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Decreto 056 de 2015

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by

Maicol Vera

on 9 June 2015

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Transcript of Decreto 056 de 2015

design by Dóri Sirály for Prezi
Por el cual se establecen las reglas para el funcionamiento de la Subcuenta del Seguro de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito -ECA T y las condiciones de cobertura. reconocimiento y pago de los servicios de salud. indemnizaciones y gastos derivados de accidentes de tránsito. eventos catastróficos de origen natural. eventos terroristas o los demás eventos aprobados por el Ministerio de Salud y Protección Social en su calidad de Consejo de Administración del Fosyga, por parte de la Subcuenta ECAT del FOSYGA y de las entidades aseguradoras autorizadas para operar el SOA T


Artículo 1°. Objeto.
El presente decreto tiene por objeto establecer las condiciones de cobertura, ejecución de recursos, funcionamiento y aspectos complementarios para el reconocimiento y pago de los servicios de salud, indemnizaciones y gastos derivados de accidentes de tránsito, eventos catastróficos de origen natural, eventos terroristas y demás eventos aprobados por el Ministerio de Salud y Protección Social en su calidad de Consejo de Administración del Fosyga, en que deben operar tanto la Subcuenta ECAT del Fosyga, como las entidades aseguradoras autorizadas para expedir el SOAT y demás entidades referidas en el ámbito de aplicación de este acto administrativo.
Finalidad
5. Otros eventos.
Son aquellos eventos diferentes a los establecidos en el presente artículo, que afectan a una o varias personas y que por haber superado la capacidad de atención de la entidad territorial donde se presentó el evento, generan la necesidad de ayuda externa. Estos eventos deberán ser aprobados como tal por el Ministerio de Salud y Protección Social en ejercicio de las funciones propias del Consejo de Administración del Fosyga y las víctimas del mismo serán beneficiarias de los servicios médicos, indemnizaciones y gastos de que trata el presente decreto con cargo a los recursos de la Subcuenta ECAT.


6. Vehículo automotor.
De conformidad con lo establecido en el numeral 3 del artículo 192 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, se entiende por vehículo automotor todo aparato provisto de un motor propulsor, destinado a circular por el suelo para el transporte de personas o de bienes, incluyendo cualquier elemento montado sobre ruedas que le sea acoplado.

No quedan comprendidos dentro de esta definición los vehículos que circulan sobre rieles y los vehículos agrícolas e industriales siempre y cuando no circulen por vías o lugares públicos por sus propios medios.

7. Vía.
De conformidad con lo establecido en la Ley 769 de 2002, o la norma que lo modifique, adicione o sustituya, entiéndase por vía toda zona de uso público o privado destinada al tránsito de vehículos, personas y animales.

8. Víctima.
Es toda persona que ha sufrido daño en su salud como consecuencia de un accidente de tránsito, de un evento catastrófico de origen natural, de un evento terrorista o de otro evento aprobado.
Decreto 056 de 2015
Oficina de Facturación
Henry G Morales Herrera

TITULO I - Aspectos Generales
Artículo 2°. Ámbito de aplicación
El presente decreto aplica al Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga), a las entidades aseguradoras autorizadas para expedir el SOAT, a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS), a las Entidades Territoriales, a las Entidades Promotoras de Salud (EPS), a las Administradoras de Riesgos Laborales (ARL), a las administradoras de los regímenes exceptuados de la aplicación de la Ley 100 de 1993, a los reclamantes de los servicios médicos, las indemnizaciones y los gastos aquí previstos, así como a las demás entidades que puedan llegar a tener alguna obligación o responsabilidad relacionada con las reclamaciones de que trata este acto administrativo.

Artículo 3°. Definiciones.
Para efectos de la aplicación del presente decreto, adóptense las siguientes definiciones:

1. Accidente de tránsito.
Suceso ocurrido dentro del territorio nacional, en el que se cause daño en la integridad física o
mental
de una o varias personas, como consecuencia del uso de la vía por al menos un vehículo automotor.

