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CASO CLINICO

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on 16 July 2014

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Transcript of CASO CLINICO

Valoración según modelo Callista Roy
Problema: Desnutrición aguda
Problema: Disnea, Taquipnea, uso de músculos accesorios
El modelo de adaptación de Callista Roy
Ser biopsicosocial, en interacción con el entorno cambiante, usa mecanismos innatos y adquiridos para afrontar los cambios y adaptarse a ellos.

4 MODOS ADAPTATIVOS fisiológicos, auto imagen, dominio del rol e interdependencia.

2. Auto concepto
Identidad física: Paciente de sexo femenino, 2 años de edad
CASO CLÍNICO
SERVI - UCIS

MODOS ADAPTATIVO
1. Función fisiológica: necesidades básicas del organismo y las formas de adaptación. Incluye oxigenación, nutrición, eliminación, actividad y descanso,integridad de la piel, sentidos, líquidos y electrolitos
y la función neurológica y endocrina.
Ejercicio y descanso: Duerme poco, muy irritable al acercamiento del personal de enfermería. Inquieta, se observa cansada, somnolienta

POR: Sandra Ruiz
DOCENTE: Natalia Henao

Practica Clínica Segundo Semestre
Especialización Enfermería en Cuidado al Niño en Estado Critico de Salud

2.Autoconcepto: Se refiere a las creencias y los sentimientos acerca de uno mismo. Abarca identidad física, la identidad personal y la
identidad moral y ética.
3. Función de Rol: Implica conductas de la posición de la persona en la sociedad; depende de cómo la persona interactúa con otras en una situación concreta.
4. Interdependencia: Implica la relación de la persona con sus allegados y los sistemas de apoyo. Equilibrio entre las conductas dependientes (búsqueda de
ayuda, atención y afecto) y conductas independientes (tener iniciativa y obtener satisfacción en el trabajo). Satisface
las necesidades
Modos adaptativos
Mecanismos de afrontamiento:

- Regulador: controla los procesos internos relacionados con las necesidades fisiológicas.

- Cognitivo: regula el auto concepto, la función del rol y la interdependencia.
Seis pasos en el proceso
de enfermería:

- Valoración de las conductas.
- Estímulos que afectan a esas conductas.
- Elaboración de un diagnóstico de enfermería sobre la
situación adaptativa de la persona.
- Establecimiento de objetivos que favorezcan la adaptación.
- Intervenciones de enfermería (intentar manipular los estímulos para lograr la adaptación).
- Evaluación (mediante la manipulación de los estímulos del paciente, la enferma incrementa la interacción de la persona con el entorno, promoviendo con ello la salud).
1. Función Fisiológica

Oxigeno y Circulación:
Tórax: Tiraje subcostal, disbalance toraco abdominal, crepitos basales, espiración prolongada, sibilancias en ambos campos pulmonares.

Ruidos cardiacos rítmicos. Sin soplos audibles.

Llenado capilar de 2 segundos
Sin gradiente térmico
Pulso presentes +++

PA 103/64 FC 131 FR 38 T° 36.7

Abdomen: Globoso, blando, depresible, no doloroso a la palpación, no se palpan masas, ruidos intestinales presentes. Sin hernias.
Hígado 1 cm por debajo del reborde costal. Bazo no se palpa

Nutrición: Hiporéxica, solo ingiere teteros con agua de panela.
Peso 10 kg Talla 86 cm.
P/E 1.21 T/E -0.27 PT .1.58 Riesgo DNT aguda
Leche entera de vaca desde los 4 meses
Consulta deshidratada luego de 4 días sin comer.

Eliminación:
Geniturinario: Morfología femenina. Diuresis clara gasto urinario 4.7mL/k/h
Líquidos y electrolitos: Ingiere teteros de agua panela
Líquidos endovenosos 30mL/h (flujo metabolico 150mg/kg/hora) Requerimiento de 100cc/kg/dia 720cc/día + la vía oral

Columna: plana y recta
Extremidades simétricas, pulsos presentes de +++.

Integridad cutánea: Mucosas húmedas
Piel seca, equimosis por punciones, lesiones herpéticas en comisura labial en resolución.
Regulación:
Función Neurológica: reconoce al papa. Extremadamente irritable.
Llanto fuerte, retira estimulo, movimientos coordinados, negativa al acercamiento.

