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Parto Vaginal Posterior a Cesárea

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sofia cordoba

on 28 October 2014

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Transcript of Parto Vaginal Posterior a Cesárea

- 0.52% labor espontánea
- 0.77% inducción SIN prostaglandinas
- 2.24% inducción con prostaglandinas
Parto Vaginal Posterior a Cesárea

Historia
"Una vez cesárea, siempre cesárea."
- Cragin, 1916
Dra. Sofía Córdoba Vives
Residente I Año Ginecología y Obstetricia
Hospital Rafael Angel Calderón Guardia
Tutor: Dr. Alejandro Chinchilla

"Una vez cesárea, siempre una controversia"
- Flamm 1997
Historia
"La tasa de cesáreas ha ido en aumento dramáticamente en USA en las últimas cuatro décadas, perpetuado, de alguna manera por la afirmación: "Una vez cesárea, siempre cesárea."
ACOG, 2011
Inicios del siglo 20: la cesárea se convirtió en un procedimiento relativamente seguro
Mujeres empezaron a concebir de nuevo lo que empezó a representar riesgo de ruptura uterina
Incisión Clásica
1921: Kerr describe uso incisión transversa en segmento uterino inferior
Historia
1950: Eastman estableció preferencia para parto vaginal en mujeres con cesárea previa en el Johns Hopkins
1985: Tasas de cesáreas alcanzan 20%
NIH y ACOG: promueven el VBAC
Tasas de VBAC aumentan de 3.4% en 1980 a 28.3% en 1996
Williams Obstetrics. 24th Edition
Williams Obstetrics. 24th Edition
Con el aumento incidencia VBAC, aumentó incidencia de morbilidades y mortalidad materna
1998: ACOG establece necesidad de realizar estos partos en centros especializados
Incidencia VBAC se nivela en un 8 % en el 2009 y 2010, y la incidencia de cesárea aumentó a un 32.8% en el 2011
2010: NIH y ACOG establecen guías para TOLAC y VBAC
Williams Obstetrics. 24th Edition.
¿Cuáles son los riesgos y los beneficios asociados a TOLAC?
Morbilidad materna ocurre cuando es necesario realizar cesárea
VBAC se asocia a menores complicaciones pero un TOLAC fallido tiene más complicaciones que una cesárea electiva
Más morbilidad: ruptura uterina o dehisencia de histerorrafia
Transversa: 0.5 - 0.9% después de TOLAC

¿Cuál es la tasa de parto vaginal en mujeres que se someten a TOLAC?
Mayoría de los estudios han demostrado tasas de VBAC de
60 - 80%
¿Quiénes son candidatas a una prueba de parto después de una cesárea?
Mujeres con riesgo bajo y probabilidades altas de éxito,
Mujeres con probabilidad de éxito de 60 - 70 % tienen la misma o menor morbilidad con VBAC cuando se someten a TOLAC que aquellas que se programan para cx.
Mujeres con menos d 60% de VBAC exitoso tiene mayor riesgo de morbilidad que las que se someten a otra cesárea
Más de una cesárea previa
Riesgo de ruptura uterina 0.9 a 3.7%
Dos estudios comparativos demostraron aumento en morbilidad mujeres con dos cesáreas vs aquellas con solo una ( ruptura uterina: 21% vs 3.2%)
Probabilidad de alcanzar VBAC parece similar en mujeres con una y dos cesáreas previas
TOLAC puede intentarse en mujeres con dos cesáreas previas.
Macrosomía
Mujeres que se someten a TOLAC con feto macrosómico tienen menos probabilidades de VBAC
EG mayor a 40 semanas
Tasas de VBAC disminuyen en mujeres que son sometidas a TOLAC con embarazos de más de 40 semanas
No se considera contraindicación
Incisión vertical baja previa
Tasas de éxito similares a las reportadas con incisión transversa
No hay evidencia consistente de que aumente el riesgo de ruptura uterina
Incisión previa desconocida
Varios estudios no han demostrado asociación con riesgo de ruptura uterina
No se considera contraindicación a menos que la sospecha de incisión Clásica sea muy alta.
Embarazo Gemelar
Resultados son similares
Mujeres con cesárea transversa previa y embarazo gemelar con condiciones óptimas para parto vaginal son candidatas para TOLAC
¿En qué difiere el manejo de la labor de parto en las pacientes sometidas a VBAC?
Inducción de la labor de parto
Estudios han demostrado aumento en riesgo de ruptura uterina en pacientes sometidas a TOLAC cuando se induce la labor de parto
Estudio de 20 095 mujeres con cesárea anterior estableció incidencia de ruptura uterina:

Ruptura uterina y dehisencia de histerorrafia
* Ruptura: Disrrupción completa de todas las capas de la pared del útero, incluyendo serosa
* Dehisencia: separación incompleta de la histerorrafia, clínicamente oculta con serosa intacta
Incidencia general: 0.3 - 1%
Mayor en mujeres sometidas a TOLAC y menor en mujeres con cesárea electiva programada
- Incidencia a término: 0.78% TOLAC y 0.22% segunda cesárea electiva
Incidencia varía dependiendo del tipo incisión previa
- Estudio de NIH de 45 988 mujeres sometidas a TOLAC
* Incisión baja transversa: 0.7%
* Incisión baja vertical: 2%
* Clásica: 1 - 12%
Otros FRs

Bishop desfavorable
Inducción con agentes combinados
Distocia
Edad materna avanzada
EG avanzada
Macrosomía fetal
Período intergenésico menor 18 - 24 meses
Cierre histerorrafia en un plano
Factor PROTECTOR:
* Parto vaginal previo
Lang C. Landon M. Uterine dehisence and Rupture after previous cesarean delivery. Uptodate. September 2014.
Predicción riesgo ruptura uterina
Técnica más común: medición segmento uterino por medio de US
- Medición del miometrio residual en el segmento uterino inferior
- Medición ancho, profundidad y largo del defecto uterino
- Mediciones cambian con la EG
* Anteparto:

- Revisión sistemática de 21 estudios
- No concluyen límite inferior ideal para predecir riesgo
- Autores concluyeron que grosor segmento uterino
3.1- 5.1 mm o grosor miometrial 2.1-4-0 mm
protegen contra riesgo de ruptura uterina
- Sensibilidad 95%
- Especificidad 65%
Lang C. Landon M. Uterine dehisence and Rupture after previous cesarean delivery. Uptodate. September 2014.
Lang C. Landon M. Uterine dehisence and Rupture after previous cesarean delivery. Uptodate. September 2014.
Grosor del segmento uterino inferior a las 35 - 40 semanas como predictor de ruptura uterina - dehisencia
2010: Jastrow y cols.
Revisión sistemática
Objetivo:
Determinar asociación entre grosor por US del segmento uterino mujeres con cesárea anterior con el riesgo de ruptura-dehisencia
Incluyó 12 estudios entre 1988 - 2009
7 estudios medían segmento uterino inferior
4 estudios medían espesor miometrial
1 estudio midió ambos
* Límite inferior para espesor completo de segmento uterino inferior: 2.0 mm y 3.5 mm

* Para grosor miometrial: 1.4 mm a 2.0 mm

Grosor del segmento uterino inferior a las 35 - 40 semanas como predictor de ruptura uterina - dehisencia
Rozenberg y cols
Estudio prospectivo observacional
Objetivo
: estimar sensibilidad y especificidad de la medición del grosor completo del segmento uterino inferior por US transabdominal con respecto a ruptura uterina - dehisencia
642 mujeres
Medición segmento uterino inferior 36 - 38 semanas por un único operador
Equipo médico no sabía resultado del US
Resultados
- Grosor total variaba entre 1.6 mm y 12.3 mm

- Ruptura uterina dx en 15 mujeres (2.3%)

- Dehisencia dx en 10 mujeres (1.6%)