No se entenderá como accidente de tránsito para los efectos de este decreto, aquel producido por la participación del vehículo automotor en espectáculos o actividades deportivas.

2. Beneficiario.
Es la persona que acredite tener derecho a los servicios médicos, indemnizaciones y/o gastos de que trata el Título III del presente decreto, de acuerdo con las coberturas allí señaladas.

3. Evento catastrófico de origen natural
. Para efectos del presente decreto son eventos catastróficos de origen natural los sismos, maremotos, erupciones volcánicas, deslizamientos de tierra, inundaciones, avalanchas, vendavales, huracanes, tornados, incendios y rayos que producen daños en la salud o la muerte de personas.

4. Eventos terroristas.
Para efectos del presente decreto se consideran eventos terroristas los provocados con bombas u otros artefactos explosivos, los causados por ataques terroristas a municipios, así como las masacres terroristas, que generen a personas de la población civil, la muerte o deterioro en su integridad personal.





TÍTULO II

SUBCUENTA DE SEGURO DE RIESGOS CATASTRÓFICOS
Y ACCIDENTES DE TRÁNSITO (ECAT) DEL FONDO DE
SOLIDARIDAD Y GARANTÍA (FOSYGA)
Artículo 4°. Financiación de la Subcuenta ECAT del Fosyga:


1. Las transferencias efectuadas por las entidades aseguradoras autorizadas para expedir el SOAT, por la diferencia del 20% entre del valor de las primas emitidas del bimestre anterior y el monto definido por el Ministerio de Salud para cubrir el pago de indemnizaciones por todo concepto.

2. Una contribución equivalente al cincuenta por ciento (50%) del valor de la prima anual establecida
para el SOAT-

3. Los recursos que por cualquier medio recupere el Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga), que
haya pagado con ocasión de la atención a personas por un accidente de tránsito, cuando exista incumplimiento del propietario del vehículo automotor de la obligación de adquirir el SOAT.

4. Los rendimientos de sus inversiones.

5. Los demás que determine la ley.

Artículo 5°. Destinación de los recursos. Los recursos de la Subcuenta ECAT del Fosyga

1. El pago de los servicios de salud, indemnizaciones y gastos de que trata el presente decreto, de las víctimas de accidentes de tránsito cuando no exista cobertura por parte del SOAT, de eventos catastróficos de origen natural, de eventos terroristas y de los demás eventos aprobados por el Ministerio de Salud y Protección Social en su calidad de Consejo de Administración del Fosyga, de acuerdo con lo establecido en el Decreto-ley 019 de 2012, o la norma que lo modifique, adicione o sustituya.

2. Los gastos derivados de la atención brindada por el Programa de Atención Psicosocial y Salud Integral a Víctimas de que trata el parágrafo del artículo 137 de la Ley 1448 de 2011(Víctimas de conflicto armado) y los servicios de asistencia en salud a que refiere el artículo 54 de la misma ley, no incluidos en el Plan de Beneficios de la víctima, de acuerdo a lo establecido en el artículo 89 del Decreto 4800 de 2011 y las normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan.

3. Gastos para la administración de los recursos del Fosyga.

4. Las demás que determine la ley.

Parágrafo.
El Ministerio de Salud y Protección Social, previo estudio técnico de los riesgos que asume la Subcuenta ECAT, establecerá una provisión, que deberá mantenerse anualmente, para atender los mayores gastos que puedan generarse por las coberturas a cargo de la Subcuenta ECAT. El saldo restante después de asignar los recursos para los gastos del presente artículo, incluida la provisión, podrá destinarse a la financiación de programas institucionales de prevención, accesibilidad y atención de accidentes de tránsito, de eventos catastróficos y terroristas y de aquellos destinados al tratamiento y rehabilitación de sus víctimas.

