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IFMSA

Comunicación de malas noticias
by

Lucia Supertramp

on 9 March 2014

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Transcript of IFMSA

S
S
E
K
I
P
Comunicación con el paciente:
un arte imprescindible
J. Rafael Carrión
Sección de Oncología Médica
Hospital del Sureste
Marzo 2014
Introducción
- Tengo miedo porque el dolor no se alivia y no sé…
- ¡Espere que termine con el vendaje, le tomo la temperatura y le extraigo los análisis!
¡ Capta las emociones y ayudarás mejor…, incluso a ti!
MITOS SOBRE LA COMUNICACIÓN
Habilidad innata o resultado de la experiencia

Aspecto formal y subjetivo (“blando”), desvalorizado respecto a la discusión farmacológica, más científica, objetiva, experimental (“dura”)

Supone tiempo, mucho tiempo, del que no se dispone

La implicación emocional que supone, hace perder objetividad en el análisis y supone un desgaste y un sufrimiento adicional para el médico,
REALIDADES DE LA COMUNICACIÓN. 1
Es una actividad muy frecuente y estresante….para todos.
Se aprende, pero no se enseña*
Tiene un indudable y demostrado efecto paliativo (el paciente se siente más atendido y entendido, se adapta mejor a la situación)
* el 96% de los oncólogos americanos cree que las habilidades de comunicación deberían formar parte del entrenamiento del pregrado y el 73% reconoce que en su formación tal entrenamiento fue inadecuado o inexistente. J Clin Oncol 2008, 26:5988.
REALIDADES DE LA COMUNICACIÓN. 2
El índice terapeútico es muy favorable (no sobredosis, no efectos secundarios)
Cuando es mala, es un indicador fiable de conflictos con los pacientes, con uno mismo y con los colegas (burn-out)
La falta de información es la queja más importante de los usuarios respecto a los profesionales sanitarios….
MITOS
¿Le importaré como
persona?
¿querrá resolver mi problema?
OBJETIVIDAD TITULO-CARGO
“Ud es el médico”
EMOCION-COMUNICACION
“Ayúdeme”
La única forma cierta de
comprender
los múltiples aspectos que originan
sufrimiento
al paciente, que van a reflejarse en sus decisiones y vivencias, es mantener una
adecuada comunicación
. Una “buena” comunicación es la que parte del
mutuo respeto y confianza y se dirige a consensuar objetivos y expectativas
. Todos los miembros del equipo asistencial debemos estar seguros de conocer las
necesidades del paciente, su ordenamiento de valores y sus creencias
.
Nosotros somos expertos en la enfermedad
El paciente es el experto en cómo se siente
y lo que quiere.
Por eso…
Se ESCUCHA mucho y se habla poco
Se ENTIENDE (se acepta) y no se juzga, ni se opina
Se PREGUNTA y no se supone
Se PERSUADE y no se impone
“Un control efectivo de los síntomas es imposible sin una comunicación eficaz”.
Buckman, 2000
El Dr. House NO trata pacientes,.... resuelve problemas clínicos (casos).
Interacciona con sus pacientes (sólo) para confrontar sus hipótesis.
La respuesta empática importaría menos si curásemos al 100% de los pacientes. “No importa el color de su pelo si el gato caza ratones”.
Nadie puede mostrarse indiferente a temas como el dolor, la despedida o la muerte.
La buena comunicación (verbal y no verbal) permite al paciente sentirse lo suficientemente confiado como para exponer TODAS sus preocupaciones.
“Es maligno”……la peor noticia posible.
MALAS NOTICIAS. La primera entrevista.
“Mala noticia”: la que altera grave y negativamente la perspectiva de futuro del paciente (y de su familia).
Gradación, matices. Subjetividad.
¡IMPACTO EMOCIONAL!
Las emociones. La respuesta (inteligencia) empática.
Las emociones son respuestas previas a la razón.
Reconoce, identifica las emociones (estudia las tuyas)
Acepta, legitima y valida las del paciente (es una persona aterrada)
Identifica la causa-fuente de la respuesta emocional
Haz que tu respuesta (empática) enlace la emoción con la causa. “Comprende la respuesta del paciente”
Aporta la información…después. No te precipites a la respuesta tipo “yo lo resuelvo”


Buckman R. “Enhancing the “how” in “how we say it”. 2006.
Primero la emoción, luego la información
Explorando las emociones. Grados de interacción.
Nivel 0: No hay intercambio de emociones.
¿Qué tal está, hoy?
Bien, gracias

Nivel 1: Aproximación y bloqueo.
¿Qué tal está, hoy?
No muy bien… anoche…
No se preocupe, mañana estará mejor; pasará el jefe a verle.