- Autores determinaron como límite inferior grosor del segmento uterino: 3.5 mm

* Sensibilidad 88%
* Especificidad 73%
Grosor del segmento uterino inferior a las 35 - 40 semanas como predictor de ruptura uterina - dehisencia
Bujold y cols
Estudio prospectivo observacional
236 mujeres a quienes se les midió espesor completo de segmento uterino inferior y espesor miometrial utilzando US TV y TA
Tasa de ruptura uterina: 1.3%
Tasa de dehisencia: 2.5%
Autores determinaron que en pacientes con grosor segmento uterino inferior a 2.3 mm el cierre de la histerotomía en un solo plano e intervalo intergenésico menor a 18 meses predicen significativa e independientemente ruptura uterina o dehisencia
Clínica
Valentin M. Prediction of Scar Integrity and Vaginal Birth after cesarean delivery. Best Practice and Research Obstetrics and Gynaecology. 2013.
Valentin M. Prediction of Scar Integrity and Vaginal Birth after cesarean delivery. Best Practice and Research Obstetrics and Gynaecology. 2013.
Valentin M. Prediction of Scar Integrity and Vaginal Birth after cesarean delivery. Best Practice and Research Obstetrics and Gynaecology. 2013.

Anormalidades de la FCF
STV
Dolor abdominal súbito
Anormalidades contracción uterina
Diagnóstico
Clínico y Radiológico
Debe sospecharse en pacientes sometidas a TOLAC
Manejo
Estabilizar hemodinámicamente
Preparar para SOP
Incisión Pfannestiel vs línea media
Histerorrafia vs Histerectomía
Estudio multicéntrico 33 699 mujeres sometidas a TOLAC
- 0.4% labor espontánea
- 0.9% labor aumentada
- 1.1% oxitocina
- 1.4% prostaglandinas
Subgrupo demostró riesgo de ruptura SOLO si eran
inducidas y no habían tenido un parto vaginal previo
Lang C. Landon M. Uterine dehisence and Rupture after previous cesarean delivery. Uptodate. September 2014.
Practice Bulletin N.115. Vaginal Birth After Previous Cesarean Delivery. ACOG. 2013
Practice Bulletin N.115. Vaginal Birth After Previous Cesarean Delivery. ACOG. 2013
Practice Bulletin N.115. Vaginal Birth After Previous Cesarean Delivery. ACOG. 2013
Practice Bulletin N.115. Vaginal Birth After Previous Cesarean Delivery. ACOG. 2013
Practice Bulletin N.115. Vaginal Birth After Previous Cesarean Delivery. ACOG. 2013
Practice Bulletin N.115. Vaginal Birth After Previous Cesarean Delivery. ACOG. 2013
Practice Bulletin N.115. Vaginal Birth After Previous Cesarean Delivery. ACOG. 2013
Practice Bulletin N.115. Vaginal Birth After Previous Cesarean Delivery. ACOG. 2013
Incidencia de ruptura independiente condiciones cervicales
Relación con dosis Oxitocina
Prostaglandinas
Relación con ruptura uterina: resultados inconsistentes
Practice Bulletin N.115. Vaginal Birth After Previous Cesarean Delivery. ACOG. 2013
"...selección de las mujeres con mayores probablidades para un VBAC, evitando uso secuencial de PGs y Oxitocina..."
Practice Bulletin N.115. Vaginal Birth After Previous Cesarean Delivery. ACOG. 2013
Oxitocina
Su uso para el AUMENTO de las contracciones durante TOLAC ha sido estudiado en varios estudios
Resultados variables
Riesgo absoluto de ruptura uterina es bajo
Practice Bulletin N.115. Vaginal Birth After Previous Cesarean Delivery. ACOG. 2013
Dilatación Mecánica
Catéter transcervical
Estudios retrospectivos, muestras pequeñas
No aumento riesgo de ruptura uterina
Pueden ser utilizados
"...una labor inducida tiene menos probabilidades de parto vaginal que una labor espontánea...un cérvix desfavorable disminuye las probabilidades de éxito...estos factores afectan a la paciente y deben ser considerados al someter a una paciente a TOLAC..."
Practice Bulletin N.115. Vaginal Birth After Previous Cesarean Delivery.ACOG. 2013
Analgesia
Analgesia epidural puede ser utilizada
No suficiente evidencia que sugiera que uso de analgesia se asocie a un TOLAC fallido
No se considera que pueda enmascarar signos de ruptura uterina
Recomendaciones Generales
Monitoreo fetal continuo
Personal conocedor potenciales complicaciones de TOLAC
70% casos ruptura uterina asocian alteraciones FCF
COSENTIMIENTO DE LA PACIENTE
Practice Bulletin N.115. Vaginal Birth After Previous Cesarean Delivery. ACOG. 2013
Centro capacitado para tratar complicaciones de manera INMEDIATA
Paciente con Bishop desfavorable que desea TOLAC...
El método más eficaz y seguro no ha sido determinado
Varios estudios han demostrado que pacientes sometidas a inducción tienen mayores probabilidades de terminar en cesárea que aquellas con labor espontánea
Estudio 12 000 mujeres
- Inducción de la labor se asoció a mayores tasas de TOLAC fallido
- Factores que aumentan tasa éxito:
* Parto vaginal previo
* Bishop favorable
91% mujeres con
cérvix favorable y
parto previo
77% mujeres con
parto previo y cérvix
desfavorable
69% mujeres cérvix
favorable sin parto previo
45% mujeres con cérvix desfavorable sin parto previo
Wing, D. Cervical ripening and induction of labor in women with prior cesarean delivery. Uptodate. 2014.
Oxitocina
Su uso no se ha asociado con riesgo significativo de ruptura uterina en algunos estudios
Dosis máximas no han sido establecidas
Dosis iniciales de 0,5 - 2.0 mUI/min con aumento a 1 - 2 mUI/min en intervalos de 15 - 40 min
Tasa de ruptura: 11 cada 1000
Dosis mayores a
20mU/min
aumentan riesgo de ruptura uterina hasta
cuatro veces
Wing, D. Cervical ripening and induction of labor in women with prior cesarean delivery. Uptodate. 2014.
Prostaglandinas
Mayoría de estudios son con Misoprostol
Datos limitados uso de PG E2
Estudio cohorte 20 095 mujeres primíparas sometidas a cesárea que posteriormente tuvieron otro hijo. Riesgo de ruptura uterina:
- 1.6 cada 1000 se sometieron a ERCD
- 5.2 cada 1000 labor espontánea
- 7.7 cada 1000 labor inducida sin PGs
- 24.5 cada 1000 labor inducida con PGs
Otro estudio demostró que 14 de cada 1000 de las inducidas con PGs sufrían ruptura uterina
Múltiples sesgos
Otro estudio no demostró aumento en riesgo con el uso SOLO de PGs pero si con el uso secuencial de PGs y Oxitocina
ACOG: No recomienda E1