Estos recursos serán complementarios a los destinados por las entidades territoriales para la atención de urgencias.
TÍTULO II

SUBCUENTA DE SEGURO DE RIESGOS CATASTRÓFICOS Y ACCIDENTES DE TRÁNSITO (ECAT) DEL FONDO DE
SOLIDARIDAD Y GARANTÍA (FOSYGA)
TÍTULO III

SERVICIOS DE SALUD, INDEMNIZACIONES Y GASTOS A
RECONOCER A LAS VÍCTIMAS



Artículo 6°. Servicios de salud y prestaciones económicas.
las víctimas de que trata este decreto, tendrán derecho al cubrimiento de gastos médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios por lesiones; indemnización por incapacidad permanente, gastos de transporte y movilización al establecimiento hospitalario o clínico, indemnización por muerte y gastos funerarios en las cuantías señaladas en la normativa vigente.

Parágrafo.
Para efectos del presente decreto, las coberturas y valores por los servicios de salud, indemnizaciones y gastos aquí regulados, se entenderán fijadas para cada víctima y se aplicarán independientemente al número de víctimas resultantes de un mismo accidente de tránsito, evento terrorista, evento catastrófico de
origen natural o de otro evento aprobado.
CAPÍTULO I - De los Servicios de Salud
Los servicios de salud que deben ser brindados a las víctimas de que
trata el presente decreto comprenden:

1. Atención inicial de urgencias y atención de urgencias.
2. Atenciones ambulatorias intramurales.
3. Atenciones con internación.
4. Suministro de dispositivos médicos, material médico-quirúrgico,
osteosíntesis, órtesis y prótesis.
5. Suministro de medicamentos.
6. Tratamientos y procedimientos quirúrgicos.
7. Traslado asistencial de pacientes.
8. Servicios de apoyo diagnóstico y terapéutico.
9. Rehabilitación física.
10. Rehabilitación mental.
Artículo 8°. Legitimación para reclamar.
Tratándose de los servicios de salud previstos en el presente decreto, prestados a una víctima de accidente de tránsito, de evento catastrófico de origen natural, de evento terrorista, o de otro evento aprobado, el legitimado para solicitar el reconocimiento y pago de los mismos al Ministerio de Salud y Protección Social o la entidad que se defina para el efecto, o a la compañía de seguros que expida el SOAT, según corresponda, es el prestador de servicios de salud que haya atendido a la víctima.

Artículo 9°. Cobertura
.1. Por la Compañía Aseguradora y la Subcuenta ECAT, cuando los servicios se presten como consecuencia de un accidente de tránsito en el que el vehículo involucrado se encuentre amparado con la póliza del SOAT o corresponda a un vehiculo no identificado o no asegurado, en un valor máximo de ochocientos (800) salarios mínimos legales diarios vigentes (smldv), al momento de la ocurrencia del accidente de tránsito.

Parágrafo 1°.
Los pagos por los servicios de salud que excedan los topes de cobertura establecidos en el presente artículo, serán asumidos por la Entidad Promotora de Salud del Régimen Contributivo o Subsidiado a la que se encuentra afiliada la víctima al momento del evento.



Artículo 10. Tarifas
.
Los servicios de salud prestados a
las víctimas de accidentes de tránsito, de eventos catastróficos de origen natural, de eventos terroristas o los demás eventos aprobados por el Ministerio de Salud y Protección Social en su calidad de Consejo de Administración del Fosyga, se aplicarán las tarifas establecidas en el D
ecreto 2423 de 1996

Los medicamentos
suministrados por el prestador de servicios de salud e incorporados por la Comisión Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos Médicos al régimen de control directo de precios, se pagarán conforme al precio indicado por dicha
entidad o quien haga sus veces.

a) Ante el Ministerio de Salud y Protección Social
, o quien este designe, dentro del año siguiente a la fecha en la que se prestó el servicio o a la del egreso de la víctima de la Institución Prestadora de Servicios de Salud, con ocasión de la atención médica que se le haya prestado;
b)

Ante la compañía aseguradora
que corresponda, en los términos del artículo 1081 del Código de Comercio.
Artículo 11. Término para presentar las
Reclamaciones
CAPÍTULO II - Indemnización por Incapacidad Permanente
Al respecto el Ministerio de Salud y la Protección Social estabeció una tabla que permite calificar la perdida de capacidad laboral que presente la victima de cualquiera de los eventos de que trata el presente Decreto,
que garantiza la indemnización, el beneficiario y el valor a
reconocer como indemnización, .


