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Lombalgia

Trabalho para Neurocirurgia
by

Miguel Silva

on 5 January 2013

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Transcript of Lombalgia

Anatomia Inespecífica Lombalgia aguda Introdução Fisiologia Clínica Biomecânica Terapias
comportamentais outra causa Recomendações Infiltrações Educação Exercícios Terapias
minimamente
invasivas Fisioterapia Tratamentos cirurgicos Terapias alternativas Medicação Psicologia dor radicular
estenose lombar patologia
fora da coluna Lombalgia evidência? Lombalgia Diagnóstico Tratamento Terapias manuais >80%(-100%?) população teve ou vai ter
(média de 5/dia no SU do HFF)
1% dos americanos incapacitados por "lombalgia" sintoma treinados para associar
etiologia - diagnóstico - tratamento específico
os doentes exigem saber
porquê? gravidade? qd vai passar?




90% autolimitada 4-6/52 (50-80%2/52)
85-90% não tem diagnóstico definitivo muito frequente! diagnóstico difícil custos elevados absentismo
exames, consultas e tratamentos
cronicidade 10% dos doentes
90% dos custos Conclusão que doentes?
que lombalgias?
como separa-las? quais os tratamentos eficazes?
quais os menos caros?
quais os tratamentos com melhores QALY? Objectivo Interno Ortopedia FAP/HFF
Director de Serviço: Dr. Paulo Felicíssimo
Orientador de formação: Dr. Fernando Amaral Estágio de Neurocirurgia
Hospital de Egas Moniz
Director de Serviço: Dr. Manuel Dominguez
Outubro 2012 Miguel Pinheiro Aspectos básicos
"Linhas guiadoras" de diagnóstico
Tratamentos $ Novidades conhecer aspectos básicos muito frequente
diagnóstico difícil
custos elevados "referenciar" os problemas graves prescrever criteriosamente dor aguda vs crónica?
dor de coluna/outros sistemas?
dor radicular vs referida?
red flags
yellow flags
3 grupos diagnósticos
raio X, TC, RMN e cirurgia - indicações precisas consulta da Lombalgia?
critérios Portugueses orientadores de
referenciação para Cuidados Primários?
referenciação para Cuidados Secundários? conversa do costume... evidência cirúrgico Descompressão Artrodese e Artroplastia Discectomia
Laminectomia remover estruturas em conflito com nervos
diminuir mediadores químicos
diminuir a isquémia laminectomia
laminotomia
laminoplastia
flavectomia
foraminotomia
facectomia Combinações
Microcirurgia teoria de kirkaldy-willis 1978 Indicações sem comprometer a estabilidade! Contra Indicações Segurança Eficácia Custo Indicações Contra Indicações Segurança Eficácia Custos dor persistente e incapacitante
associada a sinais neurológicos de conflito
sem melhoria significativa com outros tratamentos
tempo? estenose lombar
compressão no foramen
hérnias discais grandes inespecíficas
factores de mau progóstico
lombalgia sem sinais neurológicos/sem correlação fumadores
"high fear avoidance of pain"
"psycologic distress"
processos legais
relacionados com ac. trabalho
insatisfação no emprego hérnia discal
(discectomia) estenose lombar
(laminectomia) cifose
instabilidade
fractura
neoplasia estenose lombar
hernia calcificada
artrose avançada das articulações posteriores multi-niveis
fragmento extruso ou livre ou >30%
L5-S1
osteofitos ou tecido cicatricial CI Microcirurgia Complicações lesões da dura 1-4%
reoperações 3-10% discectomia lesões da dura 7-11%
reoperações 8-15% hematoma
lesão de nervo
instabilidade
estenose recorrente
tecido cicatricial
tromboembolismo discite
hernia recorrente
hemorragia laminectomia Belgica 2006
não recomendada para prolapso sem sinais neurológicos
Itália 2007
recomendada para lombalgia com sinais neurológicos
Europa 2006
descompressão em geral não recomendada não há Guidelines Cochrane 2007 (42-22)
American Pain Society e ACP 2008 (30)
alivio mais rápido q com outros tratamentos
resultados semelhantes micro e aberta
(mas insuficiente evidência) Cochrane 2005 (31)
evidencia insuficiente sobre a melhor descompressão para estenose lombar
fusão+descompressão pode ser benéfica para espondilolistese degenerativa
fusão+descompressão é tão eficaz como fusão apenas para espondilolistese istmica sem sinais neurologicos significativos
American Pain Society e ACP 2008 (30)
laminectomia (com ou sem fusão) benéfica na estenose lombar (com ou sem espondilolistese degenerativa)
benefícios podem manter-se 1-2 anos depois Discectomia RTC CPG SR Laminectomia CPG SR RTC (36, 12 depois de 2000)
maioria não encontra benefícios estatisticamente significativos entre os vários tratamentos cirurgicos nem qd comparados com tratamentos não cirurgicos (4)
2 não encontraram diferenças estatísticas entre tratamento cirurgico vs não cirurgico
2 encontraram diferença estatística na dor ou na incapacidade Apenas um estudo de cost-utility analysis
spinal cord stimulation vs reoperação $ radiculopatia
claudicação neurogénica mesmos princípios teóricos q nas outras articulações
movimento/instabilidade = dor

