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Caso Clínico Cardiología

Caso Clínico Cardiología
by

Iván Lara Ruiz

on 11 July 2010

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Transcript of Caso Clínico Cardiología

Paciente masculino de 50 años de edad, diabético e hipertenso de 10 años de antigüedad, fumador (10 años, 8 cigarros al día). Hace cinco meses le fue diagnosticada angina de pecho por presentar episodios de dolor precordial difuso durante el esfuerzo físico, caracterizado por ser de tipo retroesternal, opresivo y de intensidad variable, que habitualmente se irradiaba al cuello y maxilar inferior; frecuentemente refería indigestión posprandial.
Refiere que el dolor desaparecía con el reposo en un tiempo usualmente menor de 15 minutos; aunque en los casos más graves llegó casi a los 30 minutos.
El diagnóstico fue confirmado mediante los datos clínicos y la prueba de esfuerzo. Le fue instaurado tratamiento farmacológico con el cual se logró la remisión de la sintomatología.
Se mantuvo bajo tratamiento con Dinitrato de isosorbide sublingual (10mg de 1 a 4 dosis diarias), Metoprolol (1x24), con lo cual refiere alivio completo del dolor, así como incremento en su capacidad de esfuerzo, y Aspirina (100 mg/24h). Además de tratamiento de los factores predisponentes
Control estricto de la DM (glucemia < 110 mg/dL, PA < 130/85 mmHg).
Suspensión del tabaco.
Tratamiento de la hiperlipidemia con pravastatina + dieta < 300mg colesterol c/24h
Combatir vida sedentaria.
Cambio en el estilo de vida. Sin embargo refiere que en los últimos dos meses no ha tomado los medicamentos de manera constante debido a problemas laborales, económicos y familiares que le ocasionan mucho estrés y olvido.
En los estudios de laboratorio de los primeros meses, los lípidos se habían mantenido dentro de los límites normales, las enzimas séricas permanecen normales y el EKG no muestra signos de infarto del miocardio (salvo en una ocasión, solo al momento del dolor). PADECIMIENTO
ACTUAL CASO CLÍNICO Acude al servicio de urgencias por presentar un nuevo episodio de dolor precordial opresivo muy intenso, en esta ocasión de aparición súbita, que irradiaba a los hombros, brazo izquierdo y maxilar inferior, refiere que el dolor era creciente (duración > 30 min.) y que en esta ocasión no cedió manteniéndose en reposo ni con los vasodilatadores coronarios. A su llegada, el cuadro se vio acompañado por signos de bajo GC (hipotensión arterial), así como manifestaciones de reacción adrenérgica: diaforesis fría y palidez, y de reacción vagal: náuseas y bradicardia.
La sintomatología inició hace aproximadamente hora y media.
EXPLORACIÓN FÍSICA Manifestaciones adrenérgicas, vagales y de bajo GC.
Palpación de doble levantamiento sistólico del ápex.
IV ruido en ápex (disminución de la distensibilidad).
III ruido (insuficiencia ventricular izquierda).
EKG Supradesnivel del segmento ST.
Aparición de ondas Q patológicas en el curso del cuadro clínico.
BIOMARCADORES
SÉRICOS CPK-MB:
10ng/mL <7ng/mL
Mioglobina:
150ng/mL 10 - 95ng/mL (1-3h)
Troponina T:
< 0.06 43% muerte o infarto
0.10 > 0.06 < 0.8 10.5%
> 0.18 16.1%
Detectables a partír de las 4 horas
PCR:
6mg/dL <3mg/dL QUÍMICA
SANGUÍNEA RADIOGRAFÍA Glucosa 220mg/dL < 110mg/dL
Ácido úrico 4mg/dL 3.6 - 7.5mg/dL
Urea 12mg/dL 8 - 18mg/dL
Creatinina 0.8mg/dL 0.4 - 1.2mg/dL
Bilirrubina directa 0.2mg/dL 0.0 - 0.4mg/dL
Bilirrubina total 0.8mg/dL 0.2 - 1.4mg/dL
Fosfatasa alcalina 70U/L 30 - 130U/L
GOT 12U/L 6 - 21U/L
GPT 27U/L 10 - 45U/L
Colesterol 340mg/dL < 300mg/dL
HDL hombres 40mg/dL > 40mg/dL
LDL 200mg/dL < 160mg/dL
Triglicéridos 250mg/dL < 150mg/dL
Proteínas totales 7.6gm/dL l6 - 9gm/dLbúmina
Cálcio 9mg/dL 8.4 - 10.2mg/dL
Potaso 4.2mg/dL 3.5 - 5mg/dL
Sodio 140mg/dL 135 - 145mg/dL
Fósforo 4mg/dL 2.2 - 4.8mg/dL ANTECEDENTES
DE IMPORTANCIA Historia previa de dolor anginoso.
Dolor precordial característico.
DIAGNÓSTICO
¿? Infarto transmural del miocardio TRATAMIENTO Hospitalización del paciente en área de unidad coronaria. Canalizar vía venosa (catéter venoso central a nivel de la vena subclavia o cava superior)
Líquidos y medicamentos
Muestras de sangre
Monitorización no invasiva (pulso, PA, PVC c/30-60 min, EKG)
Monitorización invasiva (catéter de Swan-Ganz para GC, PCP, resistencias periféricas)
VS dolor, dipirona (2g en 5 min IV) + meperidina (30-50 mg IV). Oxígeno al 100% con puntas nasales. INICIAL FARMACOLÓGICO Medicación antiplaquetaria
Aspirina (320mg inicial y 160mg c/24h) administrar desde la llegada del paciente y continuarla de por vida.
Clopidogrel (impregnación 4 tab. 75mg, seguido de 75mg diarios).
Bloqueadores de los receptores IIb/IIIa (angioplastía primaria).
Medicación antiinflamatoria
Estatinas (pravastatina 80mg o sinvastatina 40mg o atorvastatina 40mg c/24h).
IECAs (captopril c/8h).
Procedimiento de reperfusión miocárdica
Angioplastía primaria + stent
Trombolisis farmacológica
“Angioplastía facilitada”
GENERAL Suprimir el hábito tabáquico Control adecuado de la hipertensión
Cifras < 140/90 o en diabéticos < 130/85 Control de la diabetes
Cifras de glucemia <110 mg/dL Ejercicio físico moderado Cambios en el estilo de vida HIPERTRIGLICERIDEMIA Colestiramina 6-8 mg/día

