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caso clinico psiquiatria de enlace

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by

Evila Cabrera

on 15 August 2013

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Transcript of caso clinico psiquiatria de enlace

Datos de Identificación
Evila Cabrera
Residente Psiquiatría
ICSN-Clínica Montserrat

Supervisor
Dr. Leon Michaan-Psiquiatra
Coordinador Cons. externa

Género:
Femenino

Edad
: 44 Años

Estado civil:
Casada

Religión:
Católica no practicante

Escolaridad:

Universitaria en fonoaudiologia

Ocupación:
cesante

Natural y procedente:
Bogota
Refiere la paciente:
“Estoy deprimida otra vez...”.
Motivo de Consulta
AGENDA
1. Presentación caso clínico
2. Formulación psicodinámica
3. Revisión de la literatura
4. Discusión

Enfermedad actual
Un mes de evolución
• Animo triste y ansiedad
Anhedonia
Sensación de pérdida de la energía
Ideas sobrevaloradas de minusvalía, desesperanza, muerte y soledad
Alteración del patrón de sueño y alimentación
“Vivo con tristeza todo el tiempo, lloro, mi ánimo esta bajo… a veces me entra como angustia pero es en las mañanas…”
“Ya no disfruto las cosas, antes me gustaba ir al gimnasio, al parque, ya ni eso lo disfruto…”

“Vivo cansada todo el tiempo, sin fuerzas,
me cuesta hasta levantarme…”
“Siempre pienso cosas negativas, veo que nada vale la pena, no puedo hacer las cosas, yo creo que mi familia ya está cansada de mi; me siento sola, creo que toda la gente me va a abandonar… a veces quisiera como morir, desaparecer, pero no sería capaz de hacerme daño…”
EVOLUCIÓN SÍNTOMAS
Factores desencadenantes
Tratamiento farmacológico
Antecedente de episodio
depresivo hace 6 años
Funcionamiento intercrítico
CONSULTA
Personalidad Previa
"Yo me considero una persona de buenos sentimientos, que da lo mejor que puede dar, soy insegura de mis capacidades, amorosa con mis hijos, responsable, trabajadora, pero dependiente, siempre debo tener a alguien..."
Relación entre sus padres
"Ahorita están acompañándose en villavo, mi mama me acuerdo que siempre fue dominante en la casa, aveces me daba como pesar con mi papa..."
De la relación con sus padres
"Cuando era pequeña sentí mucha falta de afecto de mi mama, hubiera anhelado mas cariño, yo se que no fui planeada de pronto fue por eso, de pequeña casi no me dejaban salir, mi mamá fue muy estricta, no me dejaba hacer nada, quería que yo tuviera novios profesionales mayores que yo cuando salí del colegio...con mi papa era muy buena, el me alcahueteaba lo que podía, era mas cómplice, poco me consentía, tengo buena imagen de el..."
Relación con hermanos
"Con ellos la relación es muy fría, lejana, eso es algo que me entristece, yo no cuento con ellos, yo creo que sería diferente si estuviera mi hermano mayor que me protegía y estaba pendiente de mi, si estuviera vivo seriamos muy unidos..."
Historia Personal
Producto segundo embarazo
No planeado
Deseado
Parto eutócico
Sin complicaciones
Lactancia materna 3 meses
Infancia
Adecuado desarrollo psicomotor
Inicia escolaridad a los 4 años
No ansiedad de separación
Buena relación con pares
Adecuado rendimiento académico
12 Años primer episodio convulsivo
Dificultad para relacionarse con pares
Regular rendimiento académico
No pérdida de años
Se gradúa a los 17 años
Realiza estudios de matemáticas por un semestre y se retira
Adolescencia
Adulto
Embarazo
y
Parto
Dos años labora en negocio familiar
20 años inicia estudios de ingeniería sistemas
Dificultades académicas
Suspende 4 semestres
Actualmente 10 semestre
Labora en negocio familiar
Relaciones interpersonales

