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MÉTODO SCRA: SÍNTOMA-CAUSA-REMEDIO-ACCIÓN

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Cristián Vivanco

on 20 June 2016

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MÉTODO SCRA: SÍNTOMA-CAUSA-REMEDIO-ACCIÓN
La parte del análisis de causas, como se indica, se basa en preguntarse hasta cinco veces ¿por qué?, comenzando por el accidente. A cada paso la respuesta se convierte en consecuencia y su porqué sería la causa o antecedente.
La causa real suele manifestarse en el nivel de la quinta causa:
Personas: Sí parece que es un factor muy importante, en éste y en la mayoría de los casos, pues si un proceso está bien diseñado y documentado, muchas veces una causa importante del accidente está en la inexperiencia, temeridad o desconocimiento de las normas por parte del Trabajador. ¿El conductor de la carretilla estaba capacitado para efectuar su labor?. ¿Estaban los implicados atentos a su entorno?. ¿Qué antigüedad tenían?. ¿Estaban respetando todas las normas y procedimientos establecidos para la maniobra?. ¿Cuántas horas llevaban trabajando?.
MÉTODOS: ¿Existe un procedimiento sobre la manera de llevar a cabo esta labor?. ¿Los procedimientos son conocidos por todos los implicados?. ¿Se audita de alguna manera el cumplimiento de los procedimientos? ¿Existen pasillos de circulación segura?. ¿Se controla la velocidad de desplazamiento de los vehículos?. ¿Se restringe el acceso a la zona de maniobras?.
MAQUINARIA: ¿Recibe el mantenimiento adecuado?. ¿Funcionan todos sus mecanismos de seguridad?. ¿Era la maquinaria adecuada para efectuar la labor que se estaba desarrollando?. ¿Estaban homologados todos los elementos utilizados?
Hasta aquí, el diagrama podría lucir así, (suponiendo que hemos encontrado respuestas las interrogantes planteadas):
Detail 3
La metodología denominada SCRA (Síntoma -> Causa -> Remedio -> Acción) se utiliza para resolución de problemas triviales en el ámbito de la calidad y puede ser utilizada de forma sencilla para el análisis de causas de accidentes e incidentes de consecuencias leves o moderadas, y potencial de la misma magnitud y en los que el suceso no tiene gran complejidad.
Este análisis se realizará en grupo, por el equipo más adecuado de investigación del accidente/incidente.
El análisis se basa en los siguientes pasos:

• SINTOMA: Accidente /Incidente ocurrido y hechos.
• CAUSA: Análisis de las causas del accidente/incidente preguntándose repetidamente, hasta 5 veces, ¿por qué? , hasta encontrar la causa raíz del accidente/incidente.
• REMEDIO: Propuesta de soluciones recabando aportaciones del equipo que investiga.
• ACCION: Concreción de las propuestas de soluciones en actuaciones detalladas, en un plan de acción.

Ejemplo:
En una empresa dedicada a la fabricación de pan, y situada en las afueras de una población, se efectúa diariamente el reparto de los productos fabricados en jornada de noche, para lo cual, el conductor-repartidor utiliza un camión de reparto de la empresa.
El día del accidente, dicho conductor, al ir a poner en marcha el camión, se encuentra con que no arranca, razón por la cual decide utilizar una furgoneta antigua, también de la empresa, y que se utiliza excepcionalmente como auxiliar.
Ordena que carguen la furgoneta y, aunque se da cuenta que el pedido del día es mayor del habitual, decide sobrecargarla para no tener que efectuar dos viajes.

Al salir de la fábrica, la carretera que conduce a la ciudad está colapsada debido a la lluvia, por lo que decide tomar una carretera secundaria, en la que existen pendientes pronunciadas.
Al descender por una de dichas pendientes, no le responden adecuadamente los frenos, y choca contra un árbol, resultando gravemente herido.
La mencionada furgoneta no se somete al mantenimiento que se efectúa en el camión de reparto y una posterior revisión demostró que los frenos estaban en mal estado.

SINTOMA

•Qué: Al descender por una pendiente pronunciada, no responden los frenos y choca contra un árbol resultando gravemente herido.
•Quién: conductor- repartidor
•Dónde: En pendientes pronunciadas de carretera secundaria
•Cuándo: cuando efectuaba el reparto diario de productos fabricados en jornada de noche, por una carretera alternativa, al estar la vía habitual colapsada por la lluvia.
•Cómo: Con la furgoneta auxiliar sobrecargada, al no arrancar el camión de reparto, y no querer efectuar dos viajes.

