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Infecciones necrosantes de tejidos blandos

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by

Eduardo Cruz

on 12 February 2015

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Transcript of Infecciones necrosantes de tejidos blandos

Infecciones necrosantes de tejidos blandos
Eduardo Alejandro Cruz Ayala
Grupo:4941 HGZ No. 53

Fascitis Necrozante
Celulitis gangrenosa
Mioscitis (Mionecrosis)


Cuadros clínicos que afectan en distintos grados epidermis, dermis, hipodermis, fascias y músculos.
Gravedad variable
Localmente muy destructivas.
Complicaciones sistémicas severas y/o letales.
Dx y Tx temprano.
>85% no tienen un diagnótico adecuado.
Edad avanzada
Inmunocompromiso
VIH/SIDA
Enfermedad crónica
DM
Alcoholismo
Uso de drogas IV
Tatuajes
Qx reciente


Factores de riesgo:
Otros microorganismos comunes:
Fascitis necrosante tipo II:
Estreptococo β hemolítico del grupo A
Celulitis y mionecrosis:
Anaerobios (clostridium)
Etiología
S. aureus
Estreptococos no del grupo A
Pseudomonas
Pasteurella
Vibrio
Enterobacterias (E. coli)

No está completamente comprendido…
Producción de enzimas de degradación.
Destrucción de tejido.
Proliferación.
Trombosis local, isquemia progresiva, necrosis licuefactiva, y gangrena superficial.
Fisiopatología
Infección rápidamente progresiva que afecta la piel, tejido celular subcutáneo, fascia superficial y profunda.

Produce necrosis hística y toxicidad sistémica grave.
Fascitis
Más extensivas de lo que sugieren los cambios de la piel suprayacente.
Diseminación:
Qx o trauma penetrante
Úlceras de decúbito abscesos perianales
Inyecciones IM o drogas IV
Diseminación a partir de absceso o infección menor.
Signos locales:
Dolor intenso y continuo
Edema (+++)
Eritema y equimosis c/áreas de anestecia
Ampollas y bullas
¿Gas en los tejidos?
Progresión de necrosis y sepsis

Signos generales:
SRIS
Palidez de piel y mucosa
Disminución progresiva del estado de alerta
F >38ºC
Hipotensión Taquicardia
Delirio
Abscesos metastásicos
Falla multiorgánica
Choque
Las manifestaciones sistémicas pueden ser atenuadas o retardadas por el uso extendido de antibióticos de amplio espectro.
Dx. «Celulitis»
Se han descrito diferentes variantes usando criterios no bien relacionados como:
Microbiología
Localización anatómica
Etiología
Tipo I
Infección polimicrobiana (Anaerobios y facultativos)
Contacto directo con tejido subcutáneo.
Qx, trauma, perforación.
Extremidades, pared abdominal, perineo y herida Qx.


Variantes definidas por Características Microbiológicas
Tipo II
Infección monomicrobiana
GAS «bacteria consumidora de carne»
Gangrena estreptocócica
Otras especies como:
S. del grupo C , S. pneumoniae, S. aureus (MRSA, ±40%)
Localización: extremidades, raramente en la cara.
Necrosis de la piel suprayacente rápida y aparatosa.
Abscesos metastásicos y bacteremia.
Celulitis necrosante sinergista
Infección mixta (anaerobios y bacterias facultativas ) (Tipo I)
Afecta todas las estructucturas de los tejidos blandos .
Dolorosa, progresiva, altamente letal.
Gas palpable en ¼ Pacientes.
½ bacteremia.
Variantes descritas por estructuras extrafasciales afectadas
Qx rápida y extensiva.
Antibioticoterapia guiada por cultivo.
Mortalidad: 40-50%.
Gangrena bacterial progresiva sinérgica (Gangrena de Meleney)
Infección polimicrobiana específica. (dos o más bacterias)
«celulitis necrozante sinergista» con úlcera necrótica en el sitio de infección.
Evolución insidiosa (2-3 sem tx).



Fascitis necrosante Cervical y craneofacial
Tipo I o II.
Cervical (tipo I) - origen dental o faríngeo.
Crepitación al diseminarse.
Mayor Mortalidad: Fascitis necrosante cervical.

Variantes descritas por localización anatómica
Gangrena de Fournier
Gangrena de tejidos blandos localizada que compromete el área genital.
Localizada (limitada a piel y TCS)
Diseminación por planos al perineo y la pared abdominal.
«Celulitis necrosante » o «Fascitis necrosante tipo I»
GAS – genital-oral
Enfermedad base, antescedente de prodedimiento reciente.


Presentación insidiosa
Edema y eritema >> necrosis superficial.
Dolor y crepitación marcados.
Coloración violácea >> Necrosis franca.
Mortalidad: 20%
Gold Standard >> Exploración quirúrgica abierta con observación directa y palpación del tejido necrótico.

Estudios diagnósticos

Indicaciones para exploración abierta:
Dolor y tendinitis
Taquicardia
Taquipnea
Cetoacidosis/hiperglicemia
Cambios gangrenosos de la piel
Oscurecimiento de la piel
Áreas anestésicas diseminadas
Crepitación evidente
Abscesos con múltiples tractos

No hay prueba específica para fascitis necrosante.
Algunos estudios han demostrado utilidad en la diferenciación entre infecciones necróticas, y no necróticas o causas no infecciosas de necrosis hística.

Oclusión arterial.
Vasculitits leucocitoclástica.
Necrosis por Warfarina.
CVD
Sx. Uremico-hemolítico.
Embolismo
Purpura trombocitopénica
Paniculitis
Dermatosis neutrofílica
Yatrogenia
Otras (Insectos, irritantes, necrosis diabética, trauma, enfermedad de Crohn metastásica).


