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Circulación Pulmonar, Edema Pulmonar y Líquido Pleural

Fisiología de Guyton, Capítulo 38.
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on 12 April 2014

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Transcript of Circulación Pulmonar, Edema Pulmonar y Líquido Pleural

Circulación Pulmonar, Edema Pulmonar y Líquido Pleural
Anatomía Fisiologíca Del Sistema Circulatorio Pulmonar
Vasos Pulmonares
La arteria pulmonar se extiende solo 5 cm mas allá de la punta del ventrículo derecho y luego se divide en sus ramas derecha e iquierda.
Es delgada y el grosor de su pared es un tercio del grosor de la aorta.
Los vasos pulmonares poseen una gran distesibilidad que es en promedio casi 7mm/hg.
Las venas pulmonares, al igual que las arterias pulmonares también son cortas y drenan inmediatamete hacia la aurícula izquierda.
Vasos Bronquiales
La sangre tambien fluye hacia los pulmones a través de las arterias bronquiales pequeñas, que se originan en la circulación sistémica y transportan del 1% al 2% del gasto caardiaco.
Esta sangre es oxigenada y vasculariza los tejidos de soporte, tejido conjuntivo, tabiques, bronquios grandes y pequeños.
Luego esta sangre es drenada hacia la auricula izquierda, por medio de las venas pulmonares.
Linfáticos
Los linfáticos comienzan en los espacio tisulares que rodean a los bronquiolos terminales y siguen hacia el hilio del pulmón y desde ahí principalmente al conducto linfático torácico derecho.
Los linfáticos eliminan las proteínas plasmáticas que escapan de los capilares pulmonares, y de esta manera contribuyen a evitar el edema.
Presiones En El Sistema Pulmonar
Curva del pulso de presión del ventrículo derecho
En la figura se muestra la curva del pulso de presión del ventrículo derecho y de la arteria pulmonar, comparadas con la curva de presion aórtica.
La presión sistólica del ventrículo derecho es en promedio de aproximadamente 25mm/hg y la presión diastólica es en promedio de aproximadamente 0 - 1 mm/hg.
Volumen Sanguíneo De Los Pulmones.
El volumen de sangre de los pulmones es de 450 ml, aproximadamente el 9% de sangre total de todo el aparato circulatorio.
70ml de este volumen se encuentra en los capilares pulmonares y el resto se divide por igual para las arterias y venas.
La insuficiencia cardíaca del lado izquierdo del corazón o el aumento de la resistencia al flujo sanguíneo a través de la válvula mitral o insuficiencia mitral, hace que la sangre quede estancada en la circulación pulmonar, aumentando el volumen de sangre pulmonar hasta en un 100% y produciendo grandes aumentos de presiones vasculares pulmonares.
Los pulmones como reservorio de sangre
En varias situaciones fisiológicas y patológicas la cantidad de sangre de los pulmones puede variar desde tan poco como la mitad del valor normal hasta el doblre de lo normal.
Por otro lado, la perdida de sangre desde la circulación sistémica por una hemorragia puede ser compensada pacialmente por el desplazamiento automático de sangre desde los pulmones hacia los vasos sistémicos.
Desplazamiento de sangre entre los sistemas circulatorio pulmonar y sistémico como consecuencia de patología cardíaca
Presiones en la arteria pulmonar
Durante la sístole la presión de la arteria pulmonar es esencialmente igual a la del ventrículo derecho.
Al final de la sístole la presión ventricular cae subitamente, mientras la presión de la arteria pulmonar disminuye mas lentamente.
La presión arterial pulmonar sistólica es en promedio de 25mm/hg, la presión arterial pulmonar diastólica es en promedio 8mm/hg, con una presion arterial pulmonar media de 15mm/hg.
Presiones auricular izquierda y venosa pulmonar.
La presión en la aurícula izquierda y en las venas pulmonares principales es en promedio de aproximadamente 2mm/hg en posición decúbito, y varía desde un valor tan bajo como 1mm/hg hasta uno tan elevado como 5mm/hg.
Habitualmente no es posible medir la presión auricular izquierda utilizando un dispositivo de medida directa, pero se puede estimar con exactitud gracias a un método denominado: presión de enclavamiento pulmonar.
La presión de enclavamiento es de aproximadamente 5 mm/hg.
Presión Capilar
Pulmonar
Corresponde aproximadamente a 7mm/hg
Flujo Sanguíneo a través de los pulmones y su distribución.
El flujo sanguíneo a través de los pulmones es esencialmente igual al gasto cardíaco, por tanto los mismo factores que controlan el gasto cardíaco, también controlan el flujo sanguíneo pulmonar.
Ademas para que se produzca una aireación adecuada de la sangre es importante que la sangre se distribuya a los segmentos de los pulmones en los que, los alvéolos estén mejor oxigenados.
Efecto de la disminución del oxígeno alveolar sobre el flujo sanguíneo alveolar local: Control automático de la distribución del flujo sanguíneo pulmonar.
Cuando la concentración de O2 en el aire de los alvéolos disminuye por debajo de lo normal (por debajo del 70% de lo normal), los vasos sanguíneos adyacentes se constriñen.
Se piensa que la concentración de oxígeno baja da lugar a la liberación de alguna sustancia vasoconstrictora (aún no descubierta) desde el tejido pulmonar
Se ha propuesto que este vasoconstrictor podría ser secretado por las células epiteliales alveolares cuando están hipóxicas.