Función Endocrina: Glucemias 122mg/dl
Identidad personal: Triste, múltiples episodios de llanto, rechazo al acercamiento de personas diferentes a su papá o mamá.
Valoración según el modelo de Callista Roy
Identidad Moral y ética: no evaluable
3. Función de Rol
Rol primario: sexo femenino 2 años de edad
Rol secundario: La menor de dos hijas. No asiste a guardería.
Rol terciario: Hospitalizada por Neumonía por VRS positivo
4. Interdependencia
Conductas dependientes: Lugar de residencia vereda Perú a 8 horas a pie del Municipio de Argelia, departamento de Antioquia

Manejo casero de la enfermedad con bebidas de Sauco y Bencenuco
Consultan a primer nivel. Remisión por presentar deshidratación, fiebre, riesgo de falla ventilatoria.
Nivel afectivo: Buena relación con el padre.
Papá muy preocupado por la situación actual de la niña
Conductas independientes: persona dependiente totalmente de sus cuidadores principales.
Paciente de sexo femenino, 2 años de edad, natural y residente en la vereda Perú del municipio de Argelia Departamento Antioquia.
Cuadro de 1 semana de evolución tos seca, rinorrea hialina.
Remiten de primer nivel por encontrar deshidratada, polipneica, y deterioro de su patron respiratorio.
MC: Remitida de Argelia por presentar SDR, retracciones intercostales bajas, disbalance toracoabdominal, temperatura de 38.8

AP: Resfriados frecuentes, manejados en casa con bebidas locales.

AF: Padre con conjuntivitis frecuente

Aspectos socio económico: vivienda y piso en madera, techo de zinc, sin acueducto, ni alcantarillado, tienen luz, cocinan con leña

Diagnostico: Neumonia por VSR,
Sindrome broncobstructivo secundario
Problema: inasistencia a programas de prevención y promoción de la salud. Cocinar con leña; múltiple resfriados en corto tiempo
Estimulo focal: Patrón respiratorio alterado
Estimulo focal
: Perdida de peso, aversión para comer
Estimulo contextual:
Enfermedad respiratoria grave, síndrome febril.
Estimulo residual
: Nivel socio economico bajo
Etiqueta: Desequilibrio nutricional: Ingesta inferiores a las necesidades R/C aversión para comer.
Intervenciones:
Asesoramiento nutricional. Concientizar a los cuidadores de la importancia de la buena nutrición, dar pautas de alimentación de acuerdo a las posibilidades económicas
Dieta asistida, contabilizar alimentos que ingiere.
Ofrecer alimentos del agrado de la niña
Ofrecer alimentos altos en proteínas y calorías
valoración por nutrición, administrar suplemento
Hacer enlace con el municipio de residencia para ingreso a programa de crecimiento y desarrollo.
Estimulo Contextual: Infección por VRS

Estimulo residual: mal nutrición
Etiqueta: Patrón respiratorio Ineficaz R/C hiperventilación
Intervenciones:

Valoro frecuencia, ritmo profundidad y esfuerzo de las respiraciones (cuadrar el monitor según parámetros permitidos para la edad)
Realizar auscultación pulmonar periódica e identificar cambios significativos
Observar presencia de movimientos paradójicos en momentos de calma.
Controlar la temperatura, manejar hipertermia (antipiretico previa orden medica y medios fisicos)
Mantener vía aérea permeable. Lavados nasales de ser necesarios, verificar periódicamente permeabilidad de las fosas nasales.
Disminuir en lo posible estímulos que aumenten su ansiedad e irritabilidad.
Favorecer la compañia continua de su papá o mamá
Realizar las acciones de enfermeria en lo posibel en presencia de uno
los padres
Proporcionar objetos de agrado, juguetes.

Estimulo focal: Hábitos de vida poco saludables
Estimulo Contextual: Pobreza. Residencia alejada del casco urbano. Falta de conocimientos

Estimulo residual: no aplica
Etiqueta: Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud R/C desconocimiento, falta de información
Intervenciones:
Contactar redes de apoyo en el municipio de residencia
Facilitar expresión de conocimientos erróneos explicar a los padres los riesgos y consecuencias de actividades riesgosas
Fomentar hábitos saludables con los recursos disponibles
CASO CLÍNICO
Infección respiratoria por VRS
Cabeza y cuello: Cabello delgado, isocorica reactivas a la luz, conjuntiva rosada. Implantación de pabellones auriculares normales.