Causas no infecciosas:
Indicador de Riesgo para Fascitis Necrosante
2004, Wong et al.
Factores predictivos independientes en el momento de la presentación.
PCR
Leucocitosis
Anemia
Hiponatremia
Falla renal
Hiperglicemia
Monitoreo de la oxigenación de tejidos por espectroscopia de infrarrojo cercano.
Oxigenación <70% altamente sensitiva (100%) y específica (97%) para fascitis necrosante.
Biopsia para cultivo e histopatología
Identificación del organismo infectante.
Biopsia insicional profunda en cortes congelados >>Disminuye mortalidad.

Imagenología
MRI
CT
Ultrasonido
Muestran imágenes distintivas de necrosis, uso dx controversial.
La obtención de una imagen no debe retrasar la exploración abierta en casos con alto índice de sospecha.
Infección que afecta, característicamente, tejido subcutáneo o retroperitoneal; el músculo no está comprometido y permanece viable.

Celulitis Gangrenosa
Herida traumática o qx con desbirdamiento inadecuado e infección local.
Enfermedades base: DM, uso de AINES, granulopenia.
Presentación insidiosa.
Gas y edema palpable tempranamente.
Bacteroides spp., peptoestreptococos, E. coli, Kleibsiella, Aeromonas.

Celulitis crepitante (etiología distinta a Clostridium)
C perfringes.
Cambios abruptos y dramáticos en piel.
Tejidos desvitalizados (contaminados, mal desbridados, etc)
Formación de grandes cantidades de gas.
Descarga purulenta.
Menos dolorosa que la mionecrosis, produce menos cambios en la piel suprayacente.
C. novyi, C. sordellii  drogas IV, nacimiento, aborto.


Celulilitis por clostridium
Término amplio para la infección del músculo esquelético por cualquier patógeno.
Bacterias y hongos >> Miositis local
Piomiocitis >> Por clostridium u otra etiología.
5% - 30% >> Bacteremia
Miositis
Mioscitis clásica (Por Clostrium perfringes)
Rápidamente progresiva, tóxica y potencialmente letal.
Gangrena gaseosa.
Complicación de una herida traumática con daño extenso de tejidos.
Incubación: 12-24hrs.
Presentación:
Dolor local severo
Fiebre
Taquicardia
Hipotensión
Formación de gas (no prominente).
Rx: Disección extensiva por diseminación gaseosa.
Mortalidad: 20 – 30%.
Miositis espontánea, no traumática
C. septicum
Patología hematológica o Ca. De colon.
Enfermedad fulminante.
Mortalidad: ±100%.
Inicio y progreso precipitado.
Presenta:
Gas subcutáneo
Mionecrosis
Septicemia de alta gravedad

E. Coli >> Gangrena espontánea.
Mionecrosis diabética espontánea >> no febril y sin toxemia aparente.

Todas las infecciones necrosantes de tejidos blandos implican una combinación de desbridamiento urgente, antibióticos, y algunas veces terapias coadyuvantes.
Tratamiento
Desbridamiento quirúrgico
Temprano y completo de tejido necrótico
¿Amputación? >> evaluar

Realizar exploración y desbridamiento tantas veces sea necesario para asegurar que todo el tejido necrótico ha sido removido.
Terapias coadyuvantes
Oxígeno hiperbárico preoperatorio >> Actúa sinérgicamente con antibióticos y restaura los mecanismos antibacterianos de los leucocitos en tejidos hipóxicos.
Gamma- globulina IV >> Fascitis necrosante tipo II por GAS.
Reducir el uso de AINES.
¡Gracias! ;-)
Auborey C.; Celulitis, fascitis, miositis y gangrena gaseosa; Encyclopedie Médique; Francia; 36-938(10) 2001
Auborey C.; Celulitis, fascitis, miositis y gangrena gaseosa; Encyclopedie Médique; Francia; 36-938(10) 2001
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Lipworth AD,et al; Chapter 179. Necrotizing Soft Tissue Infections: Necrotizing Fasciitis, Gangrenous Cellulitis, and Myonecrosis; Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine; 8e. New York, NY: McGraw-Hill; 2012.
Lipworth AD,et al; Chapter 179. Necrotizing Soft Tissue Infections: Necrotizing Fasciitis, Gangrenous Cellulitis, and Myonecrosis; Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine; 8e. New York, NY: McGraw-Hill; 2012.
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Consejo de Salubridad General, GRR Diagnóstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante, México ISBN:978-607-8270-13-2
Consejo de Salubridad General, GRR Diagnóstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante, México ISBN:978-607-8270-13-2
Lipworth AD,et al; Chapter 179. Necrotizing Soft Tissue Infections: Necrotizing Fasciitis, Gangrenous Cellulitis, and Myonecrosis; Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine; 8e. New York, NY: McGraw-Hill; 2012.
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Lipworth AD,et al; Chapter 179. Necrotizing Soft Tissue Infections: Necrotizing Fasciitis, Gangrenous Cellulitis, and Myonecrosis; Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine; 8e. New York, NY: McGraw-Hill; 2012.
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Lipworth AD,et al; Chapter 179. Necrotizing Soft Tissue Infections: Necrotizing Fasciitis, Gangrenous Cellulitis, and Myonecrosis; Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine; 8e. New York, NY: McGraw-Hill; 2012.
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Consejo de Salubridad General, GRR Diagnóstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante, México ISBN:978-607-8270-13-2
Consejo de Salubridad General, GRR Diagnóstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante, México ISBN:978-607-8270-13-2
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