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AULA AVALIAÇÃO CLÍNICA. prof viviane

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kálya lima

on 10 February 2014

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Transcript of AULA AVALIAÇÃO CLÍNICA. prof viviane

Avaliação de Saúde

Em grupo de 4 pessoas leitura /discussão do texto:

ATIVIDADE EM DUPLAS


REALIZAR A ANAMENESE DO COLEGA

- Dados de identificação: nome, sexo, idade, ocupação, grau de instrução, estado civil, família, moradia,...

- Dados da internação atual: tempo de internação, motivo da internação, sinais e sintomas na internação, dados que levaram a instituição de saúde, itinerário terapêutico.

- Dados de doenças e internações prévias: Doenças prévias, doenças na família, internações anteriores, uso de medicações e tratamentos, consultas periodicas.

- Hábitos de vida: Alimentação, hidratação, eliminações, sono e repouso, alergias, dificuldades para as AVDs, atividades de lazer, meios de locomoção


DADOS FUNDAMENTAIS:

Baseado na Taxonomia II da NANDA.

É um modelo de coleta de dados humanístico.

Estrutura: entrevista e exame físico.

A Entrevista além da identificação do cliente, está subdividido em 12 domínios: Promoção da Saúde, Nutrição, Eliminação e Troca, Atividade/Repouso, Percepção/Cognição, Autopercepção, Papéis e Relacionamentos, Sexualidade, Enfrentamento/Tolerância ao Estresse, Princípios da Vida, Segurança/Proteção e Conforto.


INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS

- Confirme dados do prontuário, para não ter que repetir dados já coletados;

- Se fizer anotações, que sejam pontuais e discretas (o que quer dizer?), ao sair do local da coleta complemente os dados;

- Utilize a hora do banho também para a inspeção do exame físico;  

Viviane


-Obtenha informações sobre o cliente na passagem de plantão e no prontuário antes de ir conversar com o cliente;
-Apresente-se ao cliente e identifique-se quanto suas atividades;
- Confirme os dados de identificação do cliente;
-Os dados devem ser coletados informalmente durante a realização dos demais cuidados ao cliente;
 

Viviane

Durante todo processo de coleta de dados deve-se estar atendo aos
fatores que podem interferir
ou propiciar dados incompletos e/ ou errôneos, como por exemplo
a linguagem utilizada, as perguntas fechadas, as condições físicas ou psíquicas do cliente e/ ou familiar
, entre outros.
Conforme Horta (1979), a coleta de dados leva a identificação dos problemas de Enfermagem, os quais são conceituados pela autora como toda situação apresentada que necessite de assistência profissional .


Viviane

Segundo Jarvis (2002), uma entrevista bem-sucedida permite:


- coletar dados sobre o estado de saúde do cliente, incluindo a descrição e a cronologia dos sintomas da doença.
- estabelecer um vínculo de confiança.
- orientar a pessoa sobre seu estado de saúde.


Viviane

Para Horta ( 1979, p.41) “é o roteiro sistematizado para o levantamento de dados do ser humano ( significativos para a enfermeira) que tornam possível a identificação de seus problemas.”

O Histórico de Enfermagem costuma ser construído a partir de entrevista informal, observação, exame físico, bem como da consulta ao prontuário . Contudo deve ser conciso, claro e preciso, de modo que permitam organizar uma assistência imediata.
 


Viviane

-> É a primeira etapa do processo de Enfermagem, pode ser considerado inicio do relacionamento entre enfermeira-cliente-família, e visa buscar conhecer e captar informações que possibilitem a continuidade do processo. Normalmente realizado na admissão.
 

Anamnese: aná = trazer de volta e mnese = memória.

A anamnese é uma ENTREVISTA (livre ou dirigida).

ENTREVISTA COMPREENSIVA (BARROS & Cols,2002): entendimento do processo saúde-doença, expectativas de cuidado e participação no plano de cuidado.

Outras denominações: entrevista clínica, histórico de enfermagem, história clínica, história de saúde,avaliação de saúde,


ANAMNESE


Capacidade para reconhecer os sinais clínicos, apurando seus sentidos e sua técnica de exame, sempre de acordo com os princípios gerais da semiologia e semiotécnica, através da inspeção, palpação, percussão e ausculta (BARROS et al, 2010).

