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Síndrome de Intestino Corto

Caso Clínico Esp. Heridas y Ostomías.
by

Fabián Andrés Orozco Ruiz

on 21 March 2013

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Transcript of Síndrome de Intestino Corto

SÍNDROME DE INTESTINO CORTO
what is SBS:
Short bowel syndrome is the result of the alteration of intestinal digestion and absorption that occurs following extensive bowel resection. It represents a complex disorder that affects normal intestinal physiology with nutritional, metabolic, and infectious consequences. Pathophysiology:
-The small intestine of the neonate is approximately 250 cm in length. By adulthood, the small intestine grows to approximately 750 cm.

-In general, virtually all digestion and absorption is completed within the first 100-150 cm of jejunum in a healthy individual. In the absence of an intact colon, the minimum length of healthy bowel necessary to avoid parenteral nutrition is approximately 100 cm. Patients who have less than 100 cm of jejunum exhibit significant malabsorption.

Duodenum - Iron
Jejunum - Carbohydrates, proteins, fat, vitamins
Ileum - Bile acids, vitamin B-12 Principales Causas:
Gastrosquisis
Onfalocele
Atresia Intestinal
Enterocolitis Necrotizante
Volvulus
Trauma Intestinal
Enfermedad de Hirschsprung
Enfermedad de Crohn Investigation :
*Laboratory :
-Comprehensive panel, CBC count, triglycerides, cholesterol .
-Electrolytes, BUN, creatinine, calcium, magnesium, phosphorous .

-Folate, vitamin B-12, vitamin E, copper, zinc, selenium

-Carnitine

-urine analysis and blood culture if we suspecte sepsis . INFECCIÓN
Ecografía abdominal (hongos en el riñón)
TAC de abdomen (sepsis)

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
Rx. simple de abdomen
Rx. de abdomen con bario

ENFERMEDAD HEPÁTICA
Ecografía abdominal (evaluar hígado, tracto biliar y bazo)
Ecografía abdominal con Doppler (evaluar flujo portal) ENDOSCOPIA

Evaluar úlcera péptica y posibles signos de enfermedad hepática (por ejemplo, varices esofágicas, gastropatía hipertensiva) TRATAMIENTO

Metronidazol -> prevención de sobrecrecimiento bacteriano
Bloqueadores H2 e Inhibidores de la bomba de protones -> hipersecreción de ácido gástrico
Antidiarreicos
Vitaminas liposolubles -> A, D, E y K Examen Físico:

Perdida de peso, fatiga, malestar y letargia
Diarrea -> deshidratación
Atrofia temporal, pérdida de masa muscular y edema periférico
Piel seca y escamosa, uñas con crestas prominentes
Papilas linguales embotadas o atróficas
Pobre crecimiento en los niños
Estomatitis y glositis
Ataxia y depresión de los reflejos tendinosos profundos
Alteraciones en la hemostasia Eventos, Intervenciones Quirúrgicas, Soporte Nutricional Hospitalizada desde el 03/12/12 en protocolo de trasplante hepático. El día 19 inicia con abdomen agudo y se hace diagnóstico de obstrucción intestinal parcial por bridas por lo que fue llevada a cirugía. Motivo de consulta • Madre G2,P1,C1 .
• Embarazo controlado.
• RN a término de 39 ss
• Cesárea por T.P.E
• Madre o+ niña o+
•Alimentación: leche materna y fórmula desde el nacimiento. ANTECEDENTES
Datos de identificación
Hospitalizada desde el 3 de diciembre para protocolo de trasplante
Nombre: NN de sexo femenino
Edad: 9 meses
Datos antropométricos Al nacer. RNT:
Peso 3030 gr Talla 51 cm
O/P: Leticia – Amazonas Caso Clínico Inicia a los 3 meses y finaliza con la adaptación intestinal (hasta 2 años).
V.O es la elección.
N.P.T si grado de resección o patología del intestino remanente no permite alcanzar la adaptación Fase III, crónica o de adaptación Desarrollo de la adaptación intestinal.
Dura de 3 a 11 meses.
Iniciar lo antes posible la nutrición enteral Fase II, Intermedia o de Estabilización Fase I o de Postoperatorio Inmediato
Pérdidas de líquidos y electrólitos, diarrea masiva.
7 y 10 días, pudiendo llegar al mes.
La única modalidad de soporte nutricional es la NPT. Tratamiento Controlar el síndrome diarreico
Mantener el equilibrio hidroelectrolítico
Mejorar  el estado nutricional
Prevenir o tratar las complicaciones asociadas Objetivo del tratamiento nutricional No hay cura para el S.I.C
Tasa de supervivencia de 70% a 4 años en R.N con N.P.T
Mortalidad por complicación de N.P.T, especialmente enfermedad hepática crónica. Pronóstico MANIFESTACIONES CLÍNICAS Fisiopatología
Representa un trastorno complejo que afecta la fisiología intestinal normal, el metabolismo, el estado nutricional y el sistema inmunológico. Síndrome de Intestino Corto Definición

