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CASO CLINICO

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by

Luz Adriana Castaño Murillo

on 16 October 2014

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Transcript of CASO CLINICO

MOTIVO DE CONSULTA
PALADAR HENDIDO
Es una abertura en la parte superior de la boca (paladar duro) o en el tejido suave en la parte posterior de la boca (paladar suave)
CAUSAS
Factores genéticos (genes mutantes, aberraciones cromosómicas, )

Factores ambientales

Factores maternos, teratogénicos

ANTECEDENTES
CASO CLINICO
POR
LUZ ADRIANA CASTAÑO
LUIS FELIPE MEJÍA

DATOS PErSONALES
Género: Femenino.
Edad: 5 meses.
Procedencia: Carmen de Viboral.
Residencia: Carmen de Viboral
EPS: Alianza.
Católica.

Personales: Paladar hendido
Familiares: Negativos
Quirúrgicos: Negativos
Tóxico Alérgicos: Negativos

SINTOMAS
Problemas de alimentación
Problemas con el desarrollo del habla
Problemas dentales
Infecciones recurrentes del oído medio
Problemas de oído
DX Y TRATAMIENTO
* Cirugía para una mordida alineada (si la mandíbula no está alineada de manera adecuada)

* Cirugía plástica y/o nasal para mejorar la apariencia facial y el funcionamiento
Antes de la cirugía, se coloca temporalmente una placa dental en el techo de la cavidad bucal para que resulte más fácil comer y beber

Para las infecciones del oído medio y la acumulación de líquido; Medicamentos para tratar la infección o prevenir la acumulación de líquido

Cirugía para drenar la acumulación de líquido y prevenir infecciones futuras

La mayoría de los niños con el paladar hendido están en riesgo de padecer pérdida del oído lo cual puede interferir con el aprendizaje del lenguaje

Se deben realizar pruebas auditivas regularmente.

Rara vez, los niños con paladar hendido pueden beneficiarse de auxiliares auditivos.
OTROS
ETAPAS DEL DESARROLLO
Erik Erikson Confianza básica frente a desconfianza

El bebé desarrolla un sentimiento sobre si el mundo es un lugar seguro. Desarrolla un sentido de confianza en la madre, como representante del mundo. Esta confianza forma un cimiento sólido para el futuro. Su confianza está en el mundo exterior.

Jean Piaget
Sensoriomotriz
Exploran activamente su mundo para establecer lo novedoso de un objeto, evento o situación.

Demuestran curiosidad y experimentación: modifican intencionalmente sus acciones para observar los resultados (por ej. Sacuden diferentes sonajeros para escuchar sus sonidos)
Intentan nuevas actividades y utilizan el ensayo y error para solucionar los problemas.


El niño desde que nace se siente placer al ser amamantado, convirtiéndose la boca el centro del placer o zona.
Durante esta etapa el niño no es motivado por placeres de otras regiones del cuerpo. No le interesan en lo absoluto las funciones excretorias, ni los genitales despiertan su interés, solo le presta atención a las actividades orales.

Sigmund Freud
Oral, sensorial respiratoria
DESARROLLO DEL LACTANTE DE 6 MESES
Logros fundamentales, conquista algunos movimientos de libertad.
El pequeño ya puede girar la cabeza con total facilidad, sus manos adquieren más fuerza que en las etapas anteriores.
El bebé de seis meses ya estira los brazos para pedir que su mamá le recoja en sus brazos, y puede perfectamente sujetar el biberón, a esta edad comienza a aparecer la dentición.

ALIMENTACIÓN
El niño necesita una alimentación balanceada y suficiente para cubrir los requerimientos nutricionales.
Se inicia la alimentación complementaria y esta será solo con fruta en papillas o trituradas como banana, pera, durazno (melocotón) o puré de manzana y se deberá dar por mínimo tres días consecutivos.

JUEGO
A partir de los 6 meses, el bebé descubre que puede explorar lo que le rodea con sus manos, no solo con la boca.

Ya es capaz de permanecer sentado y de rodar y girar sobre su propio cuerpo.