Capitulo III - Indemnización
por muerte y gastos funerarios
Se reconocerá y pagará una sola indemnización por muerte y gastos funerarios por víctima, (750) (smldv) la cual estará a cargo del pagador responsable del evento al momento de su ocurrencia .
CAPÍTULO IV - Gastos de Transporte y Movilización a la IPS
los gastos de transporte y movilización de las víctimas a los establecimientos hospitalarios o clínicos y las entidades de seguridad y previsión social de
los subsectores oficial y privado del sector salud, se pagarán por una sola vez en cuantía equivalente a diez (10) veces el salario
mínimo legal diario vigente (smldv) al momento
de la ocurrencia del accidente de tránsito.

NO incluye el transporte de la víctima entre distintas IPS
TÍTULO IV -DOCUMENTOS EXIGIDOS PARA LA PRESENTACIÓN DE LA SOLICITUD DE PAGO DE RECLAMACIONES
Accidente de Transito:

1.Formulario FURIPS I y II. El medio magnético que deberá contar con una firma digital certificada.
2.Epicrisis o resumen clínico de atención según corresponda, documento que debe contener los datos específicos señalados en los artículos 31 y 32 del presente decreto.
2.Los documentos que soportan el contenido de la historia clínica o el resumen clínico de atención señalados en la reglamentación que expida el Ministerio de Salud y Protección Social para el efecto.
3. Original de la factura o documento equivalente de la IPS que prestó el servicio, que debe contener como mínimo la información señalada en el artículo 33 del presente decreto.
4. Cuando se reclame el valor del material de osteosíntesis,
factura o documento equivalente del proveedor de la IPS.
5.Soportes Administrativos que acrediten el cobro: Documento de identificación de la victima, copia poliza segun corresponda.






Víctimas de eventos catastróficos de origen natural o de eventos terroristas:
1.Formulario FURIPS I y II. El medio magnético que deberá contar con una firma digital certificada.
2. Epicrisis o resumen clínico de atención según corresponda, documento que debe contener los datos específicos señalados en los artículos 31 y 32 del presente decreto.
3.Los documentos que soportan el contenido de la historia clínica o el resumen clínico de atención señalados en la reglamentación que expida el Ministerio de Salud y Protección Social para el efecto.
4. Certificado emitido por el
consejo municipal de gestión del riesgo
, en el que conste que la persona es o fue víctima de uno de los eventos mencionados.
5. Original de la factura o documento equivalente de la IPS que prestó el servicio, que debe contener como mínimo la información señalada en el artículo 33 del presente decreto.
6. Cuando se reclame el valor del material de osteosíntesis, factura o documento equivalente del proveedor de la IPS.


TÍTULO IV -DOCUMENTOS EXIGIDOS PARA LA PRESENTACIÓN DE LA SOLICITUD DE PAGO DE RECLAMACIONES
TÍTULO V -Artículo 31. Contenido de la Epicrisis.
1.Primer nombre y primer apellido del paciente. 2.Tipo y número de identificación y/o número de H.C.
3. Servicio de ingreso. 4. Hora y fecha de ingreso.
5. Servicio de egreso. 6. Hora y fecha de egreso.
7. Motivo de consulta.

8. Enfermedad actual, información que debe contener: 1.
La relación con el evento que originó la atención
. 2. Relación de recibido del paciente en caso de ingreso por remisión de otra IPS.

