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DIABETES PREGESTACIONAL Y EMBARAZO

PRESENTACIÓN UNAB
by

Julio Vargas Anaya

on 28 March 2016

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Transcript of DIABETES PREGESTACIONAL Y EMBARAZO

Diabetes pregestacional y embarazo
Evaluación preconcepcional

Diabetes pregestacional (tipo 1 o tipo 2) = 13 % de las diabetes en embarazadas; DMG= 87% casos
- Glucemias elevadas en diabeticas pregestacionales están asociadas a empeoramiento de la nefropatía, retinopatía, preeclampsia y macrosomía fetal.
-La evaluación preconcepcional es fundamental para la evaluación de las comorbilidades y para el adecuado manejo materno y fetal de la pte con diabetes tipo 1 o 2.
- De remarcar que la presencia de diabetes tipo 2, no diagnosticadas previamente al embarazo implica un mal control glucémico en el primer trimestre y el diagnóstico tardío con ocasión del tamizaje durante el embarazo.
ESPAÑA
GENERALIDADES
Diagnóstico
A1C >= 6.5%
Glucemia en ayunas
>o = 126 mg/dl
Ayuno de al menos 8 h
O
O
O
O
TTGO 75gr
Glucemia a las 2 h
>o= a 200 mg/dl
Sintomático:

Glucemia aleatoria
>o= 200

PRECONCEPCION
Historia y ex. físico completo.
- Duración y tipo de diabetes.
- Complicaciones sufridas: agudas: cetoacidosis, infecciones, hipoglucemias y crónicas: hipertensión, retinopatía, nefropatía, neuropatía, enf. cardiovascular.
- Tratamientos recibidos: pasados y presentes.
- Actividad física.
- Historia ginecológica y obstétrica

CONTROL DE GLUCEMIAS
1- Manejo con insulina hasta tener A1C < 6.1%
2- Cambiar hipoglucemiantes orales a insulina.
3- A1C < 6.1% se asocia con menores abortos y menores malformaciones .
4- En mujeres diabeticas en procura de embarazo se permiten glucemias pos prandiales a la hora de hasta 150 mg/dl.
5- Tan pronto Beta-HCG + se procura glucemias pos prandiales < 120 mg/dl a la hora.
RETINOPATIA
Evaluación oftalmológica previa al embarazo si no la tiene en el año previo.
Informar a la pte que puede presentar desarrollo o empeoramiento de su retinopatía.
Evaluación oftalmológica en el primer trimestre y acompañamiento oftalmológico durante el embarazo y un año posparto.
La fotocoagulación con laser puede ser considerada en ptes con retinopatía proliferativa severa
Evaluación de la Diabetes pregestacional y preconcepcional
Nefropatía
-Ptes con creatinina > 2 mg/dl (la mayoría con proteinuria > 2 gr/24 h) tienden a hacer falla renal permanente y por lo tanto se puede considerar como una contraindicación para el embarazo.
-Ptes con Depuración de creatinina < 50ml/min, se asocian con alta prevalencia de hipertensión y muerte fetal
Hipertensión
Suspender los hipotensores previo al embarazo, si es posible.
Procurar cifras tensionales < 140/90 y < 130/80 en ptes con nefropatía.
Cambiar a hipotensores adecuados en el embarazo: se prefiere: metil dopa, Nifedipino, amlodipino o labetalol como última opción.
OTROS
Suspender las estatinas.
Evaluar función tiroidea
Tamizar bacteriuria asintomática; si está presente tratar.
Ácido fólico:
SOGC: 4 mg/día
ACOG: 0.4-0.8 mg/día
ADA: 0,6 mg/día
Clasificación propuesta
Diabetes tipo 1: destrucción de células Beta que lleva a deficiencia absoluta de insulina.
-Sin complicaciones vasculares
-Con complicaciones vasculares (retinopatía, nefropatía, hipertensión, enf. cardíaca aterosclerotica, etc).
Diabetes tipo 2: secreción insuficiente de insulina en situación de resistencia a la insulina
- Sin complicaciones vasculares
-Con complicaciones Vasculares
Diabetes Gestacional
Otros tipos de diabetes (genético, por medicamentos o químicos)
Manejo obstétrico
-Laboratorios basales del CNP
-Especial importancia para bacteriuria asintomática
- A1C: Información de glucemias en las semanas previas; informar riesgo de aborto, malformaciones y preeclampsia
1- Estudio de comorbilidades: función renal, comportamiento de presión arterial, función cardíaca, neuropatía, compromiso ocular, etc
PARACLINICOS
Seguimiento del control glucémico
a- Objetivo: mantener la hemoglobina glicosilada (A1C) < a 6%.
b- Medición: en la primera consulta y luego mensualmente.
c- Automonitoreo de la glucemia: glucometrias
antes de las comidas
y
una hora después
"del primer mordisco" de cada comida principal (el pico de las glucemias posprandiales sucede entre 60 y 90 minutos)
Metas glucémicas
ACOG
ADA
AYUNAS


