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Historia Clínica

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by

Diego Sigcho

on 9 April 2016

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Transcript of Historia Clínica

HISTORIA CLÍNICA
Anamnesis
Examen Clínico
Ambiente Propicio

Relato libre y espontáneo

Mostrar interés

Cronología de los hechos

Finalmente intervenir para complementar detalles
Datos Personales
Tipos de Dolor
Registro Ordenado

Accesible

Heterotópico


Proyectado


Fantasma


Protopático y Epicrítico
Puede ser referido
Cefaleas de causa inespecífica
Dolor abdominal
Fibras Tipo C y Tipo A
Local originario del estímulo
Fibras nerviosa remanentes
Qué siente?
Hace cuanto tiempo?


Cómo empezó?
Cuántos tratamientos fueron realizados?
Intensidad

Duración

Localización

Frecuencia

Desencadenantes
Patrones de Normalidad
Síndrome de Tagle
Eruptivas
Funcionales
Desencadenantes
Alteraciones Patológicas
Glandular
Neurológico
Vascular
Reumatológico
Articular
Muscular
Dental
Otorrinolaringologico
Consentimiento
1.- Tipo de intervención
2.- Posibles riesgos y complicaciones
3.- Pormenores y opciones disponibles del tratamiento
Confirmar:
a) Que ha entendido la información
b) Que se ha explicado el tratamiento y esta de acuerdo

Ninguna enferermedad puede ser correctamente tratada a menos que se considere el ambiente en el que se desenvuelve el paciente, su carga emocional y sus hábitos.
Bascones et al. 2009
Trastornos Cardiovasculares
Insuficiencia cardiaca
Paciente compensado; intervenciones poco invasivas y de corta duración

Paciente en tratamiento con digitálicos; evitar macrólidos, tetraciclinas o adrenalina

Pct en tratamiento con anticoagulantes; controlar tiempo de protrombina

Pct en tratamiento con diuréticos; limitar administración de adrenalina o acelilcolinesterasa
Angina de Pecho
Hipertensión arterial
Coagulopatías congénitas
Diabetes
Hepatopatias
Nefropatías
Alteraciones tiroideas
Alteraciones inmunológicas
Leucemias
Presentarse y saludar al paciente por su nombre

Comodidad

Iniciar con preguntas abiertas

Evitar preguntas dirigidas

Evitar usar jerga médica

Explicar la necesidad de preguntas específicas

Evaluar el estado mental del paciente


Evaluar las expectativas del paciente sobre el tratamiento
CAWSON, 2009
BORAKS, 2004
Población LGBTI
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