Es el resultado de la alteración de la digestión y absorción intestinal que se produce después de una resección intestinal extensa. Síndrome de Intestino Corto Intervención Quirúrgica # 4:

Cavidad peritoneal limpia
No hay pus ni fetidez no hay bilis en cavidad.
Asas intestinales bloqueadas hacia lecho hepático al igual que y de roux se logra aproximar fascia.
Se tallan colgajos miofaciocutaneos para separar piel de fascia y musculo. Eventrorrafia con puntos separados.

Lavado de fascia con ssn cierre de piel con puntos separados.
Debe estar con relajante muscular las proximas 24 horas.
Dic 27/12 Intervención Quirúrgica # 3:

La ileostomía esta a 80cm de la y de roux y a unos 100cm desde el píloro. El duodeno en su 4ta porción o donde correspondía al treitz se encuentra aun isquémico color vino tinto,

Avanzan una sonda nasoyeyunal por adelante del segmento isquémico del duodeno y a la y de roux para administración de net.

Mucosa expuesta o abierta por donde filtra material intestinal a la fosa subhepatica "la pus que se obtiene para el cultivo".
Dic. 24/12 Intervención Quirúrgica # 2

Peritonitis generalizada

Abundante pus en cavidad y membranas fibrinopurulentas.

Necrosis y perforación del ciego aproximadamente 3 cm de diámetro. Intestino delgado dilatado.

Resección de 20 cm íleon terminal + ciego. Ileostomía. Bolsa de Hartman de colon se fija a pared abdominal al lado de ileostomía
Dic. 22/12 Intervención Quirúrgica # 1

Hernia interna,
Estenosis de intestino delgado, resecaron 5 cm del mismo.
Tercer espacio en abdomen de 600 cc, sangrado de aproximadamente 100 cc, la transfunden hemoderivados Dic. 19/12
Hiperbilirrubinemia
Transaminasas aumentadas
Hepatomegalia
Distensión de asas
Ig G para cmv 43 (+) e Ig M para cmv 7.82 (+)
CRM : atresia de vías biliares
Biopsia de porta hepática (sin conductos biliares)
Realizan kasay (05 Sep 2012) Antecedentes
Iniciaron estudios a los 2 meses de edad por ictericia Deficiencias de vitaminas y minerales puede provocar algunos síntomas específicos:

Vitamina A -> ceguera nocturna y xeroftalmia
Vitamina D -> agotamiento, parestesias y tetania
Vitamina E -> parestesias, marcha atáxica y alteraciones visuales a causa de la retinopatía.
Los pacientes que reportan disnea de esfuerzo o letargo puede tener anemia por deficiencia de vitamina B-12, ácido fólico o hierro INTEGRANTES

Leidy Rosana Rivera C.
Beatriz Eugenia Baena U.
Fabián Andrés Orozco R.
Edwin Mauricio Ríos T.

ASESORA

Celia Robayo TRATAMIENTO Tratamiento Definitivo:
Transplante de Intestino Proceso de Enfermería La NE se iniciara a ritmo lento (15-20ml/hr) por sonda nasoenteral, si se adapta se pasara a la via oral; mientras haya adaptacion se continuara con TPN y NE Soporte Nutricional en Síndrome de Intestino Corto Recibiendo adecuadamente la vía oral, tolerando la nutrición parenteral.