Bezafibrato dosis única o c/12h de la presentación prolongada.
400 mg c/24h o c/12 + DIETA
Lovastatina 20-60 mg/24h
COMENTARIO
FINAL La aterosclerosis se caracteriza por la oclusión progresiva de las arterias por placas de ateroma que pueden llegar a producir:

Insuficiencia arterial crónica:
Angina de pecho
ICT
Angina mesentérica
Déficit agudo de la circulación por trombosis oclusiva:
Infarto del miocardio
Infarto cerebral
Infarto mesentérico
Placas asociadas con los síndromes coronarios agudos:
Angina inestable.
Infarto del miocardio.

Placa aterosclerosa vulnerable: gran núcleo lipídico + membrana fibrosa delgada.

Complicaciones:
Trombosis vascular aguda
Obstrucción vascular progresiva:
insuficiencia de riego al tejido tributario (coronario, cerebral, mesentérico, periférico).
Si la trombosis coronaria es total:
Infarto miocardico transmural (Q)
Muerte súbita

Si el trombo coronario es suboclusivo:
Infarto subendocárdico (no Q)
Angina inestable

Si predomina el proceso de la coagulación sobre el fibrinolítico, aparecerá infarto del miocardio transmural (con onda Q), muerte súbita o infarto subendocárdico.
Paciente de 50 años
diabético, hipertenso
hipertrigliceridémico,
fumador crónico ATEROSCLEROSIS
GENERALIZADA ATEROSCLEROSIS
CORONARIA ANGINA
ESTABLE Tratamiento
descontrolado Acumulación de
colesterol en el
subendotelio Expansión de la
placa
aterosclerosa Ruptura de
“placa vulnerable” ANGINA
INESTABLE Contacto del
núcleo lipídico
con la sangre Factor Tisular
procoagulante TROMBOSIS
CORONARIA
OCLUSIVA Síntomas
adrenérgicos INFARTO
MIOCÁRDICO
TRANSMURAL isquemia

necrosis + ALGORITMO
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