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3º e 4º estadios do TP e cuidados imediatos ao RN

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Vânia Silva

on 13 April 2016

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Transcript of 3º e 4º estadios do TP e cuidados imediatos ao RN

3º e 4º Estádios do Trabalho de Parto e Cuidados Imediatos ao Recém-nascido
Santarém 2013
Trabalho elaborado por:
Ana Ascensão
Leonor Santiago
Liane Lúcio
Vânia Silva

ESCOLA SUPERIOR DE SAÚDE DE SANTARÉM
MESTRADO/PÓS-LICENCIATURA DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENFERMAGEM DE SAÚDE MATERNA E OBSTETRÍCIA
ESMO

INTRODUÇÃO
O terceiro estádio do trabalho de parto decorre entre o nascimento do feto e a expulsão da placenta


O quarto estádio do trabalho de parto corresponde ao período de 2 horas após a expulsão da placenta


O Recém-Nascido (RN) é um ser particularmente frágil, necessitando de cuidados imediatos e mediatos a fim de lhe permitirem uma boa transição da vida intrauterina para a vida extrauterina.


Logo após o nascimento do RN são-lhe prestados cuidados de enfermagem imediatos com o objetivo de o ajudar a adaptar-se à vida extrauterina
OBJETIVOS
Desenvolver competências cognitivas, técnicas e relacionais que permitam a prestação de cuidados de enfermagem especializados em saúde materna e obstetrícia à mulher, recém-nascido e família durante o 3º e o 4º estádio do trabalho de parto, bem como de cuidados imediatos ao RN.
Geral
Específicos
Aprofundar conhecimentos teóricos sobre as várias dimensões inerentes ao terceiro e quarto estádios do TP;
Descrever os fatores incluídos na avaliação do início, duração e processos do terceiro e quarto estádios do TP;
Aprofundar conhecimentos teóricos sobre as várias dimensões inerentes aos cuidados imediatos ao RN;
Identificar as intervenções do EESMO relativas ao cuidar da parturiente/acompanhante/RN no decurso do terceiro e quarto estádios do TP, segundo o modelo de Roper, Logan e Tierney;
Identificar os cuidados imediatos ao RN a prestar pelo enfermeiro ESMO mobilizando os conhecimentos adquiridos;
Realizar uma reflexão crítica, fundamentada pela pesquisa bibliográfica, ao longo da realização do trabalho.
O objetivo deste estádio:

Descolamento e a expulsão da placenta de forma eficaz e segura.
O terceiro estádio do trabalho de parto decorre entre o nascimento do bebé e a expulsão da placenta.

Após o nascimento do RN

As contrações mantêm-se de forma a promover o descolamento da placenta, através da rotura das vilosidades que a mantêm ligada à decídua do revestimento basal do endométrio, sendo esta, geralmente, expulsa na contração uterina seguinte.

Estas contrações ocorrem 5 a 7 minutos após o nascimento do RN.
TERCEIRO ESTÁDIO DO TRABALHO DE PARTO
No final do terceiro estádio do trabalho de parto, o útero pesa cerca de 1000g, encontrando-se aproximadamente 2 cm abaixo do nível do umbigo (Bobak; Lowdermilk; Jensen,1999).
O
débito cardíaco
aumenta como resultado da mobilização do sangue das extremidades inferiores

A
frequência cardíaca
diminui

Tensão arterial
Aumenta - excitação do segundo estádio do TP; a administração de determinados medicamentos; altura do dia em que está a ser avaliada;
Diminui - analgésicos e anestésicos

Involução uterina
Adaptações Fisiológicas Maternas
Após o nascimento do RN
CORDÃO UMBILICAL
DEQUITADURA
PLACENTA
As vilosidades coriónicas crescem dentro de espaços com duas camadas de células:
Sinciciotrofoblasto (externamente)
Citotrofoblasto (internamente)