Fosas nasales permeables. Cánula de alto flujo 6 litros FIO2 50%
Boca: Mucosas orales húmedas, dentadura decidua en buen estado. Lesiones herpéticas en resolución.

Cuello: Cuello móvil. No se palpan adenopatías.

Rayos X Anteroposterior de tórax
Rayos x de tórax. Centrada, inspirada, 7 espacios intercostales, poco penetrada.

Estructuras oseas integras sin fracturas

Bordes costofrenicos conservados

Índice cardiotoraxico: 0.5 (no cardiomegalia)
Infiltrados bilaterales, multifocales, sin broncograma aéreo.
Signos vitales
Variables para la edad
Presión arterial: 105/61
Percentil 50 para talla y edad. Cifra tensional normal para percentil 50 88/42

Frecuencia cardiaca: 131 latidos por minuto. De 2 a 10 años 60-140 despierto en promedio 80 latidos

Frecuencia respiratoria 48 respiraciones por minuto. De 1 a 3 años de 24 a 40 respiraciones.
Niveles sérico:
Calcio 1.1
Sodio 136 (136-146)
Potasio 3.5 (3.5-5.0)
Hb 10.7
Hto 29.9
PCR 27
Plaquetas 210.000 (135-450)
Leucocitos 16.640 (4.5 a 11 mil)
Neutrofilos 78%
Linfocitos 18%
Gases arteriales

Ph 7.43 (7.35-7.45)
PCO2 33 (35-45)
PO2 69 (80-100)
Sat 97%
HCO3 22 (22-26)
Lactato 0.9

Alcalosis respiratoria posiblemente por hiperventilación pues hay eliminación de CO2, una de las causas puede ser hipoxemia, neumonía, ansiedad.
Hipoxemia: PaO2/FiO2 = 138
Hipoxemia

VRS
Altamente contagioso, puede vivir hasta por 7 horas en superficies no porosas. Se difunde con secresiones de personas infectadas, por contacto directo o a traves de gotas de saliva. Las puertas de entrada conjuntiva ocular, mucosa nasal y oral. El contacto tambie se puede dar por las manos y objetos contaminados.
las infecciones por VRS son un problema de salud, una de las primeras causas de infección respiratoria, aumentan la morbimortalidad en menores de 5 años
Existe pobre relación entre la severidad de los síntomas y traducción radiologíca.

El VRS se multiplica en la mucosa nasal o faríngea, produciendo infecciones indetectables en la mayoría de casos pero en niños con riesgo se afecta el tracto respiratorio inferior, dando origen a un proceso inflamatorio a nivel bronquial con necrosis, descamación del epitelio, edema de la mucosa e hipersecresión dando origen a cuadro de bronquiolitis.
Fisiopatología
Factores de riesgo
Niños menores de 5 años
Falta de lactancia materna
Prematuridad
Vacunación incompleta
Desnutrición
Hacinamiento
Invierno
Guarderías
Contaminación con tabaco, chimeneas.
Clínica
Desde resfrío simple hasta bronquiolitis y neumonias severas.
Produce daño bronquiolos, lesión epitelial, bronquial y alveolar, compromiso intersticial, edema de la mucosa, hipersecresión y obstrucción bronquial difusa, heperinsuflación pulmonar o atelectasia. Produce alteracion en la ventilación perfusión con hipoxemia e hipercapnia.

Produce rinorrea, tos, febricula, polipnea. Se puede evaluar la gravedad por alteración en el sueño y la alimentación.
Diagnostico
Inmunofluorescencia directa a partir de la muestra.

Permite dictámenes con rapidez al poderse hacer extensiones a partir de la muestra nasofaríngea.
Se emplean anticuerpos monoclonales anti-VRS marcados con fluoresceína.

Combinación entre inmunofluorescencia y cultivo celular (shell-vial)

Rx muestra patrón de engrosamiento de paredes bronquiales, infiltrados peribronquiales, atrapamiento aéreo, hiperinsuflación.
Tratamiento
Hidratación (parenteral cuando la respiración esta pro encima de 60 por minuto)
Alimentación
Terapia respiratoria en niños hospitalizados y depende de la tolerancia del niño (riesgo de broncobstrucción)
Fosas nasales permeables
Posición semisentado
Oxigenoterapia
Brocodilatadores
Corticoesteroides (controvertido)
Dominio 4: Actividad y reposo
Dominio 2: Nutrición
Dominio 1: Promoción de la salud
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