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35 VALORACIÓN DE MÁRGENES Y LECHO QUIRÚRGICO

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on 4 May 2014

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Transcript of 35 VALORACIÓN DE MÁRGENES Y LECHO QUIRÚRGICO

VALORACIÓN DE MÁRGENES Y
LECHO QUIRÚRGICO; SU IMPLICACIÓN
EN CÁNCER DE MAMA.

Dr. Felipe Ayuso Hernández
Hospital Universitario de Burgos.

CÁNCER DE MAMA
- Tumorectomía + RT.
- Cuadrantectomía + RT.
- Mastectomía total.
NO HAY DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS
SUPERVIVENCIA
CIRUGÍA CONSERVADORA
1ª OPCIÓN
ESTADÍOS I - II.
FINALIDAD DE LA CIRUGÍA CONSERVADORA
Extirpación completa del tumor con preservación de la mama con un resultado estético aceptable.
ÉXITO
selección apropiada de los casos.
margen quirúrgico negativo.
MARGEN QUIRÚRGICO
Distancia entre las células tumorales
y el borde marcado con tinta china de la pieza extirpada.
MARGEN POSITIVO
MARGEN CERCANO
MARGEN NEGATIVO
VALORACIÓN DE MÁRGENES
CITOLOGÍA INTRAOPERATORIA
CORTES POR CONGELACIÓN
ESTUDIO MACROSCÓPICO
ESTUDIO TRAS FIJACIÓN
VALORACIÓN DE MÁRGENES
CITOLOGÍA POR IMPRONTA INTRAOPERATORIA
* Antes del uso de la tinta china.
* Adhesión por contacto
* Rápido y de bajo coste.
VALORACIÓN DE MÁRGENES
INFORMACIÓN AL PATÓLOGO
* Tamaño clínico/radiológico.
* Unifocal / multifocal.
* Microcalcificaciones.
* Densidad asimétrica.
VALORACIÓN DE MÁRGENES
ORIENTACIÓN ESPACIAL
Márgenes
superior - inferior
medial - lateral
anterior - posterior
VALORACIÓN DE MÁRGENES
CITOLOGÍA POR IMPRONTA INTRAOPERATORIA
VALORACIÓN DE MÁRGENES
VALORACIÓN DE MÁRGENES
CITOLOGÍA POR IMPRONTA INTRAOPERATORIA
VALORACIÓN DE MÁRGENES
ESTUDIO MACROSCÓPICO INTRAOPERATORIO
Palpación de la pieza orientada.
Marcaje de superficie con tinta china
Fijar la superficie (evitar filtraciones)
Cortes seriados (5 mm)
Inspección y palpación de los cortes
VALORACIÓN DE MÁRGENES
ESTUDIO INTRAOPERATORIO MEDIANTE CORTES POR CONGELACIÓN
VALORACIÓN DE MÁRGENES
- Márgenes macroscópicos cercanos o positivos.
- Problemas:
* Tejido adiposo
* Tiempo que requiere.
* Lesiones menores de 1 cm.
- Dificultades:
* Lobulillar infiltrante.
* CDI con CIE.
* CDIS puros sin comedo.
OTRAS TÉCNICAS
VALORACIÓN DE MÁRGENES
ESTUDIO DEL TEJIDO FIJADO.
- Gran dureza de la pieza.
- Secciones más finas y uniformes.
- Perpendiculares al eje mayor:
* Márgenes
* Tumor.

VALORACIÓN DE MÁRGENES
ESTUDIO DEL TEJIDO FIJADO
INFORME
- Márgen/es más próximo o afectos.
- Distancia del CDI / CDIS
- Localización.
- Focal / multifocal.
- Margen afecto focal / extenso.
VALORACIÓN DE MÁRGENES
COMPARATIVA
VALORACIÓN DE MÁRGENES
OTRAS TÉCNICAS
RIESGO DE LA CIRUGÍA CONSERVADORA
A LARGO PLAZO
RECIDIVA LOCAL
1.5% anual los 2 primeros años.
1 % anual los siguientes.
EVOLUCIÓN TASAS RECIDIVA LOCAL
EN CIRUGÍA CONSERVADORA
IMPORTANCIA DE LA RECIDIVA LOCAL
APARICIÓN
DE LA
RECIDIVA LOCAL
PERÍODO LIBRE
DE ENFERMEDAD
A 10 años

36 - 78%
SUPERVIVENCIA
A 10 años

38 - 80%
- Recidiva invasiva / no invasiva.