9. Antecedentes.
10. Revisión por sistemas relacionada con el motivo que originó el servicio.
11. Hallazgos del examen físico.
12. Diagnóstico de ingreso.
13. Conducta: incluye la solicitud de procedimientos diagnósticos y el plan de manejo terapéutico.
14. Cambios en el estado del paciente que conlleven a modificar la conducta o el manejo.
15. Resultados de la totalidad de procedimientos Dx y todos aquellos que justifiquen la atención.
16. Justificación de indicaciones terapéuticas cuando estas lo ameriten.
17. Diagnósticos de egreso.
18. Condiciones generales a la salida del paciente que incluya incapacidad si la hubiere.
19. Plan de manejo ambulatorio.
20. En caso que el paciente sea remitido a otra IPS, relación de la remisión.
21. Primer nombre y primer apellido, firma y número de registro del médico que diligencie el documento.
22.Cuando se hayan suministrado medicamentos deberá indicarse presentación, dosificación, frecuencia y tiempo de tratamiento.
Artículo 32. Contenido del Resumen Clínico de Atención.
1. Primer nombre y primer apellido del paciente.
2. Tipo y número de identificación y/o número de historia clínica.
3. Edad y sexo del paciente.
4. Servicio de ingreso.
5. Fecha de atención.
6. Motivo de consulta.
7. Enfermedad actual en donde debe indicarse:
1. La relación con el evento que originó la atención.
2. Si se trata de la prestación de servicios de ayudas diagnósticas, interpretación médica del paraclínico facturado.

8. Revisión por sistemas relacionada con el motivo que originó la atención.
9. Antecedentes.
10. Examen físico.
11. Diagnóstico.
12. Plan de tratamiento.
13. Primer nombre y primer apellido, firma y número de registro del médico que diligencie el documento.
14. Cuando se hayan suministrado medicamentos deberá indicarse presentación, dosificación, frecuencia y tiempo de tratamiento.
Otras Disposiciones


Artículo 34. Obligación de la aseguradora de emitir certificaciones de pólizas no expedidas

Artículo 35. Censo de víctimas de eventos catastróficos y Terroristas, dentro de los 30 días.

Artículo 36: Verificación de requisitos, cruces de bases de datos. Parágrafo 1: Las IPS deberán adoptar mecanismos que garanticen la recopilación y diligenciamiento de la información requerida para el pago.

Artículo 38. Término para resolver y pagar las reclamaciones. se auditarán integralmente dentro de los dos (2) meses siguientes al cierre de cada
periodo de radicación.


Otras Disposiciones

40. Repetición.

1. Las compañías aseguradoras podrán repetir en acción judicial contra la Subcuenta ECAT del Fosyga y contra el tomador de la poliza por dolo, culpa grave, autorización del tomador.

2.El Ministerio de Salud y Protección Social o quien este designe, podrá repetir contra la compañía aseguradoras.
3. Las Administradoras de Riesgos Laborales (ARL) podrán repetir contra las compañías aseguradoras.

Parágrafo
. El Fosyga con ocasión del incumplimiento del propietario del vehículo de la obligación de adquirir el SOAT. No obstante, la persona que conducía el vehículo no asegurado al momento del accidente, será solidaria por todo concepto de responsabilidad que le asista al propietario del vehículo.

1. Pago de reclamaciones según Código de Comercio
2. Concurrencia de vehiculos
3. Inoponibilidad de excepciones a los beneficiarios
4. Subordinación de la entrega póliza al pago de la prima
5. Irrevocabilidad
6. Cambio de utilización de vehículo y de cilindraje
7. Tranferencia del vehículo
8. Régimen legal según el Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, el Código de Comercio y demás disposiciones concordantes
9. Exclusiones, NO existen exclusiones adicionales a las previstas en el presente acuerdo.
CONDICIONES DEL SOAT
MUCHAS GRACIAS
DISPOSICIONES FINALES
Art 42 Transitorio agotadas las pólizas con reclamaciones anteriores al Decreto 967 de 2012
Art 43 Reporte de información
De las aseguradoras al Ministerio de Salud
De las IPS a las EPS, ARL y Aseguradora (24 Horas siguientes a la atención)
Art 44 Destinación de recursos del SOAT para prevención vial, 3% de las primas que anualente se recauden.
Art 45 Formatos
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