nem o alívio está completamente explicado
nem a fusão se acompanha sempre de melhoria clínica Discos
evitam morbilidade da pseudartrose, tempo da fusão, sítio dador, aumento da solicitação adjacente e agravamento da DDD
teórico? PLF
PLIF
TLIF
ALIF enxerto?
instrumentação?
caixas em PEEK?
BMP? dor persistente e severa com instabilidade
que pode ser devida a:
DDD
espondilolise
lombalgia pos cirurgica não há indicações precisas duas escolas...
existe vs não existe uma causa identificável

1. testes diagnósticos - intervenções
2. terapias comportamentais, educacionais, reabilitação multidisciplinar, modificação de hábitos

3. abordagem combinada - timings?? Artrodese Artroplastia mesmas
objectivo é preservar mobilidade

doentes mais novos com DDD de um nível artrose facetária
facectomia
estenose central
estenose lateral
deformidade fixa
alergia
espondilolise
espondilolistese
hérnia com radiculopatia
quisto facetário
escoliose
deformidades severas
osteoporose ou osteopenia
infecção
pratos vertebrais insuficientes
obesidade severa indicações para descompressão
obesidade
fumadores
>3 niveis
osteoporose

gravidez
infecção
alergia a BMP
neoplasias Artrodese Artroplastia factores psicológicos de mau prognóstico Complicações lesão de nervo transitória o permanente
dor
parésia
laceração de veia ilíaca
reoperação (laminectomia, revisão...)
pseudartrose
hematoma
lesão da dura e fístula
infecção
loosening
fractura ou DDD nível adjacente
ejaculação retrograda a
TEP
lesão da cadeia simpática
hernia incisional
ileus RCT, Fritzel 2003
12% nas não instrumentadas
22% instrumentadas posteriores
40% artrodese circunferencial

66 601 doentes 1993-2002 EUA
13% de complicações
(não é um estudo)

difícil ter valores reais - vários métodos

Juratli, 2009, Spine, 2378 artrodeses
mais anos de vida (QALY) perdidos e mortes por complicações de analgésicos q pela cirurgia as mesmas da artrodese
luxação da prótese
desgaste do polietileno
artrose facetária, DDD adjacente
fractura Freeman, 2007, Spine
anel de enxerto femoral vs caixa de titânio
Soegaard, 2007, Spine
fusão postero-lateral vs circunferencial
North, 2007, Neurosurgery
reoperação vs spinal cord stimulation RCT artrodese Belgica 2006
não recomendada
Itália 2007
recomendada ao fim de 2 anos de tratamentos conservadores e se não houver factores de risco psicológicos
Europa 2004
não pode recomendar porque reabilitação intensiva e multidisciplinar é tão eficaz como cirurgia mas se todos os tratamentos tiverem sido tentados (ou não estiverem disponíveis) pode realizar-se
Reino Unido 2009
recomenda se dor intensa e todos os tratamentos falharem (incluindo intervenções psicológicas)
EUA 2009
"fair evidence of moderate net benefit for fusion versus standard nonsurgical therapy"
"fair evidence of no benefit versus intensive rehabilitation for CLBP without neurologic involvement" EUA 2009
DDD sem envolvimento neurológico - fair evidence não há diferenças entre disco e artrodese (2 anos) Cochrane 2005 (31-19)
evidencia contraditória...
não há diferença significativa entre cirurgia e outros tratamentos
artrodese instrumentada tem melhor taxa de fusão mas mais complicações
nenhuma cirurgia se destaca
American Pain Society e ACP 2008 (mesmos RCT)
evidencia de qualidade aceitável que a fusão não produz melhoria (dor e função) versus reabilitação intensiva com componente cognitivo-comportamental
mas (a fusão) é superior a tratamentos não cirurgicos da lombalgia crónica sem envolvimento neurológico Cochrane 2005 (31-2)
American Pain Society e ACP 2008 (2)

