Loading presentation...

Present Remotely

Send the link below via email or IM

Copy

Present to your audience

Start remote presentation

  • Invited audience members will follow you as you navigate and present
  • People invited to a presentation do not need a Prezi account
  • This link expires 10 minutes after you close the presentation
  • A maximum of 30 users can follow your presentation
  • Learn more about this feature in our knowledge base article

Do you really want to delete this prezi?

Neither you, nor the coeditors you shared it with will be able to recover it again.

DeleteCancel

Make your likes visible on Facebook?

Connect your Facebook account to Prezi and let your likes appear on your timeline.
You can change this under Settings & Account at any time.

No, thanks

Hemovigilancia: Capacitación y formación del personal

No description
by

César Cerdas-Quesada

on 27 November 2014

Comments (0)

Please log in to add your comment.

Report abuse

Transcript of Hemovigilancia: Capacitación y formación del personal

Hemovigilancia: Capacitacion y Formacion.
Dr. César Cerdas-Quesada
cesar.cerdas@hotmail.com

Claves para el éxito de un programa de HV
Qué nos aportan los informes de Hemovigilancia?
Cerdas-Quesada C. Rev Cost Micr 2014
Bosch A. Blood Transfus 2014
Los Retos pendientes: la enferemera de HV, la formación y capacitación
Hemovigilancia
Serious Hazards of Transfusion Scheme
Notificación de incidentes voluntaria
Muñiz Diaz E. Boletín de la SETS, 2002
Williamson L et al. Transfusion 2002
Notificación de incidentes obligatoria
Andreu G
et al.
Transfusion 2002
múltiples sistemas
*
No está claro aun cúal es el tipo de sistema óptimo en terminos de prevención de daños serios al paciente
Costo/beneficio
Williamson
et al
. Transfusion 2002
Brasil

Sistema de Hemovigilancia Nacional desde 2006
Torres y León. Blood Transfus 2014
Colombia
Programa estructurado desde 2009
Notificación voluntaria
Torres y León. Blood Transfus 2014
Las complicaciones clínicas y su relación con la transfusión no es reconocida por falta de capacitación
Argentina

La Asociación Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología recién lanzó un programa de notificación voluntaria en línea
www.ahhi.org.ar
Evidenciar debilidades del sistema como errores en la identificación del paciente
Reducción de riesgos con las medidas adecuadas
Evaluación de la efectividad de los sistemas informáticos centralizados
Medidas ante la contaminación bacteriana de hemocomponentes
La incidencia de los efectos adversos es alta y repercute en el impacto mundial de complicaciones y muerte
Mayor difusión de los informes a todo el personal involucrado
Bosch A. Blood Transfus 2014
Insistir en la formación y capacitación del personal que lleva a cabo la transfusión
Bosch A. Blood Transfus 2014.
La creación o consolidación de la figura del enfermero de HV es determinante en la reducción de errores
Bosch A. Blood Transfus 2014
Enfermería de Hemovigilancia
Corta Reunión cada mañana

Análisis de los incidentes de las últimas 24 horas


La mejor manera de prevenir errores
Carpio C. Blood Transfus 2014
Situacion local: ejemplo de un sistema
Conocemos cuales son los verdaderos riesgos de la transfusion?
Sistema que implica pacientes y donantes.
Planilla de notificación única para las reacciones adversas ala transfusión.
Cerdas-Quesada. Rev Mex Med Transf 2013
Planilla de notificación única para las complicaciones de la donación
Encuestas de satisfacción en las campañas de donación extramurales
Cerdas-Quesada. Rev Mex Med Tran 2013
Cerdas-Quesada. Rev Arg Trans,
en prensa
Cerdas-Quesada
et al
. Rev Cost Microb 2014.
Estudios de informacion post donacion como un elemento importante en la Hemovigilancia de donantes.
La información de las reacciones posteriores a la donación: períodos de incubación asintomáticos, situaciones de riesgo.
Cerdas-Quesada. Rev Arg Med Tran en prensa
Cerdas-Quesada. Rev Mex Med Tran 2013
Cerdas-Quesada C, Rev Cost Micr 2014
Conjunto de procedimientos organizados de vigilancia relativos a los efectos o reacciones adversas graves e inesperadas que puedan aparecer a lo largo de la cadena transfusional, desde la extracción de la sangre hasta el seguimiento de los receptores
Por qué tratamos de hacer esto?
Prevenir su ocurrencia y recurrencia
Reacciones y efectos adversos
Prevalencia y causas
Conocer, en cada momento, la parte o las partes de la cadena transfusional más vulnerables.
Introducir acciones correctivas y preventivas pertinentes
Disponer de un documento de referencia, respaldado por las autoridades sanitarias que contribuya a establecer periodicamente una política racional de asignación de recursos de acuerdo con las necesidades reales
Alcance de la HV
Transfusión responsable
Definiciones muy claras de las
reacciones, efectos, gravedad e imputabilidad
Documentos de notificación comunes
Responsable de HV
Procedimiento conocido
Garantizar que el objetivo
NO
es PUNITIVO
Confidencialidad notificación
Informe anual
Máxima difusión
Reacciones y efectos
adversos y grado de
participación
Comité
Medicina
Transfusional
Evaluación regular del grado de participación y notificación y los resultados obtenidos luego de la implantación de las medidas preventivas
Redacción de Guías, recomendaciones, y protocolos específicos.
Inglaterra
Francia
Sistemas de HV:
Mecanismos de alerta
Trazabilidad de hemocomponentes
Debe adaptarse a las carcterísticas del país
Homogeneidad en la recolección datos
Análisis confidencial de datos
Cerdas-Quesada, 2014
Solamente los incidentes más graves
Cubre cada paso de la cadena transfusional
Difiere de otros sistemas en los que cada paso de la cadena es tratado separadamente
España
Existe un Sistema Estatal de HV y un Sistema Autonómico de