Este efecto de la reducción de la concentración de O2 sobre la resistencia vascular pulmonar tiene una función importante: Distribuir el flujo sanguíneo a donde sea mas eficaz.
Es decir, permite la llegada de sangre unicamente a los alvéolos que se encuentran bien ventilados.
Zonas 1, 2 y 3 del flujo sanguíneo pulmonar
Los capilares de las paredes alveolares están distendidos por la presión de la sangre que hay en su interior, pero simultáneamente están comprimidos por la presión del aire alveolar que está en su exterior.
Siempre que la presión del aire alveolar sea mayor que la presión de la sangre capilar, los capilares se cierran y no hay flujo sanguíneo.
En diferentes situaciones normales o patológicas se puede encontrar cualquiera de las 3 siguientes zonas:
Zona 1
Ausencia de flujo durante todas las porciones del ciclo cardiaco, porque la presión capilar alveolar local nunca aumenta por encima de la presión del aire alveolar.
Zona 2
Flujo sanguíneo intermitente, sólo durante picos de la presión arterial pulmonar, porque la presión sistólica es mayor que la presión de aire alveolar, pero la presión diastólica es menor.
Zona 3
Flujo de sangre continuo, porque la presión alveolar capilar es mayor que la presión del aire alveolar durante todo el ciclo cardíaco.
Normalmente los pulmones sólo tienen flujo sanguíneo en las zonas 2 y 3, La zona 2 (flujo intermitente) en los vértices y la zona 3 (flujo continuo) en todas las zonas inferiores.
El flujo sanguíneo a través de la parte apical del pulmón es intermitente, de modo que flujo durante la sístole e interrupción durante la diástole.
El flujo de zona 2 comienza en los pulmones normales aproximadamente 10 cm por encima del nivel medio del corazón y se extiende desde ahí a la parte superior de los pulmones.
Cuando una persona está tumbada, no hay ninguna parte del pulmón que esté mas de algunos cm por encima del nivel del corazón.
En este caso el flujo sanguíneo de una persona normal es totalmente de zona 3, incluyendo los vértices pulmonares.
Efecto del ejercicio sobre el flujo sanguíneo a través de las diferentes partes de los pulmones.
El aumento del flujo en la parte superior del pulmón puede serde un 700% a 800%, mientras que en la parte inferior no puede ser superior al 200% o 300%.
Durante el ejercicio las presiones vasculares pulmonares aumentan lo suficiente como para convertir los vértices pulmonares desde un patrón de zona 2 a zona 3.
Efecto del aumento del gasto cardíaco sobre el flujo sanguíneo pulmonar y la presión arterial pulmonar durante el ejercicio intenso
Durante el ejercicio intenso el flujo sanguíneo a través de los pulmones aumenta entre 4 y 7 veces, gracias a que los pulmones se acomodan de 3 formas:
1. Aumentando el número de capilares abiertos, a veces hasta 3 veces.
2. Distendiendo todos los capilares y aumentando la velocidad de flujo a través de cada capilar a más del doble.
3. Aumentando la presión arterial pulmonar.
En la persona normal las dos primeras modificaciones reducen las resistencia vascular pulmonar, tanto que la presión arterial pulmonar aumenta muy poco
La capacidad de los pulmones para acomodarse al aumento del flujo sanguíneo durante el ejercicio sin aumentar la presión arterial pulmonar, permite conservar la energía del lado derecho del corazón.
Así evita un aumento de la presión capilar pulmonar, impidiendo también de esta manera la aparición de edema.
Dinamica Capilar Pulmonar
Es importante señalar que las paredes alveolares están tapizadas por tantos capilares, que en la mayor parte de los sitios los capilares casi se tocan entre sí , adosados unos a otros.
Con frecuencia se dice que la sagre capilar luye en las paredes alveolares como una " lámina de flujo ".
Duración del tiempo que la sangre permanece en los capilares pulmonares
Cuando el gasto cardíaco es normal la sangre pasa a través de los capilares pulmonares en aproximadamente 0.8 segundos.
Cuando el gasto cardíaco aumenta, este tiempo puede acortarse a solo 0.3 segundos.
Este acortamiento seria mayor, sino fuera por el hecho de que se abren capilares adicionales, que normalmente están colapsados.
Así solo en una fracción de segundo la sangre que pasa a través de los capilares alveolares se oxigena y pierde se exceso de CO2
Intercambio capilar de líquido en los pulmones y dinámica del líquido intersticial.
1. Las paredes alveolares son muy delgadas y el epitelio alveolar que recubre las superficies es tan débil que se puede romper si la presión positiva en los espacios intersticiales es mayor que la presión del aire alveolar.
2. Los capilares pulmonares son relativaamente permeables a las móleculas proteícas, de modo que la presión osmótica coloidal del líquido insterticial es de aproximadamente 14 mm/hg.
3. La presión capilar pulmonar es baja, de aproximadamente 7 mm/hg, comparada con la presión capilar de muchos tejidos periféricos, de aproximadamente 17 mm/hg
4. La presión del líquido intersticial del pulmón es ligeramente mas negativa que en el tejido subcutáneo periférico (intersticio pulmonar: -5mm/hg y alvéolos: -8mm/mg)
La dinámica del intercambio de líquido a través de las membranas capilares pulmonares, es cualitativaamente la misma que en los tejidos periféricos.
Salvo con las siguientes diferencias importantes:

