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Caso Clinico

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by

Johana Andrea Lopez Marin

on 9 November 2013

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Transcript of Caso Clinico

Caso Clínico
Asfixia Perinatal

OBJETIVO GENERAL
Aplicar el proceso atención de enfermería en usuario (RN) de sexo femenino de 6 días de nacida, con un diagnóstico médico de SDR secundaria a asfixia perinatal, quien se encuentra hospitalizada en el servicio de UCIN, del Hospital Universitario San Juan de Dios.
DATOS DE LA PACIENTE
Nombre: Hija de Jeny Tatina Lopez
EPS: Caprecom Subsidiado
Documento de Id: 10949027951
Fecha de Nacimiento: 20 Octubre del 2013 Hora: 8+12
Sem. de gestación: 40,4 (RNAT)
Edad: 6 días

Atención inicial
Lugar de atención del parto: HUSJD

Reanimación: Requirió ventilación por presión positiva por FC <100 x’, durante 20’’ mejorando la cianosis y bradicardia.

Apgar 1er minuto: 6

Apgar 5 minutos: 10

Síndrome de Dificultad Respiratoria Secundario a Asfixia Perinatal
Johana Andrea Lopez Marin
OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Planificar las acciones de enfermería que contribuyan a solucionar o a disminuir los problemas de salud y/o alteraciones detectados.
2. Valorar a la RN por medio de la aplicación de diferentes métodos y técnicas de recolección de datos.
3. Formular los Diagnósticos de enfermería de acuerdo a los problemas de salud y/o alteraciones detectadas.
4. Ejecutar las acciones de enfermería planificadas.

Datos Antropométricos

Peso: 3896 gr
Talla: 53 cm
PC: 33 cm
PT: 34 cm

Antecedentes Maternos
G1 C1 P0 A0 V1 M0
Edad madre: 26 años
Controles prenatales: 10
VDRL no reactivo
VIH (-)
AgsHB (-)
Toxoplasma (-)
Antecedentes patológicos: Preeclampsia Severa, edema de cuello uterino y meconio grado II.

Diagnostico Médico
1. RNAT
2. PAEG
3. Mala adaptación Neonatal
4. Síndrome de dificultad respiratoria, secundario a Asfixia Perinatal
5. Apgar bajo recuperado
6. Microcefalea? PC: 33 cm

Plan
Hospitalizar en UCIN intermedio
Conducta
1. Mantener en incubadora
2. NVO, sonda orogastrica abierta
3. LEV DAD 10%
4. Cateter Venoso Umbilical
5. SS hemograma, PCR, Calcio, CPK, transaminasa, Rx de torax
6. Oxigeno por cámara cefálica FIO2 40%
7. Glucometria Cada 8/horas
8. Control de Liq A y E

Reportes de Laboratorio
Valoración Física
Paciente de sexo femenino, tranquila, rosada, conciente; Al examen físico se evidencia cabeza normocefala, fontanela bregmatica normotensa, pulsátil de aprox. 3 cm del longitud,, pupilas isocoricas, escleras anictericas, fosas nasales permeables, mucosa oral hidratada, paladar sin alteración, pabellón auricular normoimplantado, cuello móvil sin alteración,, tórax simétrico, normoexpansible, mamilas normoimplantadas; a la auscultación ruidos cardiacos rítmicos, campos pulmonares bien ventilados, abdomen blando, depresible, ruidos peristálticos positivos; catéter venoso umbilical sin signos de infección, genitales normoconfigurados; extremidades móviles, se observa reflejo de búsqueda, prensor, palmar, babinski y moro.
Signos Vitales
FC: 110 x'
FR: 63 x'
TA: 75/46 mmHg
T°: 36.6°C
SPO2: 92 %
ASFIXIA PERINATAL
ASFIXIA PERINATAL
Disminución de oxigeno y aumento de dióxido de carbono; clínicamente comprende la suspensión o grave disminución del intercambio gaseoso a nivel de la placenta o de los pulmones, que resulta en hipoxemia, hipercapnia e hipoxia tisular. Se Habla de asfixia perinatal porque ésta puede ocurrir tanto, antes del nacimiento, durante el embarazo, el trabajo de parto y el parto, como también después del nacimiento.
Incidencia
Se puede calcular que se presenta en alrededor del 0,2 al 2% de los recién nacidos. En la mayoría de los casos el daño y el efecto es mínimo, pero sin embargo en alrededor del 0,4% de todos los recién nacidos el daño por la asfixia causa disfunción de diferentes órganos incluyendo el cerebro; en el 0.1% se asocia a daño cerebral y secuelas neurológicas.

Etiología
5% ocurre antes del inicio del trabajo de parto
85% durante el parto y expulsivo
10% durante el período neonatal

Fisiopatología
Manifestaciones Clínicas
Cianosis
hipotonia
Ausencia llanto
Aleteo nasal
Tiraje intercostal.



Puede producir afección multisistémico,
Los órganos mas afectados son:
SNC
Cardiovascular
Pulmonar
Exámenes Complementarios
- Enzimas cardíacas.
- TAC
- Examen neurológico precoz y en el momento del alta.
- Pruebas de coagulación, electrolitos, gases arteriales.
- Hemograma y plaquetas.

1. Sufrimiento fetal agudo
2. Acidosis fetal (pH de arteria umbilical < 7.11 )
3. Apgar =< 3 al minuto y/o =< 6 a los 5 minutos
4. Manifestaciones asfícticas clínicas

Se considera RN Asfixiado cuando presenta por lo menos 2 de los sgtes antecedentes:
Tratamiento
1. Mantener la función cardiorrespiratoria en rangos normales mediante O2 y/o Ventilación Mecánica.
2. Mantener la presión arterial (drogas vaso activas) que favorezcan la perfusión cerebral.
3. Corregir la acidosis metabólica e hipoglucemia.
4. Corregir la hipovolemia y/o anemia.
5. Uso de anticonvulsivantes.


Secuelas
Parálisis cerebral
Convulsiones
Retardo psicomotor
Plan de Atención de Enfermería
Plan de Atención de Enfermería

Diagnostico 1:
Riesgo de Lesión de órgano blanco r/c Hipoxia Tisular

Objetivo: Mejorar Patrón Respiratorio de la RN
Plan de Atención de Enfermería

Diagnostico 2:
Alteración de la diada madre/hija R/C hospitalización en URN evidenciado por ausencia de la madre.

Objetivo: Mejorar el vinculo afectivo entre madre e hija



1) Interrupción de la circulación umbilical
2) Alteraciones del intercambio gaseoso a nivel placentario
3) Alteraciones del flujo placentario
4) Deterioro de la oxigenación materna.
5) Incapacidad del recién nacido

Mecanismos Productores de Asfixia
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