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Tumeurs des voies excretrices urinaires supérieures

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by

Pierre COLIN

on 18 November 2016

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Transcript of Tumeurs des voies excretrices urinaires supérieures

Peri-Operative chemotherapy or sUrveillance in upper Tract urothelial cancer (POUT-CRUK/11/027)

a new randomised controlled trial to define standard post-operative management

MVAC simple ou intensifié 3 à 6 cures
Parallèle avec vessie: néo-adjuvant / adjuvant
Pb fonction rénale et sels de platine
Pas systématique – tendance en faveur de la chimiothérapie localement avancé
En situation métastatique: aucun intérêt


.Brossage VEUS: Sen= 78-100%, complications: D, HM, infection

.Marqueurs urinaires: en évaluation (FISH…)

5 à 6% des carcinomes urothéliaux

1,2 cas /100 000 habitants/an en Europe

0,4 -1,0 cas/100 000 habitants/an en France

95% syndrome HNPCC

intérêt démontré dans C.Colo-Rectal : survie, chimiothérapie

MSI:
fréquent dans TVES/ rare dans Vessie (15-30% Vs 3%)

mono-, di-, tri- ou tetra-nucléotides (EMAST)
nature MSI varie en fonction de la localisation


Microsatellites:
séquences nucléotidiques courtes et répétitives détectées si nombreuses cellules ont une expansion clonale néoplasique
enzymes du système de réparation des mésappariements défectueux (SRM)
marqueur de l’accumulation des erreurs de réplication dans le génome
“Hereditary Non Polyposis Colorectal Carcinoma” ou : familial autosomique dominant

Tumeurs des voies excretrices urinaires supérieures

Histoire de la chirurgie

1972
2014
Diagnostic des TVES
Diagnostic clinique
Carcinomes urothéliaux de la vessie et des VES
TV & TVES ont beaucoup d’éléments en commun mais sont deux tumeurs distinctes:
Différences anatomiques, biologiques, moléculaires et techniques qui nécessitent des considération dans la stratégie clinique

Green, Shariat, Roupret et al., J Urol 189: 1214-21, 2013

Instabilité des microsatellites « MSI »
Lynch et al., New Engl J Med, 2003

Catto, Oncogene, 2003
Spectre des tumeurs HNPCC
Instabilité des microsatellites
Mécanismes distincts
Thibodeau et al., Cancer Res, 1996
Bonnal, Ravery, Urology, 2000
Catto, Oncogene, 2003
Instabilité des microsatellites « MSI »
Ribic et al., N Engl J Med, 2003
TVES
Vessie


Risque cumulé au cours de la vie (%)
Cerveau
Peau
Estomac
Canaux biliaires
VES
Intestin grêle
Ovaire
Endomètre
Koornstra et al. Lancet Oncology 2009;10:400–8.


Formes familiales héréditaires: syndrome HNPCC [RR:14-22]
.rapport H/F: 0,95
.âge moyen: 60 ans
.localisation urétérale 51%
.ATCD personnel ou familial de cancer du spectre HNPCC

Polymorphismes géniques
de l’ADN tumoral à l’ADN germinal:
susceptibilité génétique des individus aux
carcinogènes environnementaux
Formes familiales isolées [RR:1,2-2]: susceptibilité génétique intra-familiale ?

Carcinomes urothéliaux > 90%

Carcinomes à cellules squameuses = 6%
Adénocarcinomes, micropapillaires = 2%
Carcinomes indifférenciés < 1%

contingent MIXTE possible

+ similitude avec Cancer Rein de Bellini

Critères anatomopathologiques
College of American Pathologists, 2013

stade pT
grade OMS 2004
CIS concomittant
localisation
taille/nécrose
EVT
marges chirurgicales
Visser 0. et al. Eur J Cancer 2012
Eylert MF. Et al. BJUNInt 2013

Forman D, et al. Cancer incidence in five continents, vol. X.2013


TVES uretère
France 2013

TVES CPC
France 2013

Incidence

depuis 20 ans
(localisations urétérales)