Interrelaciones entre la presión del líquido intersticial y otras presiones del pulmón.
Es importante conocer el equilibrio de fuerzas en la membrana del capilar sanguíneo, detallado a continuación:
Las fuerzas normales de salida son ligeramente mayores, que las fuerzas de entrada, lo que nos da una presión media de filtración en la membrana capilar pulmonar:
Esta presión de filtración genera un ligero flujo continuo, desde los capilares pulmonares hacia los espacios intersticiales, y excepto la pequeña cantidad que se evapora en los alvéolos, este líquido es bombeado de nuevo hacia la circulación a través del sistema linfático pulmonar.
Líquido en la cavidad pleural
Cuando los pulmones se expanden y se contraen durante la respiración normal, se deslizan en el interior de la cavidad pleural, para facilitar este movimiento hay una delgada capa de líquido mucoide entre las pleuras parietal y visceral.
La cantidad total de líquido en cada una de las cavidades pleurales normalmente es pequeña, solo de algunos mililitros.

El exceso de líquido pleural es extraído mediante bombeo por los vasos linfáticos, que se abren directamente desde la cavidad pleural hacia:
1. El Mediastino
2. En la superficie superior del diafragma.
3. Las superficies laterales de la pleura parietal.
El espacio pleural , se denomina "espacio virtual" porque normalmente es tan estrecho, que no es un espacio físico evidente.
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