Otras drogas.
OH ocacionalmente.
ESTRESORES
“Cuando tenía
9 años

mi tío me manoseo
, se lo conté luego de 4 días a mi mamá, pero
no me hicieron caso

“Cuando tuve
15 años

un vecino me manoseo
, me llevo a una pampa y me empezó a tocar,
lo veo pasar con su moto, me mira y se ríe aún
…”
“Desde pequeña mi madre no me dejaba salir de la casa, siempre estaba vigilándome o gritándome, me pegaba a veces porque yo le respondía, no disfrute el colegio, por eso cuando conocí a José Luis me la pasaba con él a escondidas (17 años) y me termine embarazando a los 18 años,
cuando se lo conté, él se fue, me dejo
, no lo volví a ver hasta hace unos días, que aparecí como loco, estaba muy agresivo, me dijo que quería recuperar a su hijo, quería quitarme a mi hijo”
"Terminamos porque él tenía su mujer, me quería matar ya que no tenía fuerzas para mantener mi hijo, hace 1 mes regreso y me hizo sentir peor,
siempre me amenaza
, eso hizo que me ponga mal, el me escribe cosas feas, me repite que me quitara a mi hijo una y otra vez"
Hace 6 meses:

Separación de padres
, por infidelidad del padre, paciente nunca le perdonó este hecho.
Hace 5 meses:
“como mi papá se fue,
no teníamos dinero
y mi hijo tenía que comer, mi mamá nos ayudaba, pero no era suficiente,
estaba desesperada
, conoció a un hombre que se hacía pasar por mujer (por vía virtual) decía llamarse
“Mónica”
, hablábamos ocasionalmente, se hizo ‘amiga’ mía, le conté mi situación y me dijo que podría
grabar un vídeo erótico
y con eso conseguir dinero, yo no quería, pero me convenció y termine aceptando, pero no grabamos nada, todo
fue una mentira
, era un hombre el que me recibió ese día, no sé qué paso,
aparecí desnuda
y me fui a mi casa, tenía dolor en la barriga, creo que me dieron algo,
luego de esto empezaron los dolores de cabeza
”.
PERSONALIDAD PREVIA
Muy sociable desde pequeña, colaboradora con la madre y traviesa con las amigas. Desde el colegio se torno sumisa, callada, poco comunicativa, muy preocupada por la salud de su hijo, amable y colaboradora. Su vestir era recatado, muy preocupada por ‘mostrar mas de lo debido’, casi no se maquillaba ni arreglaba.
Examen Mental
Examen Mental
Examen Mental
Apariencia General y Comportamiento
Paciente despierta, colaboradora, establece contacto visual con el entrevistador, por momentos seductora. (Durante las primeras entrevistas usaba una capucha que le cubría la cara y ropas holgadas de colores oscuros, sin maquillaje)
Lenguaje
Claro, fluido, euprosodia, resonante.
Afecto
Ansiosa, irritable (en algunas entrevistas)
Inversión de afectos
Pensamiento
- Curso:
Mantiene una direccionalidad adecuada, sintaxis conservada.
- Contenido (Por anamnesis):
Ideas sobrevaloradas de persecusión y de control, ideas de autoeliminación, ideas homicidas no estructuradas.
Percepción
- Pseudoalucinaciones auditivas dialogantes, injuriantes y comandatorias.
- Alucinaciones hipnagógicas.
- Stigmata Diaboli
- Somatizaciónes.

Funciones Cognoscitivas
- Conciencia y Orientación:
Despierta, Estrecrez de conciencia, Orientada E y P.
- Atención: Perplejidad.
- Memoria: Amnesias biográficas, Deja vú.
- Inteligencia: Buena capacidad de Abstracción.
- Juicio: En relación a su realidad vivenciada.

Funciones Ejecutivas
Obedece órdenes simples y complejas.
Buena capacidad de planeación
Conciencia de Enfermedad
Voluntad
Tiempo Vivenciado
Parcial Insight
Desorientación cronopsíquica
- Pasividad Somática
- Impulsos irresistibles insensatos

Conciencia del Yo
- Despersonalización y Desrealización.
- Conciencia de transformación de la personalidad.
- Posesión.
- Verdadera experiencia de desdoblamiento del yo.
- Personificaciones.
- Alteración de la identidad o continuidad del yo.