- Tiempo libre de enfermedad.

- Tamaño y la afectación de la piel.
FACTORES
IMPLICADOS EN
LA APARICIÓN DE
RECIDIVA LOCAL
PACIENTE
EDAD

BRCA1 - BRCA2
TUMOR
TAMAÑO
LOBULILLAR - MIXTO
COMPONENTE INTRADUCTAL EXTENSO
INFILTRACIÓN LINFOVASCULAR
HER2
RECEPTORES HORMONALES
TRATAMIENTO
ADYUVANTE
RADIOTERAPIA
QUIMIOTERAPIA
HORMONOTERAPIA
TRATAMIENTOS DIANA
CIRUJANO
MARGEN QUIRÚRGICO
DE RESECCIÓN
INFLUENCIA MARGEN / RECIDIVA LOCAL
INFLUENCIA MARGEN / RECIDIVA LOCAL
- ¿Está incrementado el riesgo de RL por márgenes positivos?

- ¿El uso de la radioterapia, tratamiento sistémico o la biología tumoral favorable mitigaría ese riesgo?
NIVEL DE EVIDENCIA
Meta-análisis
Estudios prospectivos
Estudios retrospectivos

MARGEN POSITIVO:

Se define como la presencia de tumor en el borde marcado con tinta china de la pieza (tanto infiltrante / in situ) y se asocia con un incremento de recidiva local x2.

Este incremento no se anula por:
a) el uso de RT adyuvante
b) el uso de tto sistémico adyuvante:
- quimioterapia,
- hormonoterapia o
- tratamientos diana.
c) con la biología favorable del
tumor.
Hoy en día desde el punto de vista oncológico es inaceptable el dejar márgenes positivos.
¿ Obtener márgenes negativos más grandes reduciría el riesgo de RL?
NIVEL DE EVIDENCIA
Meta-análisis
Estudios retrospectivos
Ensayos prospectivos.
MARGEN NEGATIVO:

Definido como ausencia de tumor en el borde marcado con tinta china de la pieza.

El margen negativo minimiza el riesgo de RL.

Márgenes libres mayores
no disminuyen significativamente
el riesgo de RL.
El práctica clínica diaria no está indicado la re-excisión para ampliar un margen ya negativo.
- ¿Cuales son los efectos del tratamiento sistémico sobre la incidencia de RL?

- ¿Un margen quirúrgico mayor evitaría su uso?
NIVEL DE EVIDENCIA
Múltiples ensayos randomizados
Meta-análisis
Los estudios demuestran claramente que el uso de terapias adyuvantes proporcionan un aumento de la supervivencia, disminuyen el riesgo de metástasis y contribuyen a un mejor control local al disminuir el riesgo de recidiva.
En el caso poco común de una paciente que no reciba tratamiento sistémico, no se beneficiará por tener un margen más amplio.
¿Los subtipos biológicos menos favorables requieren márgenes mayores?
NIVEL DE EVIDENCIA
Múltiples estudios retrospectivos.
Estudios prospectivos.
El riesgo de RL puede variar dependiendo del subtipo más o menos agresivo de tumor pero este riesgo es igual en CC / MTS
No está indicado el obtener márgenes mayores debido al subtipo biológico del tumor.
¿La amplitud del margen debe tenerse en consideración para las técnicas de radioterapia?
NIVEL DE EVIDENCIA
Múltiples estudios retrospectivos.
Ensayos randomizados prospectivos.
La radioterapia adyuvante no se verá modificada en cuanto a técnica, tipo, dosis o fraccionamiento debido a la amplitud de margen obtenido.
La radioterapia adyuvante no minimiza el riesgo incrementado por margen positivo.
- ¿El carcinoma lobulillar infiltrante requiere márgenes mayores?

¿Un CLIS en el margen precisa de re-excisión?
NIVEL DE EVIDENCIA
Múltiples estudios retrospectivos
No está indicada la ampliación de un margen negativo en Ca. Lobulillar Infiltrante
En contraste con el CDIS, el CLIS en el margen no afecta a RL.
La presencia de CLIS en margen no es indicación para re-excisión. El significado de la variedad pleomórfica del CLIS es incierta.
¿Está indicado el obtener un margen mayor en las pacientes jóvenes?
NIVEL DE EVIDENCIA
La mujer joven (<40 años) se asocia con un incremento de RL y disminución de la SG tanto en cirugía conservadora y mastectomía
Existe una asociación frecuente con patrones histológicos y biológicos adversos.
Estudios prospectivos randomizados.
Estudios retrospectivos.
No hay evidencia de que incrementando el tamaño del margen se minimice el riesgo incrementado de RL en la mujer joven.
¿Cual es el significado de CIE en la pieza tumoral y en que medida afecta al margen quirúrgico?
NIVEL DE EVIDENCIA
Estudios retrospectivos
- El CIE identifica a pacientes con riesgo incrementado de CDIS en los bordes de la lumpectomía.

