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El sistema de ISAPRES

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by

Guillermo Paraje

on 5 April 2017

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Transcript of El sistema de ISAPRES

El sistema de ISAPRE
(y su reforma)

Las ISAPRES: su génesis y su regulación
La reforma AUGE
Conclusiones
* En 1981 se dictó el decreto ley Nro 3626, que permitía a los trabajadores aportar su “cotización a alguna institución o entidad que otorgue al trabajador las prestaciones y beneficios de salud”.
* Inmediatamente después se crearon las INSTITUCIONES DE SALUD PREVISIONAL (ISAPRE) como seguros privados que tienen por finalidad el otorgamiento de prestaciones y beneficios de salud, con cargo a la cotización legal obligatoria de salud, o una superior a ella que se convenga, a los beneficiarios que libremente opten por este sistema alternativo de aquel que administra el Estado (FONASA).
* La "lógica" de la época era que todo lo que pudiera ser prestado por los privados debía serlo.
* El "mercado" en su rol de asignador eficiente de los recursos podría hacerlo también en el mercado de seguros de la salud (como lo hacía en el mercado de seguros de autos...)
* La competencia entre seguros privados y entre estos y el FONASA iba a redundar en mejores seguros y a costos más bajos.
Luego de un periodo de muy poca regulación, en marzo de 1990 se dictaminó:
* El contrato de salud es indefinido para la ISAPRE, en cambio, el afiliado lo puede dejar sin efecto una vez cumplido un año de afiliación.
* La ISAPRE como contrapartida una vez al año tiene la facultad de revisar el contrato y adecuar dicho plan por precio o por prestaciones, (más adelante se eliminó esta última opción), a todos los integrantes de un mismo plan por igual. Pero debía ofrecer por el mismo precio base del que en ese momento tenía el afiliado, un plan alternativo.
* Solo se pueden establecer diferencias de precios en los planes de acuerdo al sexo y edad y no por estado de salud de los beneficiarios
* Se estableció como mínimo de cobertura las prestaciones incorporadas en el arancel Modalidad de Libre Elección (MLE) de FONASA
El fallo del TC y la judicialización
* Garantías explícitas de oportunidad, calidad y protección financiera para un grupo de condiciones
* Contrato de salud contiene una cláusula en que se fija el precio, el que está compuesto por un precio base , la prima GES y eventualmente seguro catastrófico (cuando no está considerado dentro del precio base). El precio base se reajusta a través de dos mecanismos contemplados en la ley: “adecuación” de precio base y aplicación de
Tablas de Factores de riesgos
.
* Se creó un Fondo de Compensación Solidario entre las ISAPREs Abiertas, con la finalidad de solidarizar los riesgos en salud entre los beneficiarios de dichas Instituciones, riesgos relacionados con las prestaciones contenidas en las GES
* Este Fondo compensa entre sí a las Instituciones, por la diferencia entre la prima comunitaria que se determine para las GES y la prima ajustada por riegos que corresponda. Las variables que deben considerarse para determinar el riesgo son solo sexo y edad.
* Dado que la demanda por atenciones de salud es diferente de acuerdo a cada grupo de sexo y edad, el costo es diferente: hay grupos de personas que pagan por sobre su costo esperado (grupos superavitarios) y otros que estarían pagando por debajo de su costo esperado (grupos deficitarios)
* El fondo toma los excesos de cotización pagados por los grupos superavitarios y los distribuye a los grupos deficitarios, con lo cual se vuelve a equilibrar los ingresos y gastos de cada grupo.
El funcionamiento
Fuerte segmentacion de ingresos
Fuerte segmentación de riesgos (descreme)
... y regresivo dentro del sistema de ISAPRE...
Cobertura promedio, ISAPRES abierta, 2013
Riesgos del sistema (por sexo y edad)
"Trabas" a la competencia
Imposibilidad de comparar planes
Usuarios "cautivos"
Integración vertical
Seguro inefectivo
Gasto en salud como % del gasto total
Gasto de bolsillo como % gasto total
La cobertura financiera es regresiva...
La prima sube con la edad...
Los afiliados destinan bastante más de su 7% a aseguramiento
Escasos incentivos a controlar costos
¿Sobreuso de prestaciones?
El pago a los prestadores es, en su gran mayoría, por servicio...
Subas de planes en UF (por encima de precios y salarios)
"When the facts change, I change my mind. What do you do, sir?"
En general, ¿cuán satisfecho está con su sistema de salud?
Cuán satisfecho está con FONASA/su ISAPRE
¿Qué ventajas le encuentra a su sistema? (hasta tres menciones)
Creciente descontento con el sistema
¿Qué desventajas le encuentra a su sistema? (hasta tres menciones)
Busqueda de aseguramiento complementario (fuera de ISAPRE)
¿Resultados?
Diferencias de resultados de salud...
... hasta que controlamos por estructura demográfica !!
La Sentencia estableció que la facultad que tenía la Superintendencia de Salud de fijar la estructura de las Tablas de Factores por sexo y edad eran contrarias al principio de igualdad, el derecho a la salud y el derecho a la seguridad social.
El TC en el año 2010 abrió un proceso de inconstitucionalidad del art. 38 TER y en agosto de ese año dictó una sentencia de inconstitucionalidad de dicha norma.
Ergo, no más ajustes por cambio en el riesgo (edad) de las personas
Incremento en el gasto real sin "tantas" posibilidades de reajuste
Propuesta de corto plazo
Plan de Seguridad Social de Salud
* Plan único y universal (afiliación abierta): eliminación de pre-existencias y cautividad
* Beneficios amplios: el listado de beneficios de la Modalidad de Atención Institucional (MAI) del sistema Público de Salud, las Garantías Explícitas de Salud (GES), Modalidad Libre Elección de FONASA (MLE), Ley de urgencias, cobertura de enfermedades catastróficas (CAEC) y SIL.
* Sistema de copagos estandarizados, con gasto anual tope respecto de la renta de las familias.
Financiación y compensación de riesgos
* El PSS se financiará con la cotización obligatoria de seguridad social fijada por ley (actual 7%, con tope)
* Fondo Inter-ISAPREs de compensación de riesgos (con la cotización obligatoria): permite la movilidad, el fin de la cautividad y pre-existencias, junto con introducir mayor solidaridad al sistema.
* Fondo Mancomunado Universal entre FONASA y las ISAPRE: rompe la segmentación, introduce solidaridad intersistemas y permite el financiamiento de prestaciones universales.
Aseguramiento complementario y relación seguro/prestadores
* ISAPREs pueden ofertar seguros complementarios en redes alternativas a la del PSS, con primas comunitarias reguladas, con un número máximo de 3 de este tipo de planes
* Prohibición de venta de seguros complementarios por parte de prestadores médicos.
* Prohibición de integración vertical entre aseguradores y prestadores (o fuerte regulación de la misma)
4. El sistema de ISAPRE tal como está ahora no da para más: inaceptable discriminación y no es sustentable económicamente
1. La propuesta de corto plazo de la Comisión resolvería la mayoría de los problemas del sistema de aseguramiento (queda en deuda la integración total del sistema)
2. No existen sistemas "perfectos": todos requieren monitoreo y reforma permanente
3. El alza de costos de salud es un desafío extra
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