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El cribado del cáncer de mama: una visión desde la ética de

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Javier Padilla

on 3 September 2015

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Transcript of El cribado del cáncer de mama: una visión desde la ética de

El cribado del cáncer de mama: una visión desde la ética de la salud pública
Vicky López
Javier Padilla
Gerónimo Salomón
Máster Salud Pública y Gestión Sanitaria.
Escuela Andaluza de Salud Pública.
Noviembre 2013
Incidencia:
19.3/100 000 en África Oriental
89,7/100 000 en Europa Occidental
Supervivencia:
80% en países de recursos altos
60% en países de recursos medios
40% en países de recursos bajos
Mortalidad: 508 000 mujeres globalmente en el 2011

Historia familiar (factores genéticos) aumenta el riesgo entre 2 a 3 veces
Prolongación de estrógenos endógenos
Consumo de hormonas exógenas
Estilo de vida: Alcohol, mala dieta e inactividad física (obesidad)
Factores de riesgo
El cáncer más común en mujeres globalmente
World Health Organization. Breast cancer: prevention and control. http://www.who.int/cancer/detection/breastcancer/en/index3.html
Deliberación ética
Autonomía
Justicia
Beneficencia
No maleficencia
COSTE DE OPORTUNIDAD: ¿Qué estamos dejando por hacer?


LEY DE CUIDADOS INVERSOS: La disponibilidad de una buena atención médica tiende a variar inversamente a la necesidad de la población asistida (Tudor Hart 1971)

Efectividad
Seguridad
Riesgo de morir por Cáncer de una mujer cribada baja del 0,5% al 0,4%
La diferencia de mortalidad total entre ambos grupos fue marginal
Gervas J., Pérez Fernandez M.; Secondary prevention programs of breast cancer by mammography: general practitioners point of view. Semergen

Dosis de Rx en la Mama:
3,7 mGy para mamografía digital
4,7 mGy para mamografía analógic
a
Efecto controvertido sobre tiroides:
Dosis de radiación 0,04mGy
Tiroides no expuesto durante la prueba

Whelan C. , Mc Lean D., Poulos A. Investigation of thiroid dose due to mammography. Australas Radiol. 1999 Aug. 43(3):30710

Se les da la opción de realizarse el cribado
No se les da la información adecuada
Antecedentes y evolución histórica del cribado.
Deliberación ética
Antecedentes y evolución histórica del cribado.
Historia natural de la enfermedad y su diagnóstico.
Evolución histórica de las recomendaciones de cribado del cáncer de mama de la American Cancer Society.
Autoexploración mamaria
: hasta 2003 se recomendó para menos de 20 años mensualmente
Exploración mamaría clínica
:
Antes de 1980 se recomendaba periódicamente a las mujeres mayores de 20 años
A partir de 1980:
cada 3 años a las mujeres entre 20 y 39
Anuamente: >40 años
A partir de 2003: cada 3 años

Mamografía
Antes de los 80 se recomendaban
a partir de los 50

Hasta 2003:
A partir de los 50 anualmente
De 20-39 años:
De 1992 a 2003: cada 3 años
A partir de 2003: preferiblemente cada 3 años
De 40-49 años
:
Antes de 83: no se recomendaban
Del 83-97: si factores de riesgo
Del 97 al 2013: preferiblemente cada año (diferencia con USPSTF)
Presente: Las mujeres en alto riesgo a partir de ciertos factores debe recibir cada año una resonancia magnética y una mamografía

Autoexploración mamaria: no fiable
Exploración mamaria clínica: si hay síntomas
Mamografía:
Antes de los 50: si hay factores de riesgo
A partir de los 50: bianual hasta…