Desenvolve-se ainda uma terceira camada nos septos, dividindo as projeções da decídua em áreas separadas denominadas por
cotilédones
.
Em cada um dos 15 a 20 cotilédones, ramificam-se as vilosidades coriónicas com um sistema complexo de vasos sanguíneos fetais em formação. A estrutura total é denominada placenta
TIPOS DE PLACENTA
Placenta em maçã de armas
Placenta Velamentosa
"Quando os vasos do cordão umbilical se separam, correm sob as membranas e só depois entram na placenta” (Graça,2012).
Os vasos deixam de estar protegidos pela geleia de Wharton do cordão umbilical e é frequente serem lacerados (hemorragia fetal) ou comprimidos (hipoperfusão fetal) durante o TP
Placenta que se encontra ligada a um lobo suplementar por uma artéria e uma veia, as quais correm através das membranas.
A principal complicação clínica, deste tipo de placenta é a retenção do lobo supranumerário após a expulsão da placenta principal, havendo risco de hemorragia pós parto e infeção do fragmento retido
Placenta Sucenturiada
“Durante a implantação ovular o trofoblasto invade a decídua de um modo expansivo, pelo que a parte materna da placenta (...) tem uma área superior à da placa corial (...). Se a face fetal deste tipo de placenta apresenta uma depressão central, rodeada por um anel espesso e acinzentado, a placenta designa-se por circunvalada” (Graça, 2012)
Placenta circunvalada
Resulta de uma implantação que se dá mais profundamente na decídua, pelo que não existe a formação de córion leve, formando-se a placenta em toda a periferia do saco gestacional. As membranas ficam, completamente cobertas por tecido placentário
Placenta Membranácea
Anomalias da placenta provocadas por uma exagerada penetração do trofoblasto: as vilosidades de fixação implantam-se no miométrio sem interposição da decídua.
Na acreta, o trofoblasto aflora o miométrio, na increta penetra no seio do miométrio e na percreta atinge a serosa uterina, passando o miométrio.
Placenta acreta, increta e percreta
Gestação múltipla
Funções
Glândula endócrina

- sinsiotrofoblasto
Hormona gonodotrofina coriónica humana (HCG)
Hormona lactogénica placentária humana (HPL)
Progesterona
Estriol.

HCG - preserva a função do corpo lúteo, assegurando o abastecimento contínuo de estrogénios e progesterona, necessários para manter a gravidez.

HPL facilita o transporte de glicose através da membrana placentária e estimula o desenvolvimento mamário, preparando a mulher para a lactação.

Progesterona - diminui a contratilidade do útero e os estrogénios, vão estimulam o crescimento uterino e o fluxo sanguíneo útero-placentário.

Funções metabólicas

respiração, nutrição, excreção e armazenamento.
O cordão umbilical ou funis é a estrutura que liga o feto à placenta.

As características do cordão umbilical dependem da idade gestacional, no entanto após as 28 semanas, o comprimento não sofre grandes alterações.

O cordão umbilical apresenta-se sob a forma de espiral, tendo um comprimento maior que o próprio cordão e apresentando, por vezes, varicosidades que se designam por falsos nós .
Nos 2 a 3 cm localizados em redor do ponto de inserção do cordão umbilical existe
fusão de alguns dos ramos arteriais
, podendo mesmo observar-se a presença de
anastomoses arteriais
que visam equalizar o fluxo e a pressão sanguínea nos dois territórios vasculares arteriais da placenta.

Funcionam como uma válvula de segurança, dado que perante uma compressão ou oclusão de uma das artérias, a anastomose fornece o sangue para a artéria que ficou privada de irrigação sanguínea
Anomalias
Anomalias do comprimento
Fatores

Sexo, sendo nos fetos femininos em média 1,5 cm mais curto que nos masculinos;
Apresentação, sendo na apresentação cefálica mais longo cerca de 4,5 cm do que na apresentação pélvica;
Número de fetos, sendo nos gémeos em média 10 cm mais curto que o nas gestações unifetais.


Ausência de cordão umbilical

Cordões com mais de 100 cm

Mais suscetivel a nós verdadeiros, circulares múltiplas ao corpo fetal ou a prolapsarem através do colo durante o trabalho de parto;
Mais suscetiveis de distensão excessiva, especialmente durante o trabalho de parto, assim como rotura dos vasos, com hemorragia intrafunicular e formação de hematomas, que podem ser suficientemente volumosos para provocar a morte fetal.


Cordões curtos

Oligoâmnios, gravidez múltipla e em fetos com síndrome de Down
Elevado o risco de compressão dos vasos sanguíneos.

Anomalia mais frequentemente em fetos com anomalias do SNC ou com alterações cromossómicas
Vasos não espiralados
Anomalia vascular mais frequente

Não implica a presença de outras anomalias, mas está, por vezes, associada a cromossomopatias, malformações fetais, atrasos de crescimentos intrauterino e parto pré-termo.
Artéria única
A
inserção marginal
do cordão umbilical, próxima do bordo placentário, em qualquer ponto de uma faixa com aproximadamente 2 cm, ao longo de todo o perímetro do disco placentário.
É frequente uma distribuição dos vasos sanguíneos, na superfície da placa corial, do tipo magistral.
Anomalias de inserção
A
inserção velamentosa
do cordão umbilical é caracterizada pelo fato de se processar nas membranas livres e dos vasos sanguíneos terem um trajeto, mais ou menos longo, através do córion dessas mesmas membranas, antes de se inserirem na placa corial.
É mais frequentemente, em placentas de gestações múltiplas, sobretudo quando a placenta é monocoriónica.
“O prolapso do cordão umbilical ocorre quando o cordão se posiciona por baixo da apresentação fetal” (Lowdermilk; Perry, 2006).