Nivel 2: Tanteo superficial
¿Qué tal está, hoy?. Parece preocupado.
Pensaba si me darán el alta mañana…
Seguro que sí.

Nivel 3. Facilitador de la expresión
¿Qué tal está, hoy?. Parece preocupado.
Pensaba si me darán el alta mañana…
¿Por qué duda del alta?
MALAS NOTICIAS.
BARRERAS:
Factores socioculturales: desvalorización social, crisis de las expectativas (“tantos adelantos”)
del paciente: perfil psicológico, edad, formación, familia
del sanitario:
Temor a causar dolor, al impacto emocional
Frustración, fracaso (encarnizamiento, cobayismo)
Miedo legal: insuficiencia, denuncia
Miedo a la implicación personal, falta de empatía

Reunir y sintetizar toda la información disponible del paciente y su enfermedad
Aportar una información ajustada a la necesidades y deseos del paciente
Soporte empático para reducir el impacto de la información
Consensuar la estrategia y plan de cuidados
SPIKES

Objetivos (lo que pretende el médico informante):
Tópicos típicos:
-1. Ud. es el médico, haga lo que crea más conveniente……
TÓPICOS
Tópicos típicos:
-1. Ud. es el médico, haga lo que crea más conveniente……
siempre y cuando el
resultado sea favorable.


“El éxito tiene muchos padres pero el fracaso es huérfano”
Tópicos típicos:
-2. Yo quiero estar informado de todo…
Tópicos típicos:
-2. Yo quiero estar informado de todo…
…lo que sea favorable o positivo.
Tópicos típicos:
-3. Nosotros queremos lo mejor para mi padre…. que no sufra, queremos calidad de vida.
Tópicos típicos:
-3. Nosotros queremos lo mejor para mi padre…. que no sufra, queremos ¿calidad de vida?.

¿y eso cómo se receta? ¿cómo se hace?
MALAS NOTICIAS. La primera entrevista.
SPIKES
Protocolo en 6 pasos diseñado por Baile y Burkman (The Oncologist, 2000; 5:302-11) que forman el acrónimo, SPIKES:
S, setting up – montaje / escenario
P, perception – previo conocimiento
I, invitation – inquirir, ¿Qué quiere saber?
K, knowledge – compartir información
E, emotions – soporte emocional – empatia
S, strategy-summary - estrategia
MALAS NOTICIAS. La primera entrevista.
SPIKES
S, setting up – montaje / escenario
Todos los personajes son conscientes de su importancia, por lo tanto cuide el escenario, las formas (“setting-up”):
Repase mentalmente la historia del paciente
PRIVACIDAD (tiempo y espacio)
Acompañantes del paciente (personas)
Asegurar el estado físico del paciente
MALAS NOTICIAS. La primera entrevista.
SPIKES
P, perception – previo conocimiento
Averiguar qué sabe el paciente (preguntas amplias, abiertas)
Máxima capacidad de escucha (SILENCIO)
Capte cómo se expresa el paciente y sus emociones (negación?, ira?, duda?, suspicacia?)*
Ojo a la comunicación no verbal: gestos, miradas.
* Nadie dijo que fuera fácil!!!
K, knowledge – compartir información
Frase introductoria. Si hay evitación-rechazo, pase a describir el plan de tratamiento.
Si se acepta una información detallada, comience que la que el paciente ha mencionado. Subraye lo correcto y aclare malentendidos.
Use un lenguaje sencillo. Utilice pausas.
Trasmita la información en “paquetes” y asegúrese su comprensión
Repita lo más importante y pida al paciente que se lo repita
Utilice dibujos, esquemas.
Capte las preocupaciones del
paciente (sus preguntas pueden ser indirectas)
y focalícese en ellas.
Valore la adecuación de la respuesta emocional del paciente y/o su familia: llorar, negar, gritar, amenazar. CALMA.
Observe e identifique la emoción predominante en el paciente. Si no puede hacerlo, pregúntele directamente: “¿Cómo se siente?”.
Asocie la emoción con la información aportada o directamente pregunte por el origen de su respuesta emocional. Sea solidario con la emoción.
Contacte físicamente con el paciente. Pausa. Mantenga la mirada.