Sociedad Canadiense: No recomienda E1, E2 casos seleccionados


UK National Institute for Clinical Excellence: uso de PG E2 como seguro
Wing, D. Cervical ripening and induction of labor in women with prior cesarean delivery. Uptodate. 2014.
Wing, D. Cervical ripening and induction of labor in women with prior cesarean delivery. Uptodate. 2014.
Métodos Mecánicos
Datos limitados
Estudios sugieren riesgo de ruptura de 0 a 1.6% cuando se utilizan en conjunto con Oxitocina
ACOG y Sociedad Canadiense: Sonda Foley puede ser utilizada con seguridad
Wing, D. Cervical ripening and induction of labor in women with prior cesarean delivery. Uptodate. 2014.
Sonda Foley 16 con balón de 30 a 80 cc
Se coloca a través del OCI al espacio extramniótico
Balón se infla con solución fisiológica
Algunos colocan peso en otro extremo
Debe dejarse colocado por 12 horas o hasta que sea expulsado
Mejores resultados con balones 60 cc que de 30 cc
Estudio comparativo demostró que pacientes con balones de 60 cc lograban parto entre las 12 horas con mayor frecuencia que las de 30 cc
Uso de catéter está asociado a cambios en Bishop
Cervix desfavorable a las 12 horas: 6% mujeres
En comparación con PGs
- Mayores tasas de parto vaginal a las 24 horas
- Tasa similar de cesáreas
- Tasa similar inducciones fallidas
- Mayores tasas de aumento dosis Oxitocina
- Menor riesgo taquisistolia y alteraciones FCF
Wing, D. Techniques for ripening the unfavourable cervix prior to induction. Uptodate. 2014.
Riesgo cesárea recurrente
Riesgo absoluto ruptura uterina bajo
Recomendaciones
- Mujeres con embarazos sin complicaciones: separación membranas 38 semanas
- Indicaciones para inducción: riesgo vs beneficio
* Cérvix favorable: Amniotomía + Oxitocina
* Cérvix desfavorable: Dilatación mecánica + amniotomía + oxitocina
No usar E1
Si se usa E2 evitar uso subsecuente Oxitocina
Wing, D. Cervical ripening and induction of labor in women with prior cesarean delivery. Uptodate. 2014.
Conclusiones y Recomendaciones
Mayoría mujeres con cesárea anterior son candidatas a TOLAC