Los dibujos, los sonidos y los objetos en movimiento le divierten muchísimo e intentará agarrarlos y provocar distintos efectos con ellos.
CONDUCTA MOTRIZ
Mantiene la cabeza bien sostenida al levantarlo o sentarlo; estando boca abajo extiende los miembros superiores y levanta el tórax; se voltea se posición boca abajo a boca arriba y a la inversa.

Lleva todo a su boca; juega con sus manos ya que mantiene abiertas, y luego con sus pies.

CONDUCTA DEL LENGUAJE
A los seis meses aparece el parloteo, da gritos de alegría, ríe con carcajadas y al finalizar este periodo trata de imitar sonidos.

Control de crecimiento y desarrollo
MESES
CONDUCTA ADAPTATIVA
La pinza es palmar (sin hacer uso del índice y el pulgar), por lo cual el niño logra sostener objetos en la mano y los puede coger voluntariamente, los recibe, logra pasarlos de una mano a otra y golpea con ellos.

CONDUCTA PERSONAL SOCIAL
A los 6 meses contempla su imagen en el espejo y sonríe cuando lo ve ; distingue si se le habla amistosa o inamistosa mente .

Mira quien lo llama, tiene respuesta vocal social y sonríe espontáneamente
DISCIPLINA
Proteger al bebé del peligro, enseñarle a distinguir entre el bien y el mal.
Para convertirlo en una persona gentil, amable y respetuosa.
Establecimiento de límites.
Disciplina es ENSEÑAR no cartigar.
HIGIENE
ESTIMULACIÓN
Jugar con música, haciendo gestos, batir palmas, decirle chao con la mano y solicitando que responda.
Conversar estimulando a que domine el nombre de las personas y objetos que lo rodean.
Estimularle a que mire revistas o cuentos.
Realice juegos con canciones infantiles.
Dialogue estimulando a hablar de su rutina diaria.
SUEÑO
Para los 6 meses, la mayoría de los bebés duermen 14 horas diarias en total entre el sueño nocturno y las siestas, y ya son capaces de dormir durante largos periodos de tiempo
CUIDADOS EN EL HOGAR
Prevenir la pañalitis
No dejarlos solos
Mantenga las manos y los juguetes limpios
Prevenir la caries provocada por el tetero.
Propiciar de 2-3 siestas.
Continuar con el esquema de vacunación y los controles de crecimiento y desarrollo
EXAMEN FÍSICO
PATRONES FUNCIONALES
Percepción manejo de la salud
La madre se interesa por saber sobre el cuidado de su hija
Cumple con los cuidados y órdenes médicas
Esquema de vacunación, lactancia materna y hábitos saludables.
Reconoce la importancia de incrementar la estimulación a la lactante.
Reduce riesgos y peligros en el hogar
NUTRICIONAL METABÓLICO
Peso: 5KL TALLA: 59 CMS p. cefálico: 39cms
Lactancia materna exclusiva.
Déficit para la alimentación, y deglución.
Inapetencia.
Se enseña a la madre que es mejor dar leche en cuchara o vaso.
Iniciar con alimentación complementaria a los 6 meses.
Y continuar motivando para mejorar peso y talla.


ELIMINACIÓN
Deposiciones y Eliminación de características normales
No sintomatología urinaria.
Pendiente realización de ecografía renal

ACTIVIDAD - EJERCICIO
M. Gruesa: Medio-alto
M. Fina: Medio-alto
Es una niña activa, se divierte con sus padres y hermanos, balbucea, juega con sus manos y juguetes.

SUEÑO Y DESCANSO
Posee sueño tranquilo, regular y reparador.
Hace 2 o 3 siestas en el día, duerme en la noche, solo se despierta para amamantarse, duerme en habitación cercana.
Duerme entre 13-15 h/día
COGNITIVO PERCEPTIVO
audición lenguaje: Medio-alto
PERSONAL SOCIAL: MEDIO-ALTO
Niña activa, tranquila y juguetona
Atiende cuando se le habla.
Busca con la mirada
Balbucea y ríe a carcajadas
Reconoce rostros agradables
AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO
Postura de tranquilidad, buen contacto visual acompañamiento permanente de la madre.
Se asombra frente al espejo y sonríe con facilidad.
No se irrita facilmente

ROL-RELACIONES
Buen apoyo familiar.
Conservadores, buenas conductas de salud y autocuidado.
No violencia doméstica o infantil.
Adecuados recursos económicos y redes de apoyo
Se sienten felices por el rol de padres
SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN
No alteración en órganos visibles