E, emotions – soporte emocional – empatía
S, strategy-summary - estrategia
Demostrar al paciente que se han comprendido sus necesidades.
Describir el plan de tratamiento y cuidados.
Resumir los puntos principales de la entrevista. Conclusión.
Permitir otras preguntas del paciente (y de la familia).
I, invitation – inquirir, ¿Qué quiere saber?
Factores culturales, sociales, étnicos.
Asegure cuánta información desea, sobre qué, con quienes compartirla y cuándo ampliarla o mencionarla.
Tómese y dé tiempo.
Ojo a los tópicos. Huya del “quedar bien”.
OTROS PUNTOS DE INTERES:
No establezca plazos, ni tiempos. No pasa nada si confiesa: “No lo sé”.
Diga siempre la verdad.
No quitar esperanzas.
Trasmita continuidad y equipo.
Mantenga la proximidad emocional.
Alterne preguntas clínicas con psicológicas o sociales.
Escuche, repita y destaque los planes (la acción reduce la desesperación)

El paciente hostil – violento
El paciente negador
El paciente retraido – aislado
La conspiración familiar: “no le digan nada”
Considere siempre la “biografía” del paciente
La pregunta terrible “¿Me voy a morir?”
La adaptación (a la situación).
Sucesivas fases:
Crisis / shock
Negación
Rabia / ira
Pena / tristeza / aislamiento
Resignación - Aceptación
La adaptación (a la situación).
Complicaciones:
Respuestas disadaptativas
Culpa
Negación
Ira (contra la familia, el personal)
angustia, crisis de llanto
Se caracterizan por prolongarse en el tiempo, bloquear el soporte, dificultar el tratamiento médico y ser un medio de manipulación.
Pueden reflejar trastornos de la personalidad. Ayuda a Psiquiatria.
“¿Me voy a morir?”
Nunca banalizar. No al tópico.
Reconocer la importancia de la pregunta y sondear al paciente sobre el origen de su temor (devolver la pregunta):
Asegúrate de qué quiere
:
Profundizar en este punto (más conocimiento sobre su situación o su enfermedad), siempre empatía, reconocer la duda y afrontar la incertidumbre.
NO profundizar en este punto (respuesta elusiva), aceptarla y hablar de la disposición para hablar en otro momento.
Un sendero irregular
“¿Por qué esa pregunta?”
“¿Qué le hace pensar algo así?”
El paciente hostil – violento
Asegurar nuestra integridad física. DISTANCIA.
Permitir su expresión: no es nada personal, es la respuesta a una situación que se desborda.
Escuche y active control emocional
(respiración, argumentación, razón). Dé señales (no verbales) de comprensión (asentir).
Tras el primer estallido, invitar a pensar sobre lo ocurrido y sus consecuencias. Aproximarse a las necesidades emocionales del paciente. Recordar los objetivos del tratamiento.

No entrar al trapo. No se defienda, ni justifique nada.
La conspiración del SILENCIO
Forma de NEGACION de toda la familia.
Responde a un deseo de protección.
Hablar con la familia para
tranquilizarles y mostrarles nuestro deseo de ayudar
.
Detectar que es lo que temen (¿suicidio, depresion?) y adelantar las consecuencias de mantener el silencio: incomunicación, ansiedad, ira, etc. Contrastar opiniones con los diferentes familiares.
Proponer una reunión conjunta y aceptar que el paciente no quiera ser informado (pero el profesional lo debe comprobar).
LA FAMILIA
Es nuestra más firme aliada y el objetivo de futuras alianzas.
Establezca el miembro de más autoridad y/o el conviviente. Pregunte directamente al paciente, en caso de duda.
Prefiera hablar siempre con el mismo interlocutor.
Identifique las carencias o necesidades de la familia.
Valore la posibilidad de conflictos dentro de la familia. Puede suponer problemas de comunicación.
El bienestar del paciente siempre es nuestra prioridad.
Evite entrevistas a solas con miembros de la familia (menos aún si se han mostrado hostiles).
Haga reuniones conjuntas, incluyendo al paciente.
Tenemos el PRIVILEGIO de acompañar a un ser humano en su viaje último…
en la culminación de su vida…
en su momento de máxima soledad.
DOLOR
MIEDO
DESPEDIDA
“el objetivo es acompañar y aliviar el sufrimiento evitable”
Películas y obras literarias MUY RECOMENDABLES:

“La muerte de Ivan Illich” de L. Tolstoi
“La montaña mágica” de Thomas Mann
“La hermana” de Sandor Marai
“Una muerte muy dulce” de Simone de Beauvoir
“Muerte de un apicultor” de Lars Gustaffson
“La sonrisa etrusca” de J.L. Sampedro
“Mirar al sol” de Irvin D. Yalom

“El doctor” dirigida por Randa Haines (1991)
“Las invasiones bárbaras” dirigida por Denys Arcad (2003)
Si lo hacemos mal nunca nos perdonarán, pero si lo hacemos bien, nunca nos olvidarán.
rafael.carrion@salud.madrid.org
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