DIAGNÓSTICOS
SINDRÓMICOS
1. SÍNDROME DISOCIATIVO
2. SÍNDROME PSICÓTICO
3. SÍNDROME SOMATOMORFO
DIAGNÓSTICO:
TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVO
F44.81
15/04/2016
Madre refiere: “La veo desanimada y desanimada...
Desde que la ‘curó’ mi prima esta mejor, la tuvo que curar por el dolor de cabeza y el del estómago
. Fuimos a
neurología, los exámenes no le encontraron nada
, dijeron que solo era tensión, luego en Noviembre se puso mal porque según ella, yo le doy más importancia a ‘mi amigo’, y se puso agresiva, cogió un cuchillo, como si fuera otra persona, yo le pregunte si se daba cuenta de lo que estaba haciendo, pero no respondía. Yo pienso que tiene celos, como seguía a veces agresiva en febrero fuimos a ver a mi prima y paso lo que le contó ella...
era como si ‘su boca hablara sola’
...”.
25/04/2016
“Me quede pensativa, llorando, extrañando a mi papá…
Mi carácter sigue igual, estoy muy renegona, golpeo, no mido lo que hago
… Sólo salgo a estudiar…
La voz aparece por momentos, no sé si soy yo o me habla otra persona
, es como si conversáramos de ‘pegar y maltratar’, es mi mente la que habla, solo mi mente…
Me llaman la atención los espejos, me quedo viendo, no sé a quién veo

Cuando vengo aquí (Servicio de Emergencia) me vienen nauseas
… Ayer tuve una pesadilla, quería tener relaciones con un chico del instituto, lo sentí muy real”.
29/04/2016

Ayer me salí del instituto, empuje a mi amiga, no recuerdo que paso, (Madre: “me llamaron del instituto y la otra persona ‘Mónica’ decía que la lleven con Luzbetc, ‘llévenme con mi amiga’, quería buscar a Luzbetc, quería ayudar a Luz, trabajando en lo que hace, para que pueda tener plata, ‘ella me llama contándome sus problemas, sufre por su hijo’, eso decía)
… No siento que sea yo, siento que mi cuerpo se adormece y ella quiere salir… Tengo miedo de que ella aparezca, tengo miedo, yo no quiero que ‘eso’ se una conmigo, que esté conmigo, quiero que la saquen, me molesta su trabajo. Me dijo que me iba a quitar a mi familia, no me gusta que ella quiera seducir y enamorar a los hombres, ella se acostaba con gente que yo ni conocía, ella me hace hacer esas cosas…
yo le digo que no lo haga, pero no sé si me escucha, yo escucho su voz, me da miedo, no quiero estar sola, me da miedo
[la paciente llora]… Nunca he sido feliz”.
02/05/2016

Mi cuerpo no me hace caso, se pone tieso, me estoy olvidando las cosas, estuve buscando el desayuno en el refrigerador, cuando estaba servido, no presto atención a las cosas, se hace todo blanco y veo solo un punto, no escucho, solo veo
… tengo pesadillas todos los días, hoy soñé con Mónica, me jalaba los pies para salir…
La cólera que tengo no sé de donde es
, solo tengo sueño y quiero dormir, más y más, no quiero hacer nada…
Cuando me veo al espejo, veo a Mónica
, veo sus ojos. [Se interrumpe el diálogo] Mónica no deja de decir, ‘porque tantas preguntas’, que se calle Ud. De una vez… tengo miedo a cambiar de actitud, con quien se quedará mi hermana y mi hijo…”.
23/05/2016
Se realiza la
3° Sesión de Hipnosis.
06/06/2016
13/06/2016
“Me perturba la bulla, no quiero familiares en casa, me siento incomoda, como fastidiada... No los tolero, quería pelear con mi tía, pero me aguante, las cosas que decía,
sí yo respondo, digo cosas que no debo, cuando discuto me quedo dormida...
Ayer tuve una pesadilla, me peleaba con mi mamá, le reclamaba que estaba con ese chico, me dio escalofríos y me desperté, luego
soñé con ese hombre que trato de abusar de mí, me desperté asustada, no podía dormir
...”
Evaluación en Emergencia: (no podría acudir acta en el consultorio por estudios).
Se realiza
Primera Sesión de Hipnosis
, realizándose el procedimiento sin contratiempo durante la profundización del trance (usándose técnicas de imaginería), durante esta etapa, la paciente interrumpe momentáneamente el procedimiento diciendo:
“Veo rosas negras…Es muerte, rosas negras, rosas negras, muerte”
. Se culmina el procedimiento y se evalúa nuevamente a la paciente, quien refiere:
“Ella me dice que lo mate, que lo ahorque… Que lo mate”
[paciente se muestra con rostro de perplejidad]. Motivo por el cual es trasladada a sala de observación recibiendo
Diazepam 10mg 1 amp EV lento.
Donde continua diciendo: “Ella me está esperando con su top, su babydoll, para irse, me quiere llevar…
[Cambia el tono de voz e intenta sujetar a su evaluador con las manos] MUERE… Qué hago aquí, que pasa, porqué estoy mareada, que me hiciste, donde estamos…

