Loading presentation...

Present Remotely

Send the link below via email or IM

Copy

Present to your audience

Start remote presentation

  • Invited audience members will follow you as you navigate and present
  • People invited to a presentation do not need a Prezi account
  • This link expires 10 minutes after you close the presentation
  • A maximum of 30 users can follow your presentation
  • Learn more about this feature in our knowledge base article

Do you really want to delete this prezi?

Neither you, nor the coeditors you shared it with will be able to recover it again.

DeleteCancel

Make your likes visible on Facebook?

Connect your Facebook account to Prezi and let your likes appear on your timeline.
You can change this under Settings & Account at any time.

No, thanks

Copy of P05-02

by Leticia Britos Cavagnaro _PreziPlaybook
by

huiwon seo

on 8 July 2015

Comments (0)

Please log in to add your comment.

Report abuse

Transcript of Copy of P05-02

Surprises!
But about
connecting
with your audience
욕창관리
고대 안암병원
상처장루 전담 간호사 서희원
RN, MSN, WOCN, CWCN, COCN

1. 욕창의 정의
2. 욕창의 원인

3. 욕창예방

4. 상처사정

5. 욕창관리

욕창의 정의
욕창은 흔히 뼈 돌출부에 압력과(또는) 전단력(엇갈림 힘)이 결합된 결과로 생긴 피부와(또는) 하부 조직의 국소적
손상이다.
많은 요인들이 욕창과 관련 있으며, 이러한 요인들의 중요성은 아직 명료하게 밝혀지지 않았다.
(NPUAP, 2014)

욕창의 원인요소
모세혈관의 폐쇄 압력
순환계 시스템의 가장 끝부분
낮은 압력으로 유지됨
모세혈관 폐쇄압 : 약 25~32mmHg

그러나 절대적인 수치는 아님
사람, 위치, 시간에 따라 매우
다양함
압력 강도와 지속시간
압력의 강도와 time tolerance
(견딜 수 있는 시간)는 역의 관계
압력의 강도가 감소되면
time tolerance는 증가
압력 분산 기구는 압력의 강도를 감소
체위변경 스케쥴은 시간 요소를 감소
조직의 내구성
요인들; 피하지방층의 소실
기질적인 혈관질환
부종
저혈압
고체온
흡연
스트레스
무게와 압력을 재분배하는 조직의 능력
허혈의 기간을 견뎌내는 능력
전단력 (shear force)
마찰과 중력 혼합
"slide down"
특징: 불규칙한 깊은 상처, 터널이나 깊게 파고든 욕창
예방;
머리를 높이고 있는 자세 제한 (몇 도?)
만약 머리를 높이고 있을 때 무릎 쪽 구부려
세워줌
lift sheet 사용
휠체어 사용 시 chair cushion 사용
욕창의 병태생리적 변화
-허혈에 반응하는 정상반응
모세혈관이 닫혀지면 혈류가 감소되고 허혈
조직의 허혈은 혈관의 확장을 일으킴
만약 압력이 감소된다면 혈류가 확장된 혈관을 통해 들어옴. 반동성 충혈을
일으킴
반동성 충혈은 blanchable erythema
욕창의 병태생리적 변화
-지속되는 허혈에 반응하는
병태생리적 변화
불가역적인 손상은
cell death 초래 대사산물 축적, 혈관
확장, 부종 허혈, 괴사
nonblanching erythema, 깊게 멍든 것처럼,
검붉은 반점으로 묘사됨
검붉고 보랏빛으로 변색된 피부
deep tissue injury (깊은 조직의 손상)
욕창예방
위험요인 파악
- 활동과 움직임의 제한
- 실금/과도한 습기
- 영양상태
- 감각인지/의식저하
- 전신쇠약/말기질환
- 마찰력과 전단력에 노출
- 수술시간이 길어짐
- 체온상승
- 흡연
- 저혈압
- 나이
- 관류의 문제
- 참을 수 없는 통증
Prevention protocol
Braden scale
압력감소
지지표면 이용
압력감소

