Episiotomia, desgarros y sutura

Episiotomía electiva,desgarros
perineales y sutura
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Objetivos
Valorar la práctica de la episiotomía rutinaria como medida inapropiada, desde la perspectiva de la medicina basada en la evidencia

Evaluar los efectos del uso restrictivo de la episiotomía en comparación con la episiotomía rutinaria durante el parto vaginal.

La episiotomía es un procedimiento que consiste en seccionar el periné partiendo de la comisura posterior de la vulva.

Comprende piel, plano muscular y mucosa vaginal

Es una intervención quirúrgica que pretende facilitar la expulsión del feto ampliando el canal blando del parto.

Definición
Introducción
En el trabajo de parto el perineo opone una resistencia a la salida de la cabeza fetal.

En los casos normales la resistencia perineal va cediendo, hasta que al fin el feto logra pasar.

El perineo pierde su elasticidad y al no poder distenderse al paso de la cabeza , se desgarra

Según datos históricos, habría sido Sir Fielding Ould (1742), el primero en realizar dicha intervención para vencer la resistencia perineal y favorecer la expulsión fetal

1799 Michaelis describe la episiotomía media
1847 Dobois describe la episiotomía medio-lateral
1920 DeLee recomienda su uso de rutina
1980 Cuestionamiento de esta práctica

Historia de la episiotomía
Historia de la episiotomía
70´s y 80 ´s, el uso rutinario comenzó a ser cuestionado.
Thacker y Banta (1983), reveló la falta de evidencia científica que sustente los beneficios atribuidos a la episiotomía

Se encontraron evidencias sobre los riesgos asociados a la episiotomía, tales como:
dolor
Edema
hemorragia
hematomas
infección
dispareunia

Por el
contrario
Tipos de episiotomía
Medio-lateral

Los tejidos que se seccionan son:
Piel
Mucosa vaginal
Tejido celular subcutáneo
Musculo bulbocavernoso
Musculo transverso superficial del periné
Haces pubianas del musculo elevador del ano

MATERNAS:
Inminencia de desgarro Vulvo-Vagino-Perineal.
Abreviar el expulsivo y la intensidad de los esfuerzos de pujo, importante en las siguientes patologías maternas:
Parto Vaginal Instrumentado. Utilización de fórceps o espátulas.

FETALES:
Macrosomía.
Prematurez.
Sufrimiento fetal agudo, en el segundo período del parto.
Presentación Podálica.
Presentaciones cefálicas en variedades deflexionadas.



INDICACIONES:

El momento oportuno para realizar la incisión es muy importante, pues, si se realiza "tempranamente", la pérdida sanguínea puede ser importante, sobre todo en caso de la medio lateral

Por el contrario, si se realiza "tardíamente", la distensión de los músculos perineales ha podido ser tal que no puede evitarse su desgarro, propósito capital de la técnica.

Técnica
Se insertan los dedos dentro de la vagina entre la cabeza y el perineo, se procede a la infiltración local de lidocaína al 2%

Luego se efectúa en un ángulo de 45° desde la línea media al cuerpo perineal

Importante utilizar tijeras filosas con el fin de realizar la incisión con un único corte

La incisión se extenderá por aproximadamente 4 cm.

El momento optimo es cuando la cabeza fetal esta coronando.





Técnica

Reparación (EPISIORRAFIA)
El dolor perineal crónico, la dispareunia y la incontinencia urinaria y fecal son algunas de las secuelas que puede presentar la paciente si no se aplica una técnica quirúrgica adecuada.

Inmediatamente después del parto se debe realizar el grado de la episiotomía

Se debe tratar cualquier hemorragia para evitar hematomas

Es necesario un conocimiento acabado de la anatomía perineal.

El material de sutura estándar es el catgut, por ser una sutura reabsorbible

Se colocan 2 dedos en la vagina para separar los bordes de la incisión

Reparación
Hay que suturar el perineo por planos; ejecutando primero la sutura de los músculos en uno o dos planos, luego se sutura la mucosa y por último la aponeurosis superficial y la piel.




Reparación

1. Material de sutura.

2. Identificación del ángulo del desgarro. El punto de anclaje de la sutura debe estar 1cm por encima de este ángulo.

3. Realizar una sutura continua desde el ángulo hasta anillo del himen

Sutura de mucosa vaginal

Sutura de músculos perineales
1. Identificar los músculos perineales y aproximarlos con una sutura.

2. Es importante la identificación del músculo bulbo cavernoso, y suturarlo

3. Sutura de musculo por punto separado. Musculo y aponeurosis.

Reparación tejido subcutaneo
La piel debe quedar correctamente aproximada pero sin tensión, ya que la sutura de la piel puede aumentar la incidencia de dolor perineal en los primeros meses postparto.


Por este motivo se aceptan 2 opciones:

- Sutura continua subcutánea/intradérmica, sin suturar directamente la piel.
- Puntos sueltos en piel , evitando la tensión de los mismos.

Sutura de piel
Episiotomía
Media
Episiotomía
Medio-lateral
Complicaciones

Hemorragia
Infección
Dolor y dispareunia
Prolongaciones y desgarros
Hematomas
Dehiscencia

Según la Organización Mundial de la Salud, la practica de la episiotomía esta clasificada como “Modalidad de atención posiblemente perjudiciales”

Evidencia

Tipos de episiotomía
Tipos de episiotomía
Tipos de episiotomía

Indicaciones de episiotomía

Indicaciones de episiotomía

Episiotomía selectiva: un cambio en la práctica
Basado en evidencias

Disrupción de órganos genitales maternos, durante el período expulsivo del feto a través del canal del parto.

Constituyen la segunda mayor causa hemorragia post parto.

Definición
Desgarros y
laceraciones perineales


Son pequeños
No presentan sangrado
Se utilizan suturas pequeñas si fuese necesario

Desgarros periuretrales
Desgarro de 1° grado

Afecta la piel del periné o vagina
Afecta la piel del periné o vagina
Se extiende hasta el tejido conectivo del periné y los músculos perineales, sin comprometer el esfínter anal externo.

Desgarro de 2° grado

Comprometen vagina, tejido conectivo, músculos superficiales y alcanzan el esfínter anal
Identificar los bordes del esfínter anal seccionado
Suturarlos con técnica T-T o overlap.

Desgarro de 3° grado

El desgarro atraviesa la piel, tejido conectivo, músculos superficiales del periné, esfínter anal y compromete la mucosa del recto.
Desgarro de 4° grado

Unión de la mucosa y submucosa ano rectal mediante sutura fina absorbible
Suturar capa muscular del recto

Universidad de Concepción
Facultad de Medicina
Depto. de Obstetricia y Puericultura

jobrito@udec.cl
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