La situación actual en España.
Informe del “Independent UK Panel on Breast Cancer Screening”
Independent UK Panel on Breast Cancer Screening. The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Lancet 2012;380:1778–86.
Informe necesario por el debate sobre...
La manera en que los riesgos y los beneficios son comunicados a las mujeres cuando se les invita a los cribados
La reducción en mortalidad atribuible al cribado
Cantidad de mujeres sobrediagnosticadas en el cribado
Resultados:
El cribado reduce el
riesgo relativo

de mortalidad de cáncer de mama
con un 20%
Sobrediagnóstico:
La incidencia excesiva de cánceres diagnosticados a largo plazo en mujeres invitadas al cribado es 11% comparando con mujeres que no fueron invitadas
La incidencia excesiva de cánceres diagnosticados durante el periodo de cribado en mujeres invitadas al cribado es 19% comparando con mujeres que no fueron invitadas
Por cada 10 000 mujeres invitadas al cribado, se evitarían
43 muertes debido a cáncer de mama – mientras que 129 mujeres serían sobrediagnosticadas
. Esto significa: una muerte prevenida por cada tres sobrediagnosticos (1:3).

Efectos negativos (tanto psicológicos como físicos) de mamografías repetidas, cirugías, radioterapia, terapia endocrina y quimioterapias. Solo la radioterapia por ejemplo, aumenta la mortalidad de enfermedades cardiacas con un 27%

Críticas al Informe del Independent UK Panel
Avances en tratamientos desde que se realizaron los RCT:s del informe reduciría substancialmente el efecto del cribado
La Cochrane ha demostrado que el cribado de cáncer de mama no tiene ningún efecto en la mortalidad total.
La Cochrane ha estimado que el sobrediagnóstico es de un 29%
¿Es aceptable que una iniciativa de salud pública cada año convierte a miles de mujeres sanas en pacientes de cáncer innecesariamente, lo cual es mortal para algunas de ellas?
Efectivo
No efectivo

NO
¿Continuamos con el cribado?
Nos encontramos con:
Entorno de alta incertidumbre.
Tema con alto calado en la opinión pública.
Conflictos éticos en relación con cribados y la forma en que se realizan.
Decisión "correcta".
Énfasis en control de calidad e información a las mujeres.
Monitorizar "ley de cuidados inversos".
Decisión "correcta".
Búsqueda de actividad óptima donde "reinvertir".
Inversión en I+D y alternativas de prevención.
Escenario ineficiente.
Necesidad de comunicar a la población los datos encontrados.
Búsqueda de "estrategias alternativas"
Necesidad de "revertir" la decisión.
Valorar esquema óptimo de restitución del cribado.
¿Cuál es nuestra recomendación para el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad?
Cuestiones básicas
Mejora de la información de riesgos y beneficios dada a las participantes.
Optimización de los mecanismos de control de calidad (técnica y de cobertura) del programa.
¿Qué estrategia elegir?
Estrategia mixta: poblacional + alto riesgo
En el caso de mantener el cribado actual, contemplar alargar la periodicidad de las mamografías a cada 3 años.
Mejora del proceso DIAGNÓSTICO del cáncer de mama. Optimización del acceso a las técnicas diagnósticas (disponibilidad y tiempos de espera)
Mortalidad de cancer de mama por 100 000 mujeres, estandarizado por edad
Fuente: WHO Disease and injury country estimates

Metodología
:
Meta-análisis de Pruebas Controladas Aleatorias/Randomised Controlled Trials (RCT) comparando mujeres invitadas a cribado con mujeres que no habían sido invitadas

Mortalidad
: Meta-análisis de 9 RCTs

Sobrediagnóstico
: Meta-análisis de 3 RCTs

Benach J, Malmusi D, Yasui Y, Martínez JM. A new typology of policies to tackle health
inequalities and scenarios of impact based on Rose’s
population approach. J Epidemiol Community Health 2012.
Gøtzsche PC, Hanley JA, Liu Z, Mcgregor M, Autier P, Boniol M, et al. Correspondence The benefi ts and harms of breast cancer 2012:799–804.

World Health Organization. Breast cancer: prevention and control. http://www.who.int/cancer/detection/breastcancer/en/index3.html
Plutynski A. Ethical issues in cancer screening and prevention. J. Med. Philos. [Internet]2012;37(3):310–23

Ploug T, Holm S, Brodersen J. To nudge or not to nudge: cancer screening programmes and the limits of libertarian paternalism. J. Epidemiol. Community Health [Internet]. 2012;66(12):1193–6.
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