No signos de violación
Educación frente alteraciones

TOLERANCIA AL ESTRÉS
Problema anatómico para alimentación
Madre se torna preocupada frente a desinformación de enfermedad y seguimiento
Se educa frente a técnicas de relajación
Poco llanto
Buen sistema de apoyo
valores y creencias
Familia católica, creyente y conservadora
Fundamentan su hogar en buenas costumbres, hábitos y valores sociales.
Se sienten satisfechos con la vida y Dios, quien es su guia y los ayuda
Se preocupa frene al dolor o enfermedad de la bebe, confia en Dios.
pae
Riesgo de aspiración R/C deterioro en la eficacia de la succión y deglución
NOC: Queremos educar hábitos y técnicas nutricionales a la madre sobre lactancia materna y el inicio de la alimentación complementaria que debe tener con su hija, logrando así que pueda contribuir con el equilibrio nutricional y metabólico ofreciéndole una mejor calidad de vida y previniendo enfermedades a largo plazo como la aspiración.

NIC

Lograr una valoración realista de la situación y de sus propios recursos para afrontarlo.
Corregir los conocimientos adquiridos erróneamente.
Ayudar al paciente a colocar la cabeza flexionada hacia adelante, para mejorar la deglución
Dejar 30 minutos sentado después de la toma de alimento
Comprobar si hay restos de comida después de la alimentación
Enseñar las medidas de emergencia ante el caso de ahogos
Confeccionar conjuntamente una dieta adaptada a sus necesidades, gustos, hábitos y recursos
Identificar los factores tanto internos como externos que le dificultan la ingesta de los nutrientes necesarios en su estado, así como los recursos disponibles para combatirlos
Comprobar la comprensión de los conocimientos facilitados en educación para la salud
Incluir a la pareja en el plan terapéutico.
En caso de llanto del lactante tras la lactancia confirmar que este está causado por insatisfacción alimentaría y no por dolores cólicos u otras causas
Técnica correcta de lactancia materna y/o con formula adaptada.
Vigilar atentamente la evolución del peso
Disminución ó estancamiento en los percentiles de peso y talla
Ayudar en el desarrollo de planes de comidas bien equilibradas



ALIMENTACIÓN INEFICAZ DEL LACTANTE R/C INCAPACIDAD PARA INICIAR O MANTENER UNA SUCCIÓN EFECTIVA
NOC: Niño que por su patología de base puede tener incapacidad para succionar y deglutir tanto el alimento materno como la alimentación complementaria, por eso con las intervenciones de enfermería queremos que la madre le ayude al lactante y mejore el proceso
NIC

Ayudar en el desarrollo de planes de comidas bien equilibradas, teniendo en cuenta alimentación cada 2 horas, porcionadas, extracción de gases
Colocar al bebé de tal forma que la lengua caiga sobre la base de la boca
Acariciar suavemente la mejilla del bebé para estimular el reflejo de succión.
Evaluar la forma de succión/deglución del recién nacido.
En caso de llanto del lactante tras la lactancia confirmar que este está causado por insatisfacción alimentaría y no por dolores cólicos u otras causas
Sostener al niño y hablar con él durante la alimentación para estimular la actividad
Ayudar en el desarrollo de planes de comidas bien equilibradas
Vigilancia al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible
Observar constantemente signos de aspiración
Observar sellado de labios al succionar, beber y tragar
Controlar si hay signos de fatiga al momento de comer, beber o tragar
Comprobar si hay restos de comida después de la alimentación