PREPRANDIAL


1 H POS COMIDAS


2 H POSCOMIDAS



A1C


NOCTURNA
< 95 mg/dl


< 100 mg/dl


< 140 mg/dl


< 120 mg/dl



<Ó= 6 %


No < 60mg/dl
Preprandial, al acostarse y durante la noche: 60-99 mg/dl



Durante el pico glucémico posprandial: 100-129 mg/dl (indiferente si es una o dos horas poscomidas)
RETINOPATIA
1- El control glucémico inicialmente puede empeorar la retinopatía
2- ADA recomienda valoración oftalmológica en la primera consulta y luego control estricto durante el embarazo
3- En ptes sin retinopatía, se recomienda valoración inicial y luego trimestral
4- En primer año pos parto se recomienda seguimiento por oftalmología según sus indicaciones
Manejo médico y obstétrico
Cetonemia y cetonuria
1- La cetoacidosis diabética es una emergencia médica y obstétrica: se acompaña de muerte fetal y retraso en el desarrollo en la infancia.
2- Las causas más comunes son las infecciones y la suspención de la insulina.
3-Sucede con glucémias mayores de 200 mg/dl.
4- Ante la presencia de cetonuría la pte debe informar a su ginecólogo para valoración e incremento de la insulina.
5-En ausencia de hiperglucémias la cetonuria indica un balance calórico negativo
Terapia nutricional
1- El calculo de las necesidades calóricas durante el embarazo debe ser realizado en base al gasto calórico total
2- Se utilizan las formulas de Harris Benedict para ptes con IMC normal y la de Mifflin St Jeor para ptes con sobrepeso y obesidad según el IMC. Al anterior cálculo se le suman 300 kcal para embarazos únicos
3- También se puede calcular las necesidades calóricas según tablas preestablecidas según el IMC
4- La ingesta calórica debe proveer las ganancias de peso recomendadas por el Instituto de Medicina (IOM)
Requerimientos calóricos según IMC
Bajo peso: IMC < 18.5
Normal: IMC 18.5-24.9
Sobrepeso: IMC 25-29.9
Obesidad: IMC > 30
Tipo 1: IMC 30-34.9
Tipo 2: IMC 35-39.9
Tipo 3: IMC > 40
Bajo peso: 40 kcal/kg
Normal: 30 kcal/kg
Sobrepeso: 22-25 Kcal/kg
Obesidad: 12-14 Kcal/kg

Distribución de las calorías
- Total calorías divididas
en 3 comidas principales
y 3 meriendas
- desayuno: 20%
- almuerzo: 30%
- comida: 20%
- cada merienda: 10%
1- Carbohidratos 40%
2- Grasas 40%
3- Proteínas: 20%
Manejo con insulina
-ADA y ACOG recomiendan uso de insulina en diabetes tipo 1 y 2. No soportan el manejo con hipoglucemiantes en el embarazo
-Ideal alcanzar la normoglucemia antes del embarazo.
-Los requerimientos de insulina en el primer trimestre son iguales a los preconcepcionales.
-En el segundo trimestre las necesidades de insulina se incrementan especialmente en la diabetes tipo 2.
-Las necesidades de insulina pueden caer después de la semana 35, especialmente en la tipo 1.
-Si el decremento es mayor al 10%: descartar insuficiencia placentaria
Dosis de insulina según edad gestacional
Primer trimestre

Semana 13-28

Semana 29-34

Semanas 35-termino
0.7 U/kg

0.8 U/kg


0.9 U/kg

1 U/kg

Manejo médico y obstétrico
RECOMENDACIONES DE GANANCIA DE PESO
GPC-GAI 2013. COLOMBIA
Dosificación de insulinas
1. El cálculo de la dosis de insulina rápida corresponde al 50% de la dosís requerida de insulina diaria según peso materno.
2- En forma practica se calcula multiplicando el peso corporal materno en kg x 0,15 para la dosis de lispro o Aspart antes de cada comida principal.
3- La dosis de NPH se calcula multiplicando el peso en kg x 0,45 para 24 horas (la mitad antes del desayuno y la otra mitad antes de la cena o antes de acostarse)


Ejemplo
80x0.9 = 72 UI; 36 UI de NPH/día (18 NPH cada 12 h) y 12 U de regular o insulina rápida antes de cada comidas principales
Pte en semana 32 con diabetes tipo II que pesa 80 kg
80 x0,15= 12 UI de Aspart o Lispro antes de cada comida 80x 0,45 = 36 de NPH/día: 18 Unidades antes del desayuno y antes de la comida o antes de acostarse
MANEJO INTRAPARTO
1- Las
necesidades de insulina
dependen del tipo de diabetes y del estadío del trabajo de parto
2- En tr. de parto activo las necesidades son menores(se asemaja a un estado de ejercicio intenso)
3- Maternas con pobre control glucémico previo al parto requieren mayores dosis y a pesar de un adecuado manejo sus conceptos harán hipoglucemias debido a la hiperplasia pancreática e hiperinsulinemia fetal