2시간 마다 체위변경
의자에 앉아 있다면
1시간 마다 체위변경
30도 측위변경
압력감소
발 뒤꿈치 침상에 닿지 않도록
전단력, 마찰력 최소화
lift sheet 이용
머리를 올려야 할 경우 30도 이하로 유지
만일 1시간 이상 30도 이상 상체를 올려야 할 경우 무릎을 세워줌
실금관리
영양부족 교정
환자, 보호자 교육
Prevention Protocol - Sample
1. 알맞은 압력분산 기구 사용
2. 알맞은 체위변경 스케줄
매 2시간 마다. 의자에 앉아 있을 때는?
3. 전단력과 마찰력을 줄일 수 있는 방법 선택
4. 실금을 교정하거나 통제할 수 있는 방법 선택
5. 브레든 위험요소 사정 스케일에서 영양적인
면에서 4점 이하일 때는 영양사정과 교정 필요
6. 매일 피부 사정 (색깔변화 살피기)
색깔이 변하거나 이미 손상이 있는 부위는
마사지 피해야 함
상처사정
1. 위치
원인에 대한 단서 뿐만 아니라
다른 사람에게 정확한
설명 제공

간호 요구 계획을 나타낼 수
2. 크기
기본적인 사정내용
전반적인 크기 변화는 좋아지고 있다는 증거
신뢰성 문제: 괴사조직 제거로 인해 크기는 넓어졌지만
상처는 깨끗해져 좋아짐
크기를 측정하는 여러 가지 접근 방법이 있음
머리에서 발끝 (12시 방향에서 6시 방향)
측면에서 측면 (9시 방향에서 3시 방향)
그러나 현재 가장 추천되는 방법은 가장 긴 쪽, 가장 긴쪽과 90도를 이루는 가장 넓은 쪽, 가장 깊은 쪽을 측정하는 것
깊이가 있는 상처에서는 3차원 접근 방법 사용
깊이 측정 시 면봉을 사용해 상처 바닥에서부터
피부와 맞닿은 곳까지 표시
- 엄지나 집게 손가락이 흔하게 사용됨
3. 터널 ,잠식(undermining) 사정
위치와 사이즈 측정
(by clock face - 환자의 머리쪽을 12시로
하여)
상처와 정상적인 피부가 만나는 부위에서 터널이나 잠식이 있는 부위를 cm 로 표시
4. 상처 바닥 사정
상처 바닥에 있는 조직의 종류에 대해 사정하고
기록해야
살아있는 조직:
육아조직(granulation), 상피화(epithelialization), 근육, 피하조직
죽어있는 조직(괴사조직):
건조가피(eschar), 부육조직(slough)
구분해야
대분의 상처는 조직 종류가 혼합돼 있기 때문에 %로 기술
상처가 좋아지고 있는 지의 정도를 보여주기 때문에
중요
5. 삼출물 (Exudate)
양, 종류, 냄새를 포함해 사정
양: 없음 / 적음 / 중정도 / 많음
종류: clear / 혈장액성 / 장액성 / 화농성
냄새: 있음 / 없음
상처의 습윤 상태, 균, 괴사조직의 양에 따라 다양
심한 냄새나 화농성의 삼출물은 감염을 나타낼 수 있음
대부분의 상처는 냄새가 있음
드레싱의 종류, 위생상태 또한 영향을 줄 수 있음
6. 주변조직 사정
- 색깔
- 상태 (습함, 건조함, indurated, 축축한, maceration)
- 피부온도
- 그 외 피부 뜯김, 농포..
치료 선택의 효과를 나타내는 단서이기도 함
- 주위 피부에 maceration, 피부염 등이 있다면?
- 피부 뜯겨짐이 있다면?
홍반이 상처 주변으로
2cm 이상 퍼져 있다면
cellulitis 의심할 수 있음
7. 통증
5번째 vital sign - 요즘 많이 중점을 두고 있음
그러나 상처 통증은 잘 사정되지도 않고 관리되지도
않음
감염 혹은 악화, 치료 선택의 부적절함을 나타냄
환자의 만족감과 관련되며 상처 치유 과정에서
부정적인 영향을 미치기도 함
8. 감염
균이 조직에 침범했을 때, 그것에 대해 전신적 반응이 있을 때 나타남
욕창과 같은 만성 상처는 감염의 증상을 포착하기 힘들 때가 많음 - 삼출물 증가, 통증 증가, 잘 낫지 않음, 냄새가 심하게 날 수도, 발열, 백혈구 증가증이 있을 수도
전신 감염시 치료는
항생제 사용 - 봉와직염, 백혈구 증가, 발열 등이
있을 때 사용
욕창의 단계
욕창에서만