Escasas relaciones de amistad
Una relación sentimental desde hace seis años
Refiere el paciente:
"He sido de pocos amigos, en la universidad solo los tengo para los trabajos, tengo pocos pero muy buenos amigos..."
"Con mi novia tengo una relación muy bonita, ella es ingeniera, estudiaba conmigo; con ella me quiero casar..."
Antecedentes
Personales
Epilepsia
Inicio 12 años con crisis de ausencia
Difícil control
Múltiples tratamientos farmacológicos
2 cirugía resección de foco epileptogénico
Última en mayo
Crisis mensuales
Farmacológicos
Hospitalarios

Hospitalizaciones múltiples por patológicos
y quirúrgicos
Toxicológicos
Negativos

Traumáticos
Negativos
Patológicos
Quirúrgicos
Topectomía 2
Última Mayo 2012
Antecedentes
Familiares
Primo linea materna:
Epilepsia
Prima linea materna:
enfermedad mental no especificada
TA: 125/70 FC: 90 FR:18
C/C:
Normal
C/P:
Normal
Abdomen:
Normal
Extremidades
Normal

Pares:
pupilas isocoricas normorreactivas, fondo de ojo normal, movimientos oculares normales, campimetría normal, expresión facial simétrica, pares bajos normales.
Motor:
fuerza 5/5, reflejos ++/++++ en las cuatro extremidades. Tono y trofismo adecuados. Marcha normal.
Sensibilidad:
superficial, profunda y cortical conservadas
Cordinación:
no dismetria, no adiadocokinesia.
Neurológico
SENSOPERCEPCIÓN
PENSAMIENTO
LENGUAJE
AFECTO
ESTADO PSICOMOTOR
PORTE Y ACTITUD
EXAMEN MENTAL
Porte y cuidado adecuado
Establece Poco contacto visual y verbal Actitud de extrañeza y luce confuso.
Normoquinético
Normobúlico
De fondo ansioso
Resonante
Mal modulado
Bradipsiquico
Ilógico
Coherente
Ideas delirantes de contenido místico Tendencia a la concretismo
No ideas de auto o heteroagresión.
Alucinaciones auditivas complejas
"Las voces me dicen que me vaya de aquí, que todo va a estar bien..."
Tono de voz bajo Sin alteración en la dicción ni articulación

INTROSPECCIÓN

Sin conciencia de enfermedad

JUICIO Y RACIOCINIO


Desviado por el pensamiento
PROSPECCIÓN

Incierta
ATENCIÓN
Hipoprosexico
MEMORIA
ORIENTACIÓN

Orientado en persona y espacio

Desorientado en tiempo
EXAMEN MENTAL
Sin alteración en la reciente ni remota

INTELIGENCIA

Impresiona inferior al
promedio
PSIQUIATRÍA
Paciente con múltiples episodios convulsivos en la última semana asociados a síntomas psicóticos y conducta heteroagresiva, sin antecedentes de enfermedad mental. Se considera puede cursar con:
IDX:
1. Psicosis Post-ictal
2. Epilepsia no controlada
Diagnóstico Multiaxial:

Eje I

Episodio psicótico agudo secundario a enfermedad médica
Eje II

Diferido
Eje III

Epilepsia lóbulo temporal
Eje IV

Estresores relacionados con enfermedad médica
Eje V

Gaf 30/100
Plan de Manejo
1.

Risperidona 2 mg (1-0-1)
2.

Oxcarbazepina 600 mg 750mg)
3.

IC Neurología
4.
Se solicitan paraclínicos
NEUROLOGÍA
Paciente con antecedente de epilepsia del lóbulo temporal, quien presentó síntomas psicóticos, sin pérdida de la conciencia, probablemente se trate de un episodio psicótico no asociado a crisis epiléptica.
Se solicita telemetría ambulatoria
Neurología y Psiquiatría