Utilização dos conhecimentos de anatomia, fisiologia, fisiopatologia, patologia clínica, psicologia, e de exames complementares.

Utilizar o P.E como instrumento metodológico do cuidar;

Coletar os dados de forma sistematizada através da utilização de um instrumento de coleta de dados;

Aplicar a tecnologia da Avaliação e Classificação de Risco como estratégia de humanização do cuidar

AVALIAÇÃO CLÍNICA

Investigação e estudo dos
sinais e sintomas
apresentados pelo paciente e que seguem o ponto de vista da Enfermagem (POSSO, 1999), do ponto de vista do corpo e não da doença, devendo considerar também: as relações pessoais, o ambiente, a subjetividade humana, a espiritualidade, os gestos, o afeto,... (FIGUEIREDO et al, 2004).

É uma disciplina utilizada no ensino e na prática de enfermagem, com a intenção de fazer um diagnóstico clínico por meio da observação, inspeção, palpação e ausculta (FIGUEIREDO et al, 2004).

SEMIOLOGIA

A Clínica Ampliada propõe que o profissional de saúde desenvolva a capacidade de ajudar as pessoas, não só a combater as doenças, mas a transformar-se,
de forma que a doença, mesmo sendo um limite, não a impeça de viver outras coisas na sua vida.

Buscar ajuda em outros setores, ao que se dá nome de INTERSETORIALIDADE

O profissional de saúde além de utilizar a semiologia tradicional, terá necessariamente que:
Construir vínculo entre si e o(s) usuário(s);
agregar elementos da história de vida de cada pessoa, identificando fatores de risco e de proteção:
A idade, a condição debilitante (hipertensão, diabete, câncer, etc)o contexto social e cultural, e, até mesmo, a própria subjetividade e a relação de afetos em que cada pessoa inevitavelmente estará envolvida.

CLÍNICA AMPLIADA



( O QUE A EQUIPE ASSUME COMO RESPONSABILIDADE)

CLÍNICA DEGRADADA -o sintoma ,
CLÍNICA TRADICIONAL -a doença
CLÍNICA AMPLIADA -o Sujeito + Doença,
A família,
O contexto

A Medicina tradicional se encarrega do tratamento de doenças;

Para a clínica ampliada, haveria necessidade de agregar, além das doenças,situações que ampliam o risco ou vulnerabilidade das pessoas.

A ampliação mais importante, contudo, seria a consideração de que, em concreto,
não há problema de saúde ou doença sem que estejam encarnadas em pessoas.

Clínica do sujeito: essa é a principal ampliação sugerida

O método clínico não se limita à coleta de dados, mas a
forma de analisar
esses dados também tem fundamental importância.
Deve-se saber interpretar o que o sujeito disse e como disse, pois nem tudo o que é dito tem um valor máximo e nem tudo deve ser desprezado.
A essência do método está em discernir entre os dados que nos dizem algo dos que apenas nos confundem, ou seja, situar cada resposta dentro do seu contexto mental.


MÉTODO CLÍNICO

Métodos de avaliação de saúde

Discutir sobre importância do MÉTODO CLÍNICO como parte integrante do processo de cuidar;

Aplicar o método clínico na avaliação de saúde do adulto;

Identificar os problemas e necessidades de saúde relevantes do usuário/família/comunidade;

Contribuir para o planejamento de cuidados individualizado.



OBJETIVOS

O MÉTODO CLÍNICO



CARRARO,Telma E. Metodologia da Assistência de Enfermagem sua elaboração e implementação na prática. In: CARRARO, Telma e WESTPHALEN, Mary. Metodologia para a Assistência de Enfermagem: teorizações, modelos e subsídios para a prática. Goiânia: AB, 2001.Cap. II, p. 17-27.
GAIDZINSKI, Raquel; KIMURA, Miako. Entrevista e exame físico – instrumentos para o levantamento de dados. In: CAMPEDELLI, Maria Coeli Processo de Enfermagem na prática.São Paulo: editora ática. Cap. 6, p. 66 – 88.
 HORTA, Wanda de Aguiar. Processo de enfermagem. São Paulo: EPU, 1979.
 JARVIS, Carolyn. Exame físico e avaliação de saúde. 3ªed. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, 2002

Viviane

De acordo com Gaidzinski e Kimura (1992) seus objetivos são:

- identificar problemas, percepções e expectativas que demandem em ações de Enfermagem;
- individualizar a assistência de Enfermagem;
- avaliar a evolução das condições do paciente para detectar alterações ou tendências na sua situação saúde-doença.