Fatores predisponentes
Cordão longo (>100cm), a má apresentação (pélvica), a posição transversa ou a apresentação não encravada ou feto pequeno.

O prolapso do cordão umbilical pode provocar hipóxia fetal pela compressão prolongada do mesmo, podendo mesmo resultar em lesões do SNC ou até mesmo em morte fetal
Prolapso do cordão umbilical
Situações associadas a compressão funicular
Nós verdadeiros
Circulares
Torção
Hematomas
Quistos
“Designa-se por dequitadura ou 3º estádio do parto todo o processo que leva à expulsão da placenta após o nascimento” (Graça, 2012)

Imediatamente após o parto, o útero contrai espontaneamente para se adaptar ao seu menor conteúdo.

A diminuição súbita das dimensões uterinas é, inevitavelmente, acompanhada por uma redução da área de implantação da placenta, a qual sofre um espessamento e um pregueamento. A tensão resultante da diminuição súbita das dimensões uterinas, provoca “(...) uma clivagem ao nível da camada esponjosa, geralmente acompanhada pela formação de um hematoma retro-placentário, o qual acelera o processo de separação da placenta do seu local de inserção” (Graça, 2012).

Após o descolamento, a placenta desce pelo útero até à vagina, sendo este movimento favorecido pela atividade contrátil remanescente do útero e pelo próprio peso da placenta.

Este estádio não dura, normalmente, mais de 30 minutos.
Contração firme do fundo do útero;
Mudança de forma forma discóide do útero para uma forma globular ovóide, à medida que a placenta se move para o segmento inferior;
Saída súbita de sangue através do intróito vaginal;
Aumento aparente do tamanho do cordão umbilical, à medida que a placenta desce para o intróto vaginal;
Aumento do volume (a placenta) é observado na vagina ou por exame retal, ou membranas fetais observadas no intróito vaginal.
Sinais de dequitadura
Schultze

Início da separação da placenta a partir da sua zona mais central, formando um hematoma que é apenas expulso após a exteriorização da placenta


Duncan

Descolamento da placenta inicia-se na periferia ocorrendo hemorragia antes da placenta ser visível na vulva.
Modalidades de dequitadura
Enquanto o ombro do RN está a sair ou imediatamente após o seu nascimento, administrar uma injeção no músculo da coxa da parturiente com ergometrina e ocitocina;

Clampar o cordão umbilical com dois grampos ou molas metálicas e cortado entre eles, logo depois do nascimento do RN.

Quando o cordão ainda se encontra ligado à parturiente, deve-se apoiar o útero colocando a mão esquerda sobre o abdómen e exercer uma tração controlada, com a mão direita no cordão incentivar a separação da placenta da parede do útero.

Nesta orientação existe uma diminuição das perdas sanguíneas, bem como do risco de complicações hemorrágicas.
Orientação ativa
na expulsão da placenta
Orientação passiva
na expulsão da placenta
Evita o uso de medicamentos, a tração do cordão e a aplicação de pressão no fundo do útero

O esforço da parturiente e a gravidade (estimulação do mamilo facilita a separação e a expulsão).

Clampar e seccionar o cordão quando a expulsão do feto termina.

Ambiente silencioso, relaxado, permitindo o contato da pele da parturiente com a pele do RN.

De forma a facilitar a parturiente na dequitadura o enfermeiro deve ensiná-la a fazer o esforço expulsivo durante a contração uterina, quando ocorrem os sinais de separação da placenta.
A compressão alternada e a elevação do fundo do útero, bem como a tração mínima e controlada do cordão umbilical podem ser utilizadas para facilitar a saída da placenta e das membranas

Existe uma maior associação a maior hemorragia e a uma maior necessidade de transfusão de sangue.
Administrar medicação ocitócica

Observar a placenta e as suas membranas, de forma a garantir que não ficaram restos da mesma na cavidade uterina
Após a expulsão da placenta
Episiorrafia
Inspecionar toda a região a suturar, incluindo a mucosa vaginal
Toque retal
Reparação por planos
1º Plano - Mucosa vaginal
Iniciar cerca de 1 cm acima do vértice da incisão para que fique assegurada a hemostase.
A sutura deve ser contínua, com pontos travados ou não, devendo terminar junto ao anel himeneal.

2º Plano - Fibras musculares
Duas suturas sobrepostas, uma profunda, onde serão intervencionados os músculos levantadores do ânus, outra superficial, que aproxima o diafragma urogenital e as fibras dos músculos transversos do períneo.
A sutura poderá ser continua ou em pontos separados.

3º Plano - Bordos cutâneos
Devem ser aproximados os bordos cutâneos com uma sutura subcuticular ou com pontos separados de material reabsorvível.
Complicações do 3º estádio do TP
Hemorragia
Rotura uterina
Êmbolo de líquido amniótico
CID
Inversão uterina
Após a expulsão, a placenta deve ser cuidadosamente observada para assegurar de que não ficaram retidos restos placentários ou das membranas.