Mejoría del estado nutricional, tolerando adecuadamente el manejo. Disminuye el volumen de drenaje de la ileostomia, se reinicia via oral (13/01/13)

Soporte nutricional mixto

Soporte parenteral complementario con adecuada tolerancia, recibiendo alimentación vía oral con dieta, poca ganancia de peso. (23/1/13)

Producido por ilesostomia en menor volumen y mejor consistencia (25/1/13) Suspenden TPN por logro de metas calóricas (31/12/12)

Inicio de teteros por vía oral (2(01/13

Vía oral, recibiendo monogen #8 teteros de 120cc, deposición semilíquida (4/01/13)

Reinicio de TPN con bajo aporte de lipidos, ileostomía de algo gasto (9/01/13)

Suspende la via oral, persisten perdidas por ileostomia 1500cc/24hraa (12/01/13) Desequilibrio hidroelectrolitico, glucometrias bajas
Drenaje por sistema Vac aproximado 500 cc en 12 hrs
Cierre de abdomen (27/12/12)
Distensión abdominal y deposicion (-) (29/12/12)
Inicio de estimulo enteral MONOGEN (30/12/12) Se programa TPN así: líquidos: 80cc/hora, 35kcal/kg/dia, 1g/kg/dia de proteína, 1g/kg/dia de lipidos , FM: 4.17mg/kg/min.

Reposicion de electrolitos Mg y Ca en la TPN
Albumina de 2,6

Aumento en los macronutrientes
Trombocitopenia

Incremento el aporte de lípidos para mejorar respaldo calórico a las proteínas (24/12/12) Soporte Nutricional Hígado aumentado de tamaño "cirrosis" de aspecto cauchoso gris

Retiran el vacum pack evisceran con cuidado el intestino y liberan las adherencias lavan con solución salina 1500cc

Dejan nuevo vacum-pack pediátrico con succión continua a 50mmhg.

Se coloca nuevamente la galleta a la ileostomía.
Lactante de 9 meses de edad, de sexo femenino, procedente del amazonas, segunda hija, nacida por cesárea, padres católicos. Alimentación con leche materna desde el nacimiento.

Ictericia desde el nacimiento, solo valorada por el pediatra a los dos meses de nacida.

Hospitalizada desde los dos meses de nacida, multiples intervenciones quirúrgicas
Lista activa para trasplante hepático.
Requerimiento elevados de nutrientes por patología de base.

Cuenta con red de apoyo Valoración
Indicado como soporte nutricional completo o como nutrición suplementaria en lactantes y niños con alteraciones linfáticas y del metabolismo lipídico

Diseñado para mantener los niveles de LCT al minimo, logrando los requerimientos basicos de acidos grasos esenciales.

Contien 1% de las calorias en forma de acido linoleico, lo cual es considerao adecuado para lactantes, niños y adultos.

Diseñado para aportar los requerimientos minimos de acidos grasos de cadena larga debido a la gran variedad de presentacion en la severidad de las LCHAD´s, donde puede haber una minima tolerancia a los LCT. CARACTERISTICAS
Aporte energetico
Fuente de nitrogeno
Carbohidratos
Grasas
Elementos minerales y vitaminas Caracteristicas de la NE
Peso 5.6 kg 11/01/13
Peso 6 kg 16/01/13
Peso 6.25 kg 23/01/13
Peso 6.33 kg (28/01/13)
Peso 6.44 kg (01/02/13) Controles
Peso 6 kg .. Z= -1 DE (Ascitis)

Signos clínicos:

Baja reserva energética y muscular, ictérica.
NVO por Pop de obstrucción intestinal.
Inicia TPN (18/dic/12)
Drenaje sistema VAC. Abdomen abierto
Se inicia soporte nutricional parenteral con volúmenes basales. Soporte Nutricional
Mejoría clínica
Post cierre de cavidad abdominal
Extubada, pero dependiente de la ventilación no invasiva.

Dic 29/12:

Irritable, distensión abdominal
Control ecográfico y medición de perímetro abdominal.
Mejoria de la distencion Eventos
Evolución estacionaria.
Picos febriles
Acidosis metabólica
Abdomen abierto con sistema vacum
Cultivo de secreción positivo para klebsiella pneumonie multisensible Eventos
Regulares condiciones hemodinámicas
Post quirúrgico deterioro hemodinámico, soporte de inotrópico.
Peritonitis generalizada.
Criticas condiciones, pronostico reservado Eventos
Inestabilidad hemodinámica requiriendo soporte con vasoactivo , inotrópico y ventilatorio.
Reposición de lactoalbuminemia
Evolución estacionaria
Manejo con antibiótico
Reposiciones de volumen Eventos
Proteína de alto valor biológico suplementada con aminoácidos esenciales. Bajo contenido lipídico (25% de la energía total). Alto contenido en MCT. No contiene gluten ni sacarosa. MONOGEN
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