RIESGO DE DETERIORO DE LA VINCULACIÓN ENTRE LOS PADRES Y EL LACTANTE/NIÑO R/C CANSANCIO DE LOS CUIDADORES POR MúLTIPLES CONSULTAS
NOC: Madre de la menor expresa que por su situación económica se le es difícil asistir a las múltiples consultas, las intervenciones planteadas ayudaran a la paciente y su familia a tener mejor control del estrés y así puedan acompañar a la niña hasta su recuperación
Paciente femenina de 5 meses de edad, natural y residente del municipio del Carmen de Viboral en compañía de su madre. Niña producto del tercer embarazo. Antecedentes personales: cierre incompleto de paladar blando y apéndice en oreja derecha. AQ: negativos, A.A: negativos. A.F: negativos. Con esquema de vacunación completo para la edad
M.C : ingresa para el control de crecimiento y desarrollo .
Paciente alerta, activa . Se observa en buenas condiciones, conjuntivas rosadas, pequeña verruga en trago auricular derecha, madre relata no haber presentado signos de otitis, no dificultad respiratoria, mucosas orales húmedas, fisura en paladar blando, madre relata dificultad para aceptar bien la vía oral, hay que insistir mucho pero no presentar náuseas ni émesis, cuello móvil sin adenopatías, extremidades con movilidad y sensibilidad, tórax simétrico con buena expansión, abdomen depresible no doloroso a la palpación, madre relata genitales sanos, no presenta síntomas urinarios, eliminación y deposición normales, relata la madre, no presenta edemas.
Activa a la evaluación, se muestra a madre estímulos a realizar y se brinda educación.
TALLA: 59 cm. PESO: 5Kgr. P.CEFÁLICO: 39 cm.
NIC:
Técnicas de relajación, técnicas de control
Fortalecer mecanismos para mejorar o controlar eficazmente el afrontamiento al temor
Ayudar a identificar los factores que intervienen en el cansancio del desempeño del rol
Fortalecer el apoyo del entorno familiar a la persona responsable de la crianza del niño
Fortalecimiento de conocimientos sobre el desarrollo del niño y cuidados específicos.
Comprobar la comprensión de los conocimientos facilitados en educación para la salud
Incluir a la pareja en el plan terapéutico.
Ayudar a la paciente a identificar las fuentes de dificultad, así como las soluciones posibles

Déficit de peso y talla para su edad r/c patrón alimenticio inadecuado para la edad del niño
NOC: la menor se encuentra por debajo de los percentiles normales para su edad, queremos que con las intervenciones la niña mejore su estado nutricional y logre aumentar sus medidas antropométricas, salga de su estado de bajo peso y evite complicaciones a mediano plazo y larg plazo
NIC:
Coordinar con nutrición sobre el manejo nutricional.
Vigilar la ingesta de la dieta indicada, ver tolerancia.
Registrar la ingesta.
Enseñar a la madre la preparación de la fórmula, teniendo en cuenta las medidas de higiene.
Educación a la madre sobre la importancia de la alimentación, y que alimentos puede dar a su niña.
Coordinar el diligenciamiento de los formatos CTC para el despacho de las formulas especiales
Gestionar prótesis fonoarticuladoras las cuales mejoren la succión y deglución en el niño
Educación a la madre sobre medidas de higiene, al alimentar a la niña y al cambio de pañales.
Toma y registro de peso diario
Aumentar las ingestas del niño tanto en tiempo como en cantidad
BIBLIOGRAFÍA
Guía de lactancia materna.wordpress.com/situaciones-especiales/amamantar-a-un-bebe-con-labio-leporino-yo-paladar-hendido/ recopilado el 8 de octubre de 2014
Labio leporino y paladar hendido Sociedad Española de cirugía plástica y reparadora y estética. http://secpre.org/index.php extras/2013-02-01-13-57-35/labio-y-paladar-hendido recopilado el 7 de octubre de 2014
NIÑO SANO LIBRO. Consultado el 10 de Octubre. Disponible en (http://books.google.es/books?hl=es&lr=&id=k0wodPSaT4cC&oi=fnd&pg=PA11&dq=libro+ni%C3%B1o+sano&ots=0eh5KMe6ls&sig=Rys0NrHYpDC5binZcugV1sMjwCk#v=onepage&q=libro%20ni%C3%B1o%20sano&f=false
LIBRO Nanda, Noc, Nic
ETAPAS DEL DESARROLLO HUMANO Consultado el 10 de Octubre. Disponible en (http://books.google.es/books?id=sGB87-HX-HQC&pg=PA37&dq=etapas+del+desarrollo+humano&hl=es&sa=X&ei=PcUqVJSkBsOeggSWyIIQ&sqi=2&ved=0CC4Q6AEwAQ#v=onepage&q=etapas%20del%20desarrollo%20humano&f=false)
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