Se a dequitadura não se dá num período de 30 minutos após o parto ou se ocorre entretanto hemorragia significativa torna-se necessária a realização de dequitadura manual.
Retenção de tecido placentário
“Não há uma definição universalmente aceite de hemorragia pós-parto, embora tradicionalmente se considere existir quando o volume das perdas sanguíneas após o parto é superior a 500ml.” (Graça, 2012)

Efeitos da hemorragia dependem
Volume sanguíneo pré-gravídico
Magnitude da hipervolémia induzida pela gravidez
Grau de anemia na altura do parto

Hemostase pós-parto

Contrações uterinas fisiológicas + trombose vascular
Hemorragia contínua apesar do útero se encontrar bem contraído

As lesões traumáticas incluem: lacerações do períneo, vulva, área periuretral, vagina e colo do útero; hematomas da vulva, paravaginais, dos ligamentos largos e do espaço retroperitoneal; rotura uterina.

Algumas das lacerações dos tecidos de suporte podem originar problemas genito-urinários e sexuais no futuro (relaxamento pélvico, prolapso uterino, cistocelo, disparêunia, disfunção vesical e fecal)
Traumatismo do trato genital
Incapacidade do miométrio se contrair ou permanecer contraído após a expulsão da placenta, permitindo assim as perdas sanguíneas a partir dos vasos arteriais e venosos do local de implantação.

À palpação útero grande, geralmente com o fundo acima da linha do umbigo e de consistência mole.

As situações de atonia estão, geralmente, relacionadas com a alta paridade, hidrâmnios, fetos macrossómicos e gestação múltipla.
Atonia uterina
Complicação muito rara (1:2500 partos), embora possa ser fatal para a parturiente.

O fundo uterino hernia-se através do colo para cavidade vaginal e, em casos extremos, exterioriza-se através dos genitais externos.

Na maior parte dos casos, tem origem na tração exagerada exercida no cordão umbilical ligado à placenta inserida no fundo uterino, podendo esta ficar ou não ligada ao útero.
Inversão uterina
Ocorre quando o líquido amniótico, contendo partículas de detritos sólidos (por ex. vérnix, cabelo, células cutâneas ou mecónio), entra na circulação materna e obstrói os vasos pulmonares, causando sofrimento respiratório e colapso circulatório.
Êmbolo de líquido amniótico
“Nas parturientes com o útero intacto, a rotura uterina é um acontecimento excepcional, geralmente associado a trabalho de parto muito prolongado em situações de incompatibilidade feto-pélvica. O maior risco de rotura uterina observa-se em grávidas com cirurgias uterinas anteriores, principalmente cesarianas.” (Graça, 2012)
Rotura uterina
As doenças genéticas e sistémicas que interferem com a coagulação podem originar ou contribuir para a ocorrência de hemorragia pós-parto (alterações da coagulação).
CID
Diagnósticos de Enfermagem
Diminuição do volume de líquidos (hemorragia), relacionada com atonia uterina, após nascimento da criança.
Retenção urinária relacionada com efeitos do trabalho de parto na sensibilidade do trato urinário.
Dor relacionada com a interrupção da integridade da pele, secundária ao processo do nascimento.
Dor aguda relacionada com a involução uterina
Intervenções de enfermagem
AV Manter Ambiente Seguro
Dequitadura
Avaliar a expulsão da placenta;

Realizar a comprovação do globo de segurança de Pinard;

Examinar a placenta, colocando-a nas palmas das mãos esticadas;

Confirmar a integridade da placenta;

Confirmar a face materna e a fetal;

Confirmar as membranas (córion e âmnios);

Avaliar características do cordão umbilical, comprimento e n.º de vasos;

Confirmar se existe falta de algum lóbulo à placenta.
AV Manter Ambiente Seguro
Dequitadura; Atonia Uterina; Traumatismo do Trato Genital; Retenção de Tecidos Placentários; Inversão Uterina
Avaliar e caracterizar as perdas hemáticas;

Administrar ocitocina (esta não deve ser administrada em bólus mas sim diluída, consoante protocolo da instituição - geralmente 5 Unidades Internacionais (UI) em 500ml de soro fisiológico, ou 10UI em 1000ml);

Avaliar sinais vitais;

Determinar a fonte da hemorragia;

Verificar se existe retenção de placenta ou de tecido placentário;

Suspeitar de traumatismo do trato genital, se hemorragia se mantiver mesmo quando se verifica o útero contraído;
AV Manter Ambiente Seguro
Dequitadura; Atonia Uterina; Traumatismo do Trato Genital; Retenção de Tecidos Placentários; Inversão Uterina
Avaliar a existência de lacerações do colo ou vagina/hematoma;

Realizar episiorrafia, após dequitadura.