Paciente con antecedente de epilepsia de lóbulo temporal asociado a sintomatología psicótica, conducta heteroagresiva, sin haber claridad de su asociación a crisis parcial compleja, por lo cual se decide manejo intrahospitalario, continúa terapia farmacológica y se solicita telemetría de 12 horas.
Actitud de extrañeza
Afecto tendencia al aplanamiento
Ideación delirante mística
Sin conciencia de enfermedad
Videotelemetría 12 hrs sin crisis y paraclínicos dentro de la normalidad
Ideación delirante mística
Sin conductas heteroagresivas
Remisión Unidad salud mental
Evolución
EVOLUCIÓN UNIDAD SALUD MENTAL
Resolución de síntomas Psicóticos 3 día
Episodios de ansiedad
Egresa al 7 día con Risperidona- Clonazepam-Oxcarbazepina
Comprensión Psicodinámica
REVISIÓN DE LA LITERATURA
Psicosis y Epilepsia
Historia
Primeras descripciones en el siglo XIX Sommer : Esclerosis mesial temporal (cuerno Ammon)
Jackson: Insanidad mental asociada a epilepsia (1875)
1. Aparición súbita y transitoria luego de una crisis
2. Aparición insidiosa luego de varias crisis
3. Deterioro persistente luego de múltiples crisis

Oxcarbazepina (650-0-750mg)
Generalidades
Prevalencia 2-7 %
Factores de riesgo
1. Edad temprana de inicio
2. Coeficiente intelectual limite
3. Historia familiar de psicosis

Clasificación
Peri-ictales
Interictales
Normalización forzada
o
Psicosis alternante
Psicosis de Novo

Post quirúrgica
Relación temporal de síntomas psicóticos y crisis convulsivas
Pre-ictal
Ictal
Post-ictal
Esquizofrenia Like
Psicosis Post Ictal

18% epilepsia resistente
25 % Psicosis en epilepsia
Poco diagnosticada

Episodio psicótico que ocurre en los siete días siguientes a una crisis parcial compleja o convulsión tónico clónica generalizada

Criterios operacionales
1988

Ausencia de otros factores que expliquen la alteración
1.Toxicidad anticonvulsivante
2.Historia psicosis interictal
3. EEG status epileptico
4. Intoxicación
Psicosis en los 7 días posterior a episodio convulsivo
Duración 1 día
a 3 meses

1. Delirios o alucinaciones
2. Alteraciones comportamentales
3. Alteraciones del afecto
Características Clínicas
Demora en aparición de síntomas psiquiátricos y la hora de la ultima convulsión
Duración relativamente breve de la psicosis
Importante componente afectivo
Agrupación de síntomas afectivos e ideación delirante
Aumento frecuencia de convulsiones
Aparición después de 10 años de actividad convulsiva
Rápida respuesta a dosis bajas de antipsicóticos
Síntomas depresivos o maniformes
Irritabilidad
agresividad
Ideación delirante de grandiosidad y religiosidad
Alucinaciones predominio auditivas
Características Psiquiátricas
Pronostico y Tratamiento
Pronostico
Estudios han demostrado recurrencia
25 % Psicosis interictal crónica
Tratamiento
Recuperación primera semana
Síntomas psicóticos o agresividad
Benzodiacepinas
Antipsicoticos de segunda generación
Núcleo Primario
Psiquiatría
Neurología
Psicosis 7 días posterior a crisis convulsivas
Síntomas afectivos asociados
Cambio patrón presentación
crisis convulsivas
Cambios comportamentales
por psicosis?
DISCUSIÓN CASO CLÍNICO
Bibliografía
1. Elliott B., Joyce E., Shorvon S. Delusions, illusions and hallucinations in epilepsy: 2. Complex phenomena and psychosis, Epilepsy Research (2009) 85, 172186, Londres Reino Unido.
2. Siddharta N., Arnedo V., Devinsky O., Pshychosis in epilepsy patients, Epilepsia, 48 (suppl.9):17-19. New York, 2007
3. Michael Trimble a. Andy Kanner b, Bettina Schmitz.Postictal psychosis Review.Epilepsy.Behavior 19 (2010) 159161
4. Kousuke Kanemoto , Yukari Tadokoro, Tomohiro Oshima.Violence and postictal psychosis: A comparison of postictal psychosis, interictal.psychosis, and postictal confusion.Epilepsy & Behavior 19 (2010) 162166
Caso Clínico Consulta externa

Depresión

Evaluación e inicio de la psicoterapia

“Me despierto varias veces en la noche, el sueño no es suficiente y al otro día estoy cansada…no me dan ganas de comer, he perdido como dos kilos…”
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