Viviane

ANAMNESE
EXAME FÍSICO
TÉCNICAS PROPEDÊUTICAS
POSIÇOES PARA EXAMES
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
USO DE ALGUNS INTRUMENTOS E APARELHOS
EXAMES COMPLEMENTARES

(PORTO, 2000; BARROS et al, 2004; BARROS & Cols., 2010)

AVALIAÇÃO CLÍNICA: ELEMENTOS

Coletar dados necessários à determinação da situação de saúde-doença, considerando as dimensões subjetiva e social da pessoa.

Possibilitar ao enfermeiro na prática clínica, identificar os diagnósticos de enfermagem e planejar as intervenções do cuidado individualizado, com competência científica, técnica e ética.

AVALIAÇÃO CLÍNICA:
OBJETIVOS PARA A ENFERMAGEM

O grau de autonomia se mede pela capacidade de:
autocuidado,
de compreensão sobre o processo saúde/enfermidade,
pela capacidade de usar o poder e de estabelecer compromisso e contrato com outros

AUTONOMIA

SINTOMA

Finalidade do trabalho clínico:

Buscar a produção de saúde, por distintos meios – curativos, preventivos, de reabilitação ou com cuidados paliativos

Clínica Ampliada: pode também contribuir para o aumento do grau de autonomia dos usuários

A Classificação de Risco é um processo dinâmico de identificação dos pacientes que necessitam de tratamento imediato, de acordo com o potencial de risco, agravos à saúde ou grau de sofrimento.

Avaliar riscos e vulnerabilidade implica estar atento tanto ao grau de sofrimento físico quanto psíquico.

Pressupõe a determinação de agilidade no atendimento a partir da análise, sob a óptica de protocolo pré-estabelecido, do grau de necessidade do usuário, proporcionando atenção centrada no nível de complexidade e não na ordem de chegada.


(MS, 2004)

ACOLHIMENTO COM AVALIAÇÃO E CLASSIFICAÇÃO DE RISCO

CLÍNICA AMPLIADA

TECNOLOGIAS - HUMANIZASUS

AMPLIADA

OFICIAL

Clínica: classificação

A abordagem terapêutica é excessivamente voltada para a cura – confundindo-se com a eliminação do sintomas, não priorizando as possibilidades de promoção, de prevenção das doenças e até mesmo às de reabilitação;

O objeto de estudo e intervenção estão centrados no biológico esquecendo-se das dimensões subjetiva e social das pessoas;

Os saberes são mecânicos e a abordagem é unilateral (considera-se mais a doença, e o sujeito é visto de forma fragmentada.


Toda a informação subjetiva descrita pelo paciente.

Não é passível de confirmação pelo examinador, já que é uma sensação do paciente.

Caracterização dos Sintomas:
Cronologia, Localização Corporal, Qualidade, Quantidade, Circunstâncias, Fatores Agravantes ou Atenuantes e Manifestações Associadas.

Refere-se a toda alteração objetiva, que é passível de ser percebida pelo examinador.

Caracterização dos sinais: Cronologia, Localização Corporal, Qualidade, Quantidade, Circunstâncias, Fatores Agravantes ou Atenuantes e Manifestações Associadas.



SINAL

IMPLEMENTAÇÃO

AVALIAÇÃO

PLANEJAMENTO

ANAMNESE

EXAME FÍSICO

INVESTIGAÇÃO

AVALIAÇÃO CLÍNICA E O PROCESSO DE ENFERMAGEM

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM

Clínica X Epidemiologia

Incorpora o sujeito e o seu contexto à prática;
O seu objeto inclui a doença, tratando-a como um Ser com identidade própria, mas sem substituir o Ser real;
Há então um novo paradigma: a relação trabalhador de saúde-usuário é essencial, pois dessa maneira um não existe sem o outro.

(Campos, 2003; MS, 2009)

Objeto de trabalho
AVALIAÇÃO E CLASSIFICAÇÃO DE RISCO

Dicas para a realização do histórico:
Referências
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