어떤 조직 레벨에 발생했는지 알 수 있음

조직 손상의 정도가 중재의 선택과 치유되는 기간에
대한 정보를 줄 수 있음
Stage 1
피부손상 없음
지속적인 홍반
붉거나 보라빛 반점으로 나타나기도
suspected deep tissue injury(DTI)
- 심부조직 손상이 의심되는 단계
피부의 일부분이 보라색이나 적갈색으로 변색(purple color change)
혹은 혈액이 찬 수포가 나타난 상태
적절한 치료에도 stage 3-4 욕창으로 발전할
것을 예고
Stage 2
부분층 피부손상(0.5cm 까지)
괴사조직 없음
표피, 진피 부분층 손상
수포
Stage 3
표피, 진피는 물론 피하조직까지 손상된 상태
피하조직이 관찰되나 근육, 건, 뼈는 노출 되지 않음
괴사조직 및 사강(dead space)이 존재할 수 있음
Stage 4
근막 이하의 조직이 손상된 단계
근육, 뼈, 건 등이 노출
괴사조직 및 사강이 존재
Unstageable (분류 불가능) stage
괴사조직으로 덮혀 있어 조직 손상의 깊이를 정확히
알 수 없으므로 단계를 분류할 수 없는 상태
욕창관리
Management Goal
상처관리의 목표 결정
: 유지? vs. 치유?
다음과 같은 상황에서 유지를 목표로 함
- 전신적 문제, 기질적 병변을 교정할 수 없음으로 인해 상처치유를 위한 능력이 결핍됐을 때
- 말기질환 환자
- 침상에 있는 환자에서 감염되지 않은 발
뒤꿈치 궤양이 건조가피로 덮혀 있을 때
기본 원칙
1) 원인 요소를 파악하여 교정
4) 치료에 대한 치유 반응을 지속적으로 평가
3) 적절한 국소적 요법을 적용
2) 욕창 치유를 위한 전신상태 향상
국소 상처 관리
모든 방해물 제거
3. 상처 기저부 절연
2. 외상과 이차적 감염으로부터 상처보호
1. 습윤 환경 유지
최적의 환경 유지
4. 사강을 채워줌
3. 과도한 삼출물 흡수
2. 감염이 있는지 알아내고 치료
1. 괴사조직 제거
상처세척을 위해
가장 좋은 용액은?
진물이 나오면
안좋은 것인가?
상처는
딱지가
앉아야
잘 치유
되고 있는
것일까?
드레싱 제품의 종류
상처 치유를 위한 습윤 드레싱의 역할
삼출물 흡수
절연에 기여
주변 조직의 손상없이 드레싱 제거
박테리아로부터 보호막 제공
습윤 환경 유지
터널로부터 삼출물 빨아냄
드레싱 분류
채우는 드레싱
상처 안쪽에 넣도록
디자인 되어 있는
드레싱
덮는 드레싱
상처의 위쪽에
덮을 수 있도록
디자인 되어 있는
드레싱
깊이가
있는 상처
(0.5cm)이상
채우는 드레싱
덮는 드레싱
거즈 드레싱 단점
상처에 달라붙어 traumatic removal 일으킴
fiber 남아 foreign body response 일으킴
hypothermic effect
사용을 최소화 해야함
매우 얕거나
터널, 잠식이 없는 상처
채우는 드레싱
필요 없음
덮는 드레싱
대부분의 드레싱은
건조하거나
삼출물이 적은 상처
가습할 수 있는 드레싱 제품 필요
적은 양 ~ 중정도의
삼출물
너무 건조하지 않도록
중정도 흡수할 수
있는 드레싱 필요
많은 양의 삼출물
흡수성이 좋은
드레싱 필요
흡수하거나
가습의 역할
상처에서 생산되는
드레싱 타입을
삼출물의 양에 기초해
결정하게 됨
습윤드레싱의 효과
흡수성 베리어 페이스트
두꺼운 습윤 보호막 역할을 하는 연고
zinc oxide base
얕은 상처에 두꺼운 코팅 제공함
제한적인 흡수와 습윤 환경 유지시킴
[신형익, 2011]
[신형익, 2011]
[신형익, 2011]
Full transcript