Antecipar testes laboratoriais (hemograma completo, grupo sanguíneo, estudo da coagulação);

Manter permeabilidade da via venosa periférica, ou canalizar via venosa de maior calibre;

Iniciar administração de fluidos EV;

Repor a volémia em situação de instabilidade hemodinâmica com expansores de plasma, UCE, consoante prescrição;

Efetuar massagem do fundo do útero através da parede abdominal;

Realizar esvaziamento vesical.
AV Manter Ambiente Seguro
Inversão uterina
Recolocar imediatamente o útero dentro da cavidade pélvica;

Após a recolocação, a massagem uterina não deve ser agressiva;

Após a recolocação, iniciar a administração de ocitocina e iniciar antibioterapia de largo espectro, segundo a prescrição médica.
AV Respirar
Êmbolia de líquido amniótico; Atonia uterina; Inversão uterina
Avaliar sinais de dificuldade respiratória;

Avaliar a saturação oxigénio;

Se necessário, administrar oxigénio por óculos nasais ou máscara de oxigénio de acordo com a prescrição médica;

Vigiar alterações da coloração da pele e mucosas;

Observar sinais de choque;

Antecipar necessidade de entubação e ventilação mecânica.
4º ESTÁDIO DO TRABALHO DE PARTO
Período de recuperação que engloba as duas primeiras horas após o nascimento do RN. Estas horas constituem um tempo crucial quer para a parturiente quer para o RN, visto terem de iniciar novas relações.
HEMORRAGIA

Atonia uterina

O útero enche-se de sangue e coágulos, pois os vasos sanguíneos do local de inserção da placenta não ocluem, dando por isso origem a hemorragia

A hemorragia após o parto também pode ser causada por hematomas vaginais ou vulvares, lacerações não suturadas da vagina ou do colo e retenção de restos placentares.
Complicações do 4º estádio do TP
Adaptações fisiológicas maternas
Sistema reprodutor e estruturas associadas
INVOLUÇÃO UTERINA

HEMOSTASE pós-parto (compressão dos vasos sanguíneos do miométrio, por ação das contrações e da ocitocina).

LÓQUIOS HEMÁTICOS com um fluxo sanguíneo semelhante a um forte período menstrual, que podem conter pequenos coágulos.
Os lóquios hemáticos são constituídos por sangue, decídua e restos de tecido trofoblástico.
Se for administrada ocitocina o fluxo é escasso, pelo que se no pós-parto imediato persistem os lóquios hemáticos, estes podem sugerir a continuação da hemorragia devido a retenção de fragmentos da placenta ou de membranas.

COLO MOLE, imediatamente após o parto.
Após a dequitadura ocorre uma diminuição acentuada das hormonas produzidas pela placenta, entre as quais a hormona somatomamotrofina coriónica, os estrogénios, o cortisol e a enzima insulinase placentar, que revertem o efeito diabetogénico da gravidez.

Diminuição significativa dos níveis da glicémia.
Adaptações fisiológicas maternas
Sistema endócrino
O traumatismo pélvico causado pelo esforço, as lacerações vaginais ou a episiotomia alteram ou reduzem o REFLEXO DE MICÇÃO.
Aumento da diurese no pós-parto e a diminuição da eliminação vesical, poderá resultar na distensão da bexiga e consequente hemorragia no pós-parto imediato, devido à pressão que a bexiga exerce sobre o útero impedindo-o de se contrair.
AUMENTO DA VOLÉMIA

Eliminação da circulação uteroplacentar reduz o leito vascular;
Perda da função endócrina placentar cessa o estímulo para a vasodilatação;
Mobilização da água extravascular acumulada durante a gravidez.
A frequência cardíaca, o volume de ejeção e o débito cardíaco permanecem aumentados durante as 48horas após o parto

HIPOTENSÃO provocada pelos analgésicos e anestésicos

Regressão das varizes anais e dos membros inferiores
“Os desconfortos neurológicos induzidos pela gestação desaparecem após o parto” (Lowdermilk; Perry, 2006)
Parestesias e formigueiro

As CEFALEIAS que ocorrem após o parto requerem uma avaliação mais cuidada, pois podem ter origem em diversas causas, entre as quais o aparecimento de pré-eclampsia pós-parto, stress e derrame de líquor no espaço extradural, durante a punção para anestesia epidural ou raquidiana.
Adaptações fisiológicas maternas
Sistema urinário
Adaptações fisiológicas maternas
Sistema cardiovascular
Adaptações fisiológicas maternas
Sistema nervoso
Diagnósticos de enfermagem
Diminuição do volume de líquidos (hemorragia), relacionada com atonia uterina, após nascimento do RN.
Retenção urinária relacionada com efeitos do trabalho de parto na sensibilidade do trato urinário.
Dor relacionada com a interrupção da integridade da pele, secundária ao processo do nascimento.
Alterações dos processos familiares relacionadas com o acréscimo de um novo membro.
Promover a amamentação na 1ª hora de vida.
Risco de alterações das relações parentais relacionado com dor pós-parto ou fadiga.
AV MANTER AMBIENTE SEGURO
Avaliar sinais vitais com intervalos regulares (15/15’ na 1ª hora e depois de 30/30` duas vezes);