sem diferença estatística
(não se pode concluir) Artrodese CPG SR Artroplastia CPG SR estudos a comparar artrodese com artroplastia têm sido fracassos
não superioridade ou mínima (sem sabermos complicações a longo prazo)

um estudo com FU 17 anos (prótese Charité)
"preservação da mobilidade pode não resultar em melhoria da dor" Educação 6/6
manter actividade
explicar o prognóstico benigno e a fraca correlação dor-dano
evitar o repouso no leito
evitar "exercícios para as costas" Actividade física Watchful waiting
Sessões de ensino Back schools
Fear avoidance training estudos de fraca qualidade ou não existentes Deixar de fumar
Perder Peso socialização
endorfinas
motivação dar tempo para a história natural
explicar
reavaliações na procura de red flags CPG e SR contraditórios
métodos diferentes 1969
sessões de educação em grupo
como viver com lombalgia
exercícios e cuidados
1983
crenças e respostas erroneas e prejudiciais
explicar, ensinar estudos com resultados contraditórios
(diferentes metodologias) Estabilização lombar Fortalecimento lombar Método McKenzie melhoram metabolismo do disco
transverso e multifidus
evidência não recomenda aumentar progressivamente a resistência (overload/repetições)
extensores lombares - iliocostais, grande dorsal
evidência não recomenda classifica em 3 sindromes e identifica a "direcção preferencial"
exercícios que (centralizam) diminuem a dor
evidência não recomenda Analgesicos comuns Opioides Adjuvantes recomendações (3 em 4)
paracetamol, AINEs, novos AINEs
relaxantes só nas exacerbações (contra-indicações!) recomendações
opioides fracos (associações de paracetamol com codeina e tramal)
só para dor grave (obstipação, sedação e habituação) antidepressivos (triciclicos) e anticonvulsivantes
diferenciar dor neuropática e nociceptiva
evidência inconsistente ou fraca ou extrapolada da dor crónica
razoável utilizar tricíclico na radiculalgia sem alívio c/ AINE Terapias eléctricas Agentes físicos Tracção Mobilização sob anestesia Massagem Mobilização e Manipulação TENS, EMS, CIF
cntracções - bloquear as vias da dor diminuindo-a
guidelines não recomendam, evidência insuficiente, incapaz Calor, ultrassons, crioterapia
relaxamento; diminuir nociceptividade e inflamação
calor pode ser benéfico na lombalgia aguda e subaguda "descompressão não cirurgica"
mobilizar o nucleo pulposo e a interface nervo-disco
evidência não suporta a sua utilização influenciar a actividade neural - alterações bioquímicas locais
circulação e O2, endorfinas e serotonina...
evidência, guidelines contraditórias aplicação de forças dentro dos limites das articulações
movimentos rápidos e curtos, além dos limites capsulares
??
evidência suporta a utilização e afasta receios de riscos (manipulação) efeito comulativo da anestesia e da manipulação
não recomendada nas guidelines nacionais
evidência insuficiente Acumpunctura Trigger points Suplementos, ervas e homeopaticos vitaminas e minerais - um RCT vitB12 +
ervas - H. procumbens; S. alba; C. frutescens; capsicum (pimentos)
homeopatia - não há estudos evidencia inconsistente (e metodologia fraca)
pode tentar-se se outras medidas conservadoras não resultaram no espaço epidural anterior
contrariar IL-6, IL-8, PGE2... associados à degenerescência discal
e facilitar outros tratamentos
riscos importantes
guidelines e evidência contraditórias pontos cuja palpação provoca repetidamente dor referida
sindrome mio-fascial?
fisiologia controvérsia
várias substancias...
guidelines não recomendam, evidência contraditória Restauração funcional
prespectiva holística, vários profissionais
dor, stress, crenças, exercícios à medida do doente
evidência suporta e recomenda
e é mais barato (mas não estatisticamente) intervenção psico-social por psicólogos
modificar a precepção e crenças erradas associadas à dor
ex: manter-se activo
guidelines recomendam-nas em combinação com outras medidas
mas evidência contraditória diminuir a pressão, selar as saídas, desnervar, contrair...
sonda percorre (e aquece 80-90º 5 minutos) circunferencialmente
evidência não suporta - insuficiente e contraditória Neurotomia por coagulação por radiofrequência
dor originária das articulações posteriores (Zigapofisial joint)
testes diagnósticos com prévios bloqueios sob intensificador
selecção incorrecta de doentes mas
guidelines não recomendam, evidência insuficiente uma forma de radiofrequência bipolar - coblation (sem calor)
"descompressão minimamente invasiva ou não cirurgica"
implodir a "hérnia" - diminuição da pressão
indicações precisas (dor radicular e não radicular)
evidência insuficiente 6/52 30 ml: dx 12,5% + glycerin 12,5% + phenol 1% + lidocaína 0,25%
escleroterapia em ligamentos - inflamação e proliferação tecidular
guidelines não recomendam, evidência contraditória (e difícil) Injecções epidurais Prolotherapy Abordagem multidisciplinar Terapia cognitivo-comportamental Ramo lombar medial Terapias térmicas intradiscais Nucleoplastia próteses de disco
estabilização dinâmica
próteses facetárias
espaçadores interespinhosos dimiuir a morbilidade da artrodese
(pseudartrose, via, degenerescência adjacente) regeneração de discos
engenharia de tecidos degeneração = perda de água, proteoglicanos e circulação e aumento de actividade enzimática (metaloproteínases)