Soy Mónica Vázquez, déjenme ir, déjenme ir…
”(se queda dormida). Permanece en el servicio durante 4 horas aproximadamente, posterior a lo cual
despierta, sin poder recordar nada de lo ocurrido desde el inicio de la Sesión y regresa a su domicilio.
Por la exacerbación de la sintomatología y con la autorización de los médicos tratantes se reinicia el abordaje psicoterapéutico
(2° Sesión de Hipnosis).
“Estoy bien, más tranquila, no duermo bien cuando cierro los ojos veo como danzantes de tijeras con caras como del diablo o a mi familia congelada…
Me está doliendo más la cabeza, toda la cabeza, aprieta, luego hinca
, es en las noches, estoy tomando pastillas [paracetamol 500mg] con eso me baja un poco…
Cuando vengo aquí me vienen bochornos, quiero vomitar
… No quiero que estén familiares de visita en mi casa, los saco.
Mónica también los saca, eso me preocupa, me siento aburrida, como incomoda
…”
“Estoy bien, no tengo ninguna molestia, no tengo dolores de cabeza o cuando vienen es muy poco, ya no tengo pesadillas, mi cumpleaños lo pase bien, todo salió normal, nos visitaron mis tíos, hasta estoy sonriendo…”
Amnesias
Rosas Negras
Voces
Espejo
Abreacción
Cefaleas
Asintomática
"En la secundaria,
yo no salía, no me dejaban
, siempre me decían que ‘me iba a ir ver a mis novios’, luego me embarace por eso, no sé si fue amor o por salir de mi casa...
Pase toda mi adolescencia encerrada, no conocía a nadie
, por eso hablaba con mis amigas y les decía que tienen que ser fuertes, que tienen que divertirse, que las cosas malas que les pasan, no importan, que se tiene que intentar, que se tiene que hacer, pero yo no podía hacerlo...”
ANTECEDENTES FAMILIARES
PADRE
Vivo, 46 años. Cuidador de animales mayores. El menor de 3 hermanos, su padre falleció por Alcoholismo, creció en un hogar separado desde que tenía 6 años, vivió constantes problemas familiares, sufrió agresiones constantes durante toda su infancia.
MADRE
Viva, 46 años. Comerciante. Creció en la selva, su padre era alcohólico, no tenían problemas familiares, pero ‘ella se desmayaba’ constantemente a partir de los 18 años, luego de dejar la selva, “eran como mareos y dolores de cabeza, venían casi siempre cuando había peleas”
EXAMEN FÍSICO
Neurológico
Motilidad Activa y Fuerza Muscular
Neurológico (Visión)

Durante la evaluación de la visión: se evidencia Ampliopia Histérica: Astenopia bilateral con Test del Lapiz (de Parinaud) positivo, con predominio de polipoplia derecha. Estrechez de campo visual a 80° bilateral a predominio derecho. No se evidenciaron discromatopsias usando la Rueda de Color de Newton.
Conservado, pero se distingue un
enlentecimiento movilizar los miembros superiores a predomino derecho (durante la última evaluación) con amostenia
leve. Síndrome de Laségue negativo, diátesis de contractura negativa.
Marcha sin alteración. Reflejos Osteotendinosos conservados. No reflejos patológicos al momento del examen.
Durante la evaluación a la sensibilidad de sabores: Hemiaugesia del lado derecho de la lengua (durante las entrevistas del mes de abril del 2016).
En la evaluación de la sensibilidad auditiva: Examen de Rinne sin alteración.
No signos meníngeos

Neurológico (Sensibilidad)

Sensibilidad dolorosa superficial disminuida de forma de islotes diseminados en distintas partes del cuerpo a predominio de miembros distales (anestesia en guate y calcetín), la cual no sigue dermatomas e incluso se manifiesta con límites geométricos. Durante la evaluación de la sensibilidad muscular, se encuentra anestesia muscular a nivel de miembros superiores a predominio de bisceps braquial y tríceps del lado derecho.

GRACIAS
ASOCIACIÓN PSIQUIÁTRICA PERUANA
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