Administrar agentes ocitócicos, de acordo com prescrição e avaliar a sua eficácia;

Avaliar perdas sanguíneas, monitorizar os lóquios (quantidade, cor, consistência), contar e pesar os pensos higiénicos se os lóquios foram abundantes para avaliar a quantidade da hemorragia;
AV MANTER AMBIENTE SEGURO
Avaliar o períneo despistando possível hemorragia da ferida da episiorrafia ou formação de hematoma na mucosa vaginal ou dos tecidos conjuntivos da vulva;

Avaliar presença de hematomas (pequeno ou de grandes dimensões) junto à episiotomia. Aplicar gelo nos pequenos;

Avaliar a contração uterina fixa ou globo de segurança de Pinard;
AV MANTER AMBIENTE SEGURO
Avaliar a altura uterina por palpação uterina durante a 1ª hora após o parto:
Posicionar a parturiente em decúbito dorsal com os joelhos fletidos;
Com a mão em concha sobre o abdómen imediatamente abaixo do umbigo, pressionar firmemente, enquanto a outra mão se inclina sobre a sínfise púbica e sustenta o útero;
Se o útero está firme e em posição central medir a posição relativamente ao umbigo se não, estimular para readquirir a tonicidade e expulsar qualquer coágulo;
Massajar suavemente até que fique firme. Aplicar pressão no sentido da vagina e observar o períneo de modo a avaliar a quantidade de coágulos expulsos e só depois medir a altura uterina;
AV MANTER AMBIENTE SEGURO
Fazer expressão dos coágulos uterinos;

Prevenir a hemorragia;

Avaliar a presença de hemorroidal;

Manter acesso venoso periférico permeável e soroterapia em curso;

Efetuar balanço hídrico;

Avaliar e monitorizar os sinais vitais (TA, FC, FR, Temperatura e dor);

Proceder à colheita de sangue para análises sanguíneas como, hemograma, bioquímica e coagulação;

Repor a volémia em situação de instabilidade hemodinâmica com expansores de plasma, consoante prescrição;
AV MANTER AMBIENTE SEGURO
Avaliar características da dor – frequência, localização e intensidade (Sempre que necessário administrar analgésicos prescritos);

Aplicar frio (gelo) local, ao nível da episiotomia ou hemorroidal;

Aplicar calor (cobertor quente) no abdómen ou administração de analgésicos;

Posicionar a parturiente em decúbito lateral;

Monitorizar sinais de choque hipovolémico.
Avaliar a saturação Oxigénio;

Se necessário, administrar oxigénio por óculos nasais ou máscara de oxigénio de acordo com a prescrição médica;

Vigiar alterações da coloração da pele e mucosas;

Avaliar a frequência e a amplitude da respiração;

Incentivar a parturiente a fazer exercícios de relaxamento e respiratórios para controle da dor;

Observar sinais de choque.
AV RESPIRAR
Permitir a ingestão de pequenas quantidades de líquidos (o aporte de hídrico e nutricional deverá ser ponderado de acordo com cada situação)
AV COMER E BEBER
Avaliar débito urinário;

Avaliar sinais de retenção urinária;

Algaliar, se necessário;

Reavaliar a involução uterina após a micção ou algaliação.
AV ELIMINAR
AV COMUNICAR
Explicar os procedimentos de forma a reduzir a ansiedade da parturiente;

Comunicar a informação pertinente à enfermeira do puerpério:
Em relação à parturiente:
•Índice obstétrico;
•Idade;
•Tipo de anestesia utilizada;
•Terapêutica administrada;
•Duração do TP e hora de rotura de membranas;
•Se o TP foi induzido ou conduzido;
•Tipo de parto e reparação de períneo;
•Tipo de sangue e fator Rh;
•Positividade ou não para Estreptococcus do grupo B;
•Estado de imunidade contra a rubéola;
•Resultados da serologia Sífilis e da hepatite B;
•Estado físico desde o parto;
•Descrição do fundo do útero;
•Lóquios, micção e integridade do períneo.
AV COMUNICAR
Em relação ao RN:
•Sexo e peso;
•Hora de nascimento;
•Índice de Apgar;
•Método de alimentação escolhido e se foi alimentado após o parto;
•Anomalias verificadas;
•Micções e dejecções;
•Cuidados de enfermagem prestados;
•Avaliação da interação inicial entre os pais;
Efetuar cuidados mínimos de higiene;

Efetuar e incentivar os cuidados perineais após cada micção ou observação;

Efetuar e incentivar a mudança do penso frequentemente;
AV HIGIENE PESSOAL E VESTIR-SE
Vigiar a temperatura corporal.