procedimentos minimamente invasivos:
implantação de células (condrócitos) ou factores de crecimento
terapias genéticas (vectores virais ou não) - induzir produção de factores ou inibidores de metaloproteínases... 6 guidelines nacionais dos últimos 10 anos Paracetamol e AINEs 5/6
Manipulação 5/6
Relaxantes musculares e opioides fracos 4/6 só testes de Waddell
screening para avaliações psicológicas pancreatite
nefrolitiase
infecção tracto urinário
aneurisma da aorta
sindromes virais
endocardite 1º 2º história
exame objectivo? e exame neurológico?
rápida avaliação de factores de risco psico-sociais 3º 4º não fazer rx aos doentes com lombalgia inespecífica 2 planos de coluna lombar = 1 ano de rx de tórax
não dá informação relevante
não há correlação entre a imagem e a dor* fazer exame de imagem (RMN ou TAC) se: dor grave presistente
ou associada de sintomas neurológicos progressivos
ou red flag (fractura? infecção? tumor? cauda equina?)


lombalgia persistente associada a radiculopatia ou estenose em possiveis candidatos a cirurgia ou injecções epidurais 85% Dillane 1966, BMJ

Schwartzer, Bogduk, Maigne nos anos 90
com provas diagnósticos provocativas com intensificador de imagem

30-50% dor derivada dos discos
13-19% dor da sacro-ilíaca
15-17% das articulações posteriores 58-86% 85% 4+3% 4% fractura
0,01% infecção
0,7% cancro
0,3-5% espondilite anquilosante
0,04% sindrome da cauda equina ciatalgia/distribuição
Laseg?
força, sensibilidade e reflexos osteo-tendinosos red flags "preditores de cronicidade"
escolha de outros tipos de intervenção

depressão, ansiedade
passive coping, fear avoidance
insatisfação laboral
disputa de compensações
somatização Inespecífica???? pseudoclaudicação e melhoria a subir
melhoria sentado
>65
irradiação à perna Hérnia e estenose lombar 90% retenção urinária yellow flags trauma significtivo
trauma minor
>50 anos
osteoporose
corticoides
déficite neurológico
perda de peso
história de cancro
febre (>37,8º)
1 mês sem melhoria
factores de risco para infecção Deyo e Diehl
Bogbuk 2002 tumores
infecções
fracturas localização, início, duração, irradiação, resposta a tratamento... 90% L4/L5 e L5/S1 ou seja,
excluir patologia potencialmente perigosa
excluir causas específicas de lombalgia
excluir sintomas neurológicos graves
identificar factores de risco de cronicidade o doente quer:
saber que não é grave
ficar bem
saber o que tem factores de risco para lombalgia?
factores de mau prognóstico! dor à palpação superficial não anatómica
simulação
Laseg disfarçado
alterações regionais
reacções exageradas dor referida vs dor radicular dor glutea vs dor lombar vs dor região sagrada aguda vs subaguda vs crónica sentida num local diferente da fonte

dor referida visceral
dor referida somática

estimulação nas terminações nervosas

fibras aferentes convergem em segundos ou terceiros neurónios no sistema nervoso central dor neurogénica/neuropática

estimulação nos axónios ou corpos celulares dos nervos periféricos

"sentida" nas terminações desses nervos

dor radicular é um tipo de dor neurogénica (que também é referida mas não há convergência) dor discogénica pode ser radicular ou referida
dor irradiada ao membro inferior pode não ser radicular (ciática) surda, mais dispersa e fixa vs lacinante, região estreita e "móvel"
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