- En un alto porcentaje se asocia a enfermedad multifocal.
No está indicada la re-excisión con margen negativo en CIE, siempre que con apoyo de técnicas por imagen esté asegurada la excisión total.
AFECTACIÓN DE MÁRGENES EN 1ª CIRUGÍA
20 - 50%
REINTERVENCIÓN
REINTERVENCIÓN
- Ansiedad a la paciente.
- Desconfianza al cirujano y al tratamiento.
- Aumento de morbilidad.
- Impacto estético.
- Impacto económico.
- Retraso en el tratamiento adyuvante.
FACTORES
IMPLICADOS
MÁRGENES
POSITIVOS
NO
DIAGNÓSTICO
PREVIO
MICRO
CALCIFICACIONES
MULTIFOCALIDAD
EDAD
JOVEN
TAMAÑO
C.L.I.
C.D.I.S
C.I.E.
GRADO
HISTOLÓGICO
MAMAS
DENSAS
RE-EXCISIÓN MASTECTOMÍA
Margen positivo
Margen cercano
> 2 márgenes afectos
enfermedad residual tras 2ª excisión
márgenes extensos
45 - 70%
tumor residual
30 - 55%
sin tumor
MECANISMOS FALSOS POSITIVOS
FILTRACIÓN
EFECTO "PANCAKE"
La 1ª cirugía es la que proporciona la mejor oportunidad:

- mejor resultado estético.
- margen negativo.
COMO MEJORAR LA OBTENCIÓN
DE MÁRGENES NEGATIVOS.
A/ Estudios intraoperatorios
histológicos.

B/ Técnica de ayuda a la
localización del tumor.
LOCALIZACIÓN CON ARPÓN
- Colocación exacta del arpón.
- Comunicación entre cirujano-radiólogo.
- Orientación precisa de la pieza.
- Comprobación radiológica.
- Comunicación patólogo-radiólogo.
Evaluación de resección completa
Evaluación de márgenes
RELACIÓN MÁRGENES
RADIOLÓGICOS/HISTOLÓGICOS
La radiología nos confirma la exéresis de la lesión pero no es fidedigna para la valoración de márgenes.
LOCALIZACIÓN CON SONDAS PET.
Localización del tumor y márgenes.
Alta sensibilidad y especificidad por la avidez del cáncer de mama por la F-FDG.
- No resolución espacial.
- Dificultad para detección tumores <1 cm.
- Dificultad para detección de tumores bien diferenciados y lobulillar.
- Alto coste.
- Exposición a radiación.
LOCALIZACIÓN RADIOGUIADA (ROLL).
Localización del tumor y márgenes por sonda gamma.
Posibilidad realizar localización GC.
- No resolución espacial
- Precisa localización previa por eco/radiología.
- Exposición a radiación.
ECOGRAFIA INTRAOPERATORIA
Localización del tumor y márgenes.
Resolución espacial.
Comprobación "in situ" de la exéresis y márgenes.
PERSISTENCIA DE TUMOR PRIMARIO
FAVORECE LA PROGRESIÓN DE METÁSTASIS
- Liberación de fact. mediadores de crecimiento tumoral.
- Modulación inmunológica
(liberación de factores inmunosupresores).
- Persistencia de "cancer stem cell"
(resistentes a la terapia sistémica).
MARGINPROBE
- Dispositivo que usa espectroscopia de radiofrecuencia para diferenciar tejidos.
- Permite en tiempo real la detección de células malignas en superficie y a una profundidad de 1 mm.
- Emisión y recepción de campos magnéticos y su análisis computerizado.
QUANTUM-DOT MOLECULAR PROBE.
- Nanopartículas metálicas.
- Unión a anticuerpo específico tumoral.
- Excitación de propiedades físicas.
- Visualización "in vivo" y "ex vivo".
x 3.35
x 2.37
x 2.20
x 1.42
x 1.23
x 1.93
x 2.46
x 1.32
x 1.19
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