Mortalité stable
Axel Wihlborg and Christoffer Johansen J.Urol 2009
Raman JD. Et al., BJU Int 2011

Lughezzani G, et al. BJU Int 2009
David KA. Et al.Cancer 2009

TVES de Haut Grade
Rapport H/F:
3 à 4 H pour 1F
sous influence exposition aux carcinogènes

1,5 à 2,8 H pour 1F entre 1997 -2010

Lughezzani G., et al.,BJU Int 2009

Age au diagnostic:
60-70 ans
Wihlborg A. et al., J.Urol 2009

Forman D, et al.
eds (2013) Cancer Incidence in Five Continents, Vol. X (electronic version) Lyon, IARC. http://ci5.iarc.fr

Incidence variable selon la localisation

CPC: 50-59%
Uretère: 25-34%
CPC et uretère: 7-23%
dont 1/3 distal: 51-73%
. T vésicales synchrones : 8-20%

. ATCD T vésicale: 14-27%

. Récidives vésicales : 8-50%

TVES controlat synchrone: 2-6%
Maladie Panurothéliale
Facteurs de risque exogènes
tabac +++ [OR= 6,2]

exposition professionnelle (AA, HAP, solvants chlorés…) [OR=2,1 à 4,7]

acide aristolochique (NBa et NHC) [OR=5,97]

association à la « maladie du pied noir » (Arsenic) [RR=1,9 à 15]

infection urinaire chronique [OR=1,7]

antécédents lithiasiques [OR=2,5]

iatrogénie (phénacétine, Rxth, Chimioth)

autres (HTA,…)

1992
Néphropathie des Balkans
Néphropathie à l'Acide Aristolochique
Grollman A.P., 2012

100 TVES dues à l’Ac A

Environ 100 000 sujets à risque

TAIWAN:
Endémie de TVES
Rôle
. Arsenic ???

. Acide Aristolochique
Environ 8 millions de sujets à risque

Incidence TVES en CHINE ?
Environ 100 millions de sujets à risque

hématurie: 68-82%

douleur: 20-30%

découverte fortuite: 10-16%

autres manifestations cliniques (masse lombaire, PNA, AEG…): 10%

surveillance d’un CU vésical TVNIM/TVIM

Hurel S. et al. World J Urol 2014

Bilan paraclinique CCAFU 2013
cytologie urinaire (idéalement in situ)

cystoscopie

Uro-TDM (aquisition au temps excréteur)

UPR

Urétéroscopie souple avec prélévements biopsiques
Grade A

Grade A

Grade C

Grade C


Grade C
Uro-scanner : examen de référence – 4 Phases
Sans injection: calcification
Temps artériel: anomalie cortex
Temps parenchymateux: estimation stade
Temps excréteur: analyse fine du contenu des cavités urinaires

Temps excrétoire, coupe axiale et reformat coronal.
Lacune mm paroi antérieure du bassinet, à base d’implantation étroite

SENSIBILITE: 67-100%

SPECIFICITE: 93-99%

Uro-TDM
Uro-TDM
Uro-TDM
TDM après injection au temps mixte néphrographique et excrétoire: épaississement circonférentiel pariétal du bassinet, hypervascularisé avec amincissement cortical

Uro-IRM
discutée ssi:
contre-indication à injection de produit de contraste iodé
insuffisance rénale


risque de fibrose néphrogénique systémique en cas de gadolinium et d’IR sévère

SENSIBILITE: 75% pour TVES < 2 cm

Bilan paraclinique
Cystoscopie :





recommandation de Grade A (CCAFU 2013)
UPR :
éliminer la multifocalité
Se = 96-97% Sp=93%





recommandation de Grade C (CCAFU 2013)


Cytologie urinaire:
Sen= 35-65%, corr Grade réel= 50-60%







recommandation de Grade A (CCAFU 2013)
Urétéro-rénoscopie
recommandation de Grade C (CCAFU 2013)
"No Touch Technic"
Exploration du bas uretère à l'urétéroscope rigide
Poursuite de l'exploration à l'URS
Sur guide