CAUSA
• Choque con un árbol
• No responden los frenos
• Fuerte pendiente
• Vía alternativa auxiliar
• Vía usual colapsada
• Lluvia
• Frenos en mal estado
• No se revisa la furgoneta
• Furgoneta auxiliar
• Camión no arranca
• Sobrecarga
• Evitar un segundo viaje

REMEDIO
Revisar periódicamente furgoneta auxiliar.
Incluir frenos como aspecto crítico.
No sobrecargar furgoneta
Chequeo previo de camión
Buscar otra ruta alternativa sin pendientes.


ACCION
Establecer un plan de acción para adoptar las medidas preventivas establecidas, señalando responsable, plazo de ejecución y presupuesto.

METODO DEL DIAGRAMA DE ISHIKAWA (Espina de Pescado)
El Diagrama de Ishikawa, también llamado diagrama causa-efecto o “espina de pescado” es un método de análisis de causas utilizado habitualmente para problemas complejos en el área de calidad.
El método puede también ser utilizado para el análisis de accidentes e incidentes. Sobre todo en casos de accidentes graves o incidentes de alto potencial, en los que el análisis además puede presentar complejidad y no se sabe a priori cuáles pueden ser las causas principales.


Para el desarrollo del Diagrama se agrupan las causas en los cuatro aspectos que influyen en el desarrollo de la actividad de un puesto de trabajo, como son:
• Método: Se debe determinar si existe instrucción o procedimiento de trabajo que especifique cómo debe desarrollar el trabajo el operario en condiciones de seguridad.
• Persona: Se deben determinar los aspectos humanos que pueden haber contribuido a que ocurra el accidente/incidente: Situación anímica, permanencia en el trabajo, falta de formación,..

• Material: Se debe determinar qué equipos de protección individual utilizaba el operario en el momento del suceso, si estos son los adecuados o se deben mejorar e incluso si es necesario disponer de algún EPP más para desarrollar la actividad. Lo mismo puede ser para productos y sustancias peligrosas desde el punto de vista higiénico o ergonómico,...
• Máquina/Equipo/Instalación: Se deben determinar todos los factores de la máquina, equipo o instalación que durante el proceso de trabajo completo puedan haber sufrido una variación y contribuir así a que ocurra el accidente/incidente.

Para la representación del diagrama, se parte a la derecha de la hoja del suceso que ha ocasionado la pérdida y desde la izquierda se traza una flecha que divide la hoja en la que lo estamos representando por la mitad.
Hacia esta línea central se dirigen cuatro flechas que agrupan cada una a los aspectos indicados (método, persona, material, equipo).
Las causas que tienen que ver con cada uno de estos aspectos se agrupan en torno a cada flecha siguiendo el mismo sistema.

Para completar dichas causas se puede utilizar el sistema de los cinco porqués. Cada antecedente encontrado al preguntar por qué, se sitúa en una flecha que según el nivel de por qué se va situando de forma paralela a la central que va a parar a la flecha principal del aspecto. Así, el siguiente antecedente estará en una flecha paralela a la del aspecto y que termina en la anterior horizontal. Y así hasta llegar a las causas raíz en cada rama.
Ejemplo: En un almacén, con estanterías a varios niveles y de altura considerable, se utilizan carretillas autopropulsadas para alcanzar las mercancías. Mientras se servía un Pedido, la carretilla al efectuar una maniobra de retroceso, aplastó contra los estantes, a un miembro del personal que pasaba por allí. Según los testigos, la carretilla tenía funcionando todas las señales luminosas y sonoras que advertían la maniobra de retroceso. Al aplastar a su compañero, el conductor fue advertido a voces por la víctima y los presentes de lo que estaba pasando, pero “por los nervios”, (otros dicen que porque ambos actores estaban escuchando sus respectivos reproductores MP3), en lugar de detener el vehículo o cambiar la dirección de movimiento, continuó retrocediendo, agravando así el efecto del accidente. No había señalización de pasillos diferenciados para vehículos y peatones, por lo demás el pasillo estaba parcialmente obstruido por género fuera de lugar y restos de trabajos anteriores, con luminosidad deficiente.
Esto ocurrió casi al finalizar la jornada de trabajo y se ha repetido con cierta frecuencia. (Este es un caso ficticio, que si bien se basa en hechos reales, no corresponde a ninguna Empresa específica y sólo se ha expuesto con fines explicativos).
Reunido el equipo, aplican la técnica del Diagrama Causa-Efecto para empezar a ordenar las ideas y orientar sus líneas de acción. Se plantean preguntas a responder e investigar. Lo ideal es que la respuesta a una pregunta, genere más interrogantes, hasta agotar las posibilidades.
MATERIALES implicados en el hecho: Pareciera no ser un factor muy relevante en este caso, siéndolo en general, cuando se trata de un proceso de manufacturación, que no es el caso; por lo que se deja de lado por el momento. (Si fuese un proceso de manufactura, habría que estar atentos a cosas como la toxicidad de la materia prima, inflamabilidad, rotulación, peso y facilidad de manejo entre otras características).
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