Motivar a parturiente a informar a equipa de saúde se sentir calafrios;
AV CONTROLAR A TEMPERATURA
Promover repouso absoluto no leito;

Informar a parturiente da importância do repouso;
AV MOBILIZAR-SE
Promover o repouso da parturiente
AV DORMIR
O momento de transição do meio intrauterino  para o extrauterino é extremamente delicado e  marcado por inúmeras mudanças para o RN, pois todas as funções vitais que eram realizadas até então pela placenta, passam após o parto a ser realizado pelo RN.
CUIDADOS IMEDIATOS AO RECÉM-NASCIDO
Ventilador neonatal;
Tubos endotraqueais (nº2, 2.5, 3, 3.5, 4mm) sem cuff;
Tubos endotraqueais especificos para aspiração de mecónio;
Tubo orofaríngeo (4, 5 e 6 cm)
Sondas de aspiração (Fr 6, 8, 10, 12);
Sondas gástricas;
Misturadora de ar comprimido e oxigénio;
Insuflador auto insuflável com válvula limitadora de pressão;
Dispositivo para Volume de Pressão Positiva de pressão controlada com peça em T;
Laringoscópio e respectivas lâminas retas;
Máscara laríngea;
Pinça de Magill;
Fonte de calor;
Panos aquecidos, saco de polietileno e colchão térmico;
Oxímetro de pulso;
Capnógrafo;
Estetoscópio;
Cateteres umbilicais;
Agulhas intra ósseas;
Adrenalina, Soro Fisiológico e Naloxona;
Adesivo e máscaras;
Relógio/ Cronómetro.
MATERIAL
Ventilador neonatal;
Tubos endotraqueais (nº2, 2.5, 3, 3.5, 4mm) sem cuff;
Tubos endotraqueais especificos para aspiração de mecónio;
Tubo orofaríngeo (4, 5 e 6 cm)
Sondas de aspiração (Fr 6, 8, 10, 12);
Sondas gástricas;
Misturadora de ar comprimido e oxigénio;
Insuflador auto insuflável com válvula limitadora de pressão;
Dispositivo para Volume de Pressão Positiva de pressão controlada com peça em T;
Laringoscópio e respectivas lâminas rectas;
MATERIAL
MATERIAL
VÍNCULO


Logo que o RN nasce deve ser colocado junto da puérpera

O corte do cordão umbilical, enquanto cuidado imediato, deve ser avaliado caso a caso, uma vez que se a parturiente e o RN estiverem bem, não necessita ser realizado logo após o parto, podendo prolongar-se o contato precoce entre ambos.
Objetivos:
Manter as vias aéreas permeáveis;
Manter o RN normotérmico;
Proteger de lesões ou infeções;
Identificar problemas reais ou potenciais que requeiram atenção imediata
Cuidados do EESMO prestados ao RN na sala de partos
ASSÉPSIA
AMBIENTE
TEMPERATURA
BANHO
?
ÍNDICE DE APGAR
OBSERVAÇÃO DO RN
ESTADO GERAL
Atividade global;
Postura;
Avaliar a permeabilidade nasal;
Coloração da pele;
Características da pele (em descamação, falta de gordura subcutânea);
Detetar manchas de mecónio no cordão umbilical, unhas das mãos, pele;
Observar cumprimentos das unhas;
Observar pregas plantares.
OBSERVAÇÃO DO RN
Auscultar ápex cardíaco para avaliar a frequência cardíaca, ritmo, tons cardíacos e presença de sons anormais;
Avaliar características da respiração e presença de fervores ou outros ruídos adventícios;
Verificar à auscultação, a simetria dos sons respiratórios.
TÓRAX
OBSERVAÇÃO DO RN
ABDÓMEN
Observar as características do abdómen (Cilíndrico, plano ou côncavo) e a ausência de anomalias;
Auscultar os sons intestinais;
Verificar o número de vasos do cordão umbilical.
NEUROLÓGICO
Verificar tónus muscular;
Avaliar os reflexos de Moro e de sucção;
Palpar a fontanela anterior e posterior;
Determinar, através da palpação, a presença das suturas.
OBSERVAÇÃO DO RN
GENITO-URINÁRIO
Observar as características sexuais externas e qualquer anomalia da genitália;
Verificar a perfuração do ânus.
OUTRAS OBSERVAÇÕES
Detetar grandes malformações estruturais, obvias à nascença, que necessitem de intervenção médica imediata.
Diagnósticos de enfermagem
Padrão respiratório ineficaz relacionado com obstrução das vias áreas
Compromisso das trocas gasosas relacionado com hipotermia (stress provocado pelo frio)
Risco elevado de termorregulação ineficaz relacionado com perda de calor para o ambiente
Risco elevado de infeção relacionado com fatores ambientais
Risco de hemorragia por imaturidade da cascata da coagulação
Risco de hipoglicémia por início tardio da amamentação
Corte do cordão umbilical
?
AV MANTER AMBIENTE SEGURO
RISCO DE INFEÇÃO
Dar banho em água corrente e sabão neutro ao RN filho de mãe portadora de Sífilis e HIV antes da administração da vitamina K;