Gaine ?
exploration de l’ensemble VES dans 95%

investigation lacune

visualisation directe tumeur
Traxer O, et al., Urology, 2006

Grasso M, et al., Urology 1999

Doute diagnostic
Si TT conservateur envisagé
aspect macroscopique

multifocalité au sein VES

grade biopsique

Biopsies tumorales
Progrés de l'endoscopie des VES
Optiques
Narrow Binding Imagery (NBI)
PDD ?
OCT / Echoendoscopie
Microscopie confocale
Aspect papillaire vs sessile
FIBRES OPTIQUES ET NUMERIQUE…

Traxer O. et al., J Endourol (2011)

B.K. Somani et al., Photodiagnosis and Photodynamic Therapy (2010)

Ahmad S., et al., BJU Int 2012

Au panier
A la pince micro
A la pince macro
Kleinmann N. et al., J Endourol 2013
Al-Qahtani SM. Et al., Urol Int 2014

rentabilité diagnostique
Se: 89-95%

Corrélation Grade biopsique/NUT: 69-91%

Corrélation Grade biopsique/stade tumoral définitif
G1 ≤ pT1 dans 68 - 100% des cas
G3 ≥ pT2 dans 62 - 100% des cas

Gorin MA., et al., Urology, 2011
Cutress ML., et al., BJU Int, 2012
Smith AK., et al., Urology, 2011
Brien JC., et al., J Urol, 2010

PRONOSTIC
Pré-opératoire
Post-opératoire
TVES bas risque
TVES haut risque
taille > 1 cm en imagerie
aspect infiltrant (>T2) en imagerie
multifocalité
haut grade (biopsie, cytologie)
architecture sessile
localisation tumorale
inflammation biologique (CRP, PNN)

age avancé, sexe féminin, BMI > 30
tabagisme actif
co-morbidités (ASA score), ECOG-PS ≥1
symptômes systémique au diagnostic, AEG
hydronéphrose importante, IRA
délai de traitement > 3 mois

Patient
Tumeur
Taille < 1 cm en imagerie
Unifocalité
Faible grade (biopsie, cytologie)
Architecture papillaire

Compliance à la surveillance endoscopique

Patient
Tumeur
Echec de TT conservateur
TVES faible risque

Outils prédictifs:
non validés
prédire un stade invasif ou localement avancé
combinaison imagerie-endoscopie-cytologie
Margulis et al. J Urol 2010 : Grade biopsique, architecture et localisation
Favaretto et al. BJU Int 2011: Grade biopsique et stade imagerie

Indice de Harell: 73%

Stade pT
Grade OMS 1973/2004
CIS Concomittant
Collerette vésicale
EVT
Stade pN
Architecture sessile
Marges chirurgicales
Nécrose tumorale
Marqueurs moléculaires
Variant histologique
Cha EK, et al., Eur Urol 2012
Yates D., et al, B J Cancer 2012
Rouprêt M. et al, J Urol 2013
Seisen T. et al, BJU Int 2014

Ku JH., et al, B J Cancer 2013

Outils prédictifs
Validation externe
Précision = 78%

Impact sur la survie
Voie d'abord:

Ouvert / laparoscopique/ robot-assitée
Même résultats carcinologiques?
A la condition de respecter les principes de précaution:

• aucun contact entre l’urine de la voie excrétrice tumorale et la cavité gazeuse ;

• exérèse en monobloc du rein et de l’uretère après certitude de l’intégrité vésicale ;

• le morcellement de la pièce opératoire est formellement proscrit ;

• sécurisation de l’extraction de la pièce (sac opératoire) ;

• ne pas opérer les tumeurs infiltrantes (T3/N+) ou métastatiques.