Analgesia Epidural puede ser utilizada


Misoprostol no debe utilizarse para la inducción de la labor de parto

Mujeres con dos césareas previas (baja transversa) son candidatas a TOLAC

Embarazo gemelar candidata a parto vaginal con UNA cesárea anterior es candidata a TOLAC

Mujeres incisión previa en T u otra contraindicación para parto vaginal no son candidatas para TOLAC

Inducción puede ser utilizada

No contraindicado TOLAC en mujeres con incisión previa desconocida a menos que haya alta sospecha de incisión clásica

A
B
C
TOLAC debe llevarse a cabo en un centro especializado, capacitado para atender emergencias

Después de explicarle los riesgos y beneficios a la paciente, la decisión de someterse a un TOLAC debe ser EXCLUSIVA De la paciente

Debe incluirse consentimiento informado en el expediente clínico

Practice Bulletin N.115. Vaginal Birth After Previous Cesarean Delivery. ACOG. 2013
Practice Bulletin N.115. Vaginal Birth After Previous Cesarean Delivery. ACOG. 2013
Practice Bulletin N.115. Vaginal Birth After Previous Cesarean Delivery. ACOG. 2013
Bibliografía
Williams Obstetrics. 24th Edition
Practice Bulletin N.115. Vaginal Birth After Previous Cesarean Delivery. ACOG. 2013
Lang C. Landon M. Uterine dehisence and Rupture after previous cesarean delivery. Uptodate. September 2014.
Valentin M. Prediction of Scar Integrity and Vaginal Birth after cesarean delivery. Best Practice and Research Obstetrics and Gynaecology. 2013.
Practice Bulletin N.115. Vaginal Birth After Previous Cesarean Delivery. ACOG. 2013
Wing, D. Cervical ripening and induction of labor in women with prior cesarean delivery. Uptodate. 2014.
Wing, D. Techniques for ripening the unfavourable cervix prior to induction. Uptodate. 2014.
GRACIAS !!

Múltiples estudios

Método objetivo para valorar longitud cervical

Estudio 100 mujeres con embarazo a término, dilatación por EF menor a 3 cm

Medición en plano sagital por medio de USTV de la longitud cervical

96% mujeres con longitud cervical menor a 3 cm tuvieron inducción exitosa

Otros estudios han concluido que longitud cervical mayor a 20 mm antes de inducción labor es factor predictivo para cesárea
Medición de la longitud cervical como predictor de Parto Vaginal exitoso
Tan P. Valikkanu N. Transvaginal sonographic measurement of cervical length vs Bishop in labor induction at term. Ultrasound Obstetrics and Gynecology. 2007.
Soon Ha Yang. Transvaginal Ultrasonography for Cervical Assesment before induction of labor. Journal of Ultrasound in Medicine. 2004.
Tan P. Valikkanu N. Transvaginal sonographic measurement of cervical length vs Bishop in labor induction at term. Ultrasound Obstetrics and Gynecology. 2007.
Soon Ha Yang. Transvaginal Ultrasonography for Cervical Assesment before induction of labor. Journal of Ultrasound in Medicine. 2004.
Estudios con Misoprostol:
- Aumento riesgo ruptura uterina
Prostaglandina E2
- Evitar uso secuencial con Oxitocina
Medición Segmento Uterino Inferior...
Grosor del segmento uterino inferior a las 35 - 40 semanas parece estar relacionado con el riesgo de ruptura uterina
A menor grosor, mayor riesgo de ruptura uterina
No se ha logrado establecer límite inferior
Valor sugerido: 3.5 mm
Pendiente realizar estudios que validen estos resultados
Valentin M. Prediction of Scar Integrity and Vaginal Birth after cesarean delivery. Best Practice and Research Obstetrics
and Gynaecology. 2013.
A
B
C
TOLAC
VBAC
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