Instilar na 1 hora de vida, 1 gota de colírio (Protocolado na instituição) na pálpebra inferior dos olhos do RN, após de limpeza com Soro Fisiológico (SF) e compressas esterilizadas de impurezas e/ou sangue dos olhos do RN (profilaxia de Créde).
AV MANTER AMBIENTE SEGURO
IDENTIFICAÇÃO DO RN
Colocar a pulseira de identificação no RN que deve incluir o sexo, o nome da mãe, data e hora do parto, bem como o número de identificação, de acordo com o protocolo hospitalar.
Administração intramuscular de vitamina K no músculo vasto anterior ou vasto externo (0,1ml ou 10U);
PREVENIR A DOENÇA HEMORRÁGICA DO RN
AV MANTER AMBIENTE SEGURO
CUIDADOS AO CORDÃO UMBILICAL
Laquear provisoriamente o cordão umbilical com duas pinças hemostáticas e/ou com clamp esterilizado; cortar e observar a presença dos 3 vasos do cordão umbilical.
AV RESPIRAR
Permeabilizar as vias aéreas através da aspiração das secreções da boca e dos orifícios nasais com uma pêra de aspiração;
Manter a cabeça do RN em posição lateral;
Aspirar primeiro a boca, evitando a parte central;
Utilizar cateter nasofaríngeo para aspirar o muco da nasofaringe ou da parte posterior da orofaringe, não excedendo os 5 segundos.
OBSTRUÇÃO DAS VIAS AÉREAS COM MUCO
MANTER UM APORTE ADEQUADO DE OXIGÉNIO
Permeabilidade das vias aéreas;
Estabelecimento eficaz da respiração;
Circulação adequada, perfusão adequada e função cardíaca eficaz;
Termorregulação adequada (o stress provocado pelo frio aumenta as necessidades de oxigénio e glucose).
AV COMER E BEBER
PREVENIR A HIPOGLICÉMIA
Colocar o RN à mama na primeira meia hora de vida;
Se a puérpera for portadora de HIV promover aleitamento artificial;
AV ELIMINAR
Avaliação de possíveis malformações
Verificar existência de abertura da uretra na extremidade do pénis (rapaz) e presença de orifício vaginal (rapariga);

Verificar se o ânus se encontra aparentemente perfurado;
AV COMUNICAR
Promover a vinculação da tríade
Proporcionar o contato físico da mãe/pai com o RN.
AV HIGIENE PESSOAL E VESTIR-SE
Efetuar higiene sumária; Promover o aquecimento
Remover vestígios de sangue da face e mãos do RN, com compressas embebidas em SF morno;
Após estabilizado o RN, vesti-lo com roupa devidamente aquecida.
AV CONTROLAR A TEMPERATURA
Prevenir o arrefecimento
Cobrir o RN com cobertor aquecido, aquando do contacto pele a pele com a parturiente;
Secar o RN com lençóis aquecidos;
Colocar o RN sob fonte de calor;
Proteger a cabeça do RN com gorro;
Manter a enfermaria com ambiente aquecido entre os 23,8ºC e os 26,1ºC;
Vestir o RN com roupa aquecida.
AV DORMIR
Respeitar o ciclo de sono do recém-nascido
Para realizarmos uma boa avaliação do RN, é recomendado aguardar até que ele se encontre em estado alerta.
CONCLUSÃO
“Dar à luz” é sem dúvida uma nova etapa na vida de cada mulher.

A relação que se estabelece entre o EESMO e a parturiente torna-se fundamental, sendo determinante que o enfermeiro veja o corpo da mulher, não como uma máquina que desenvolve o seu trabalho (parir), mas como um todo, uma pessoa que para além de cuidados físicos precisa de outros cuidados.
A avaliação da mãe e do RN deve continuar para lá do momento do nascimento.

ATENÇÃO DO EESMO
Despiste de eventuais sinais de dificuldade na sua adaptação à vida extra uterina e planear as intervenções que se considerem adequadas perante a dificuldade encontrada.

O EESMO desempenha um papel imprescindível para a vivência positiva da mulher/casal/recém-nascido no momento do nascimento.
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
REGISTOS
DE
ENFERMAGEM
Atonia uterina
Retenção de tecido placentário
Traumatismo do trato genital
Avaliação e registo do dados antropométricos
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