1- La mayoría de los protocolos incluyen manejo con insulina + infusión de glucosa
2- No hay un protocolo estandarizado
3- En general se acepta que el manejo con insulina es igual para la pte insulinodependiente que para la DMG que requiere insulina
4- Presentamos 3 protocolos: el primero y el segundo son aceptados por ADA y ACOG para diabetes pregestacional y DMG. El tercero (protocolo con rotación de fluidos) es solo para DMG
Glucemia
mg/dl
Insulina regular
U/h
Líquidos e.v
Inicio del tr. de parto
< 70 mg/dl
> 100 mg/dl
Vigilancia
Inicie Solución salina
Vigile y espere
DSS 5% a 125-150 ml/h.
Meta glucemia 100mg/dl
Insulina regular o de corta acción: 1.25 U/h
DSS 5% a 125-150 ml/h.
Meta glucemia 100mg/dl
Protocolo 1
ACOG - ADA

<70
71-90
91-110
111-130
131-150
151-170
171-190
> 190
0
0,5
1
2
3
Glucemia mg/dl
Insulina regular de rápida
Líquidos endovenosos
Si la glucemia central es < 130 mg/dl, infundir DSS 5% a razón de 125 ml/h
Si la glucemia central es > 130 mg/dl infundir lactato a razón de 125 ml/h
4
5
Cetonemia
PROTOCOLO 2: DIABETES TIPO 1
MANEJO OBSTÉTRICO
PRIMER TRIMESTRE
1- Lab. basales .
2- Manejo de las comorbilidades
3- Explicaciones sobre malformaciones (no relación con Sind. de Down)
4- Ac. fólico: 4 mg/día.
5- USG: determinar edad gestacional y viabilidad
SEGUNDO TRIMESTRE
1- Consulta cada 2-4 sem o más frecuente si es necesario
2- Tamizaje para defectos de tubo neural (solo USG o con Alfa fetoproteina sérica materna MSAFP).
3-Ecografía de detalle anatómico en semana 18.
4- Ecocardiograma fetal si hay disponibilidad
TERCER TRIMESTRE
1- Consulta cada 2 semanas a partir de la semana 27 hasta semana 36; luego semanalmente.
2-Hacer seguimiento estricto de las glucemias.
3- Vigilancia de bienestar fetal a partir de las 32 semanas semanalmente
4- Realizar: NST, PBF, CST, movimientos fetales.
5- Al menos uno de los anteriores. No consenso.
6- A partir de la semana 36 hacer bisemanal.
7- En ptes con RCIU, oligoamnios, preeclampsia, pobre control glucémico: iniciar a las 26 semanas
Vigilancia obstétrica
Vigilar la aparición de:
1- Crecimiento fetal (grande para la edad gestacional o RCIU)
2- Preeclampsia.
3- Polihidramnios
4- Parto pretermino: no usar beta-adrenergicos
5- Hiperglucemia inducida por corticoides en diabetes: la hiperglucemia inicia a las 12 h después de la primera dosis y perdura hasta 5 días. Se debe vigilar glucemias estrictamente:
Cada hora y hasta las siguientes 24 h después de la segunda dosis; luego reducir la frecuencia si la glucemia es razonablemente controlada.
Si glucemias mayores de 120: Insulina regular según escala móvil.
Si a pesar de lo anterior las glucemias continúan aumentando, o valores > 180-200 mg/dl, traslado a unidad de alta dependencia para insulina endovenosa continua por hora y monitorización de glucemia estricta por el riesgo de cetoacidosis

Terminación del embarazo
A- Ptes sin enfermedad vascular con diabetes controlada = terminación del embarazo después de la semana 39
Instituto Nacional de Salud (NIH) y ACOG
B- Ptes con enfermedad vascular: terminación del embarazo entre semana 37 y 39
C- La terminación con edades gestacionales menores dependen de cada caso y de las comorbilidades
GRACIAS
Dr. Julio Vargas Anaya
Ginecología y obstetricia
UNAB

Hombres
B.E.E. = 66.5 + (13.75 x kg) + (5.003 x cm) - (6.775 x age)
Mujeres:
B.E.E. = 655.1 + (9.563 x kg) + (1.850 x cm) - (4.676 x age)
Requerimientos calóricos totales = BEE (Gasto calórico basal) x (situación de estrés + actividad)
La suma de estrés + actividad varía entre 1.2 y 2

Formulas de Harris Benedict
IMC: 23,4. Según ACOG: 60 x 30: 1800 calorías/día
- El total de la insulina calculada en función de la edad gestacional se reparte así:
2/3 en la mañana y 1/3 en la noche
De los 2/3 de la mañana se adiministran 2/3 de NPH y 1/3 de cristalina
Del 1/3 de la noche se administran: 50% de cristalina antes de la comida y el 50% de NPH antes de acostarse
DOSIFICACIÓN DE LA INSULINA
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