Gestion de l'uretère distal
Recommandation: exérèse d’une collerette vésicale
En cas d’urétérectomie incomplète:
16 à 58% de récidive sur le moignon urétéral

Quelle technique pour quel résultat?
Stripping urétéral:
à proscrire
Voie extravésicale


« Pluck » Technique (électrocoag, laser, bipolaire…)

Voie endovésicale
Ligature avec un clip

Ligature à l’Endoloop

Occlusion au ballonnet


2681 patients
Pas de différence en terme de SSP, SG et SSM

Approche endoscopique associée à taux de récidive
dans la vessie plus important

Shariat et al. Eur Urol 2014

Curage ganglionnaire:

Zones de drainage
rein unique anatomique ou fonctionnel
atteinte tumoral bilatérale
insuffisance rénale préalable
si NUT conduit à dialyse
si ASA≥3, âge +++
Indications électives
Traitement conservateur


Recommandations CCAFU et EAU
Indications de nécéssité
JOURNAL OF ENDOUROLOGY
Volume 23, Number 3, March 2009

TT conservateur vs. NUT
chez des patients avec rein unique - période 5 ans

252 272 $ d’économie potentielle

Lésion:
unifocale
< 1 cm
bas grade
< T2:
patient motivé
surveillance stricte

Indications électives
Préservation néphronique pour lésion de petite taille, de bas grade
NUT= sur-traitement ? / Progrès endoscopie VES

Analogie aux lésions vésicales RTUV - Cystectomie

Néphrectomie :
24% du DFG
25% du risque d’événement CV et 17% de risque de DC

Pour
Contre
Weight CJ, J Urol 2010
Kaag M.G., Eur Urol 2010

Multifocalité 7-23%
Sous staging et sous grading outils d’évaluation
Récidive VES 6-71%

Bilan exhaustif
Observance du patient
Surveillance stricte
Traitement endoscopique
Ouzzane A., et al. Eur Urol 2011
Chromecki TF., et al., Eur Urol 2011
Yakoubi R., et al., EJSO 2014

LASER HOLMIUM:YAG

Uretère
Jonction
Calices
Résultats carcinologiques
8 études comparatives
1002 patients
322 tt endo vs. 680 NUT
Pas de différence significative pour SG et SSP

Mais études :
rétrospectives
non randomisées
hétérogènes (électif/nécessité)

6-71 % récidive VES
15-21% progression
11-40% NUT 2ndr

Patient de 88 ans
LBPM unique du pyélon

A 6 mois du traitement conservateur endoscopique

Type de traitement conservateur
Ureterectomie segmentaire
Nison L. et al, EMC 2013
Photo: Dr Marlière F.

Voie d'abord:
ouverte / laparoscopique / robot-assistée

Equivalence carcinologique



Colin P. et al., BJU Int 2012

Surveillance après TT
CCAFU 2013
"2nd look" pour les TVES ?
Augmentation du nombre de TT conservateur en France
Colin P. et al., Eur Urol 2012
Colin P. et al., Eur Urol 2012
RAPPORT SCIENTIFIQUE
Samedi 22 Novembre 2014

Professeur Morgan Rouprêt
& Docteur Pierre Colin


Récidive post NUT 20-50%
Pour diminuer significativement le taux de récidive intra-vésicale
Essais prospectifs (mitomycine – 1 instillation)
Grade A recommandation
Quand ? Dans le mois qui suit l’intervention
Réduction du risque de 40%

Instillation vésicale post NUT
Consensus

Antégrade versus rétrograde
Situation impérative vs. Élective
Jusqu’à 50% de réponse en cas de BCG
Expériences isolées et limitées

Instillation voie excrétrice
Pas de consensus

Gel de mitomycine

TVES:
INSTILLATION OPTIMALE?
CHIMIO ABLATION?
Chimiothérapie systémique péri-opératoire
Pas de consensus
ESSAI RANDOMISE
PHASE 3
85 patients (Sept 2014)
Obj. 345 patients/ 5 ans

PERSPECTIVES
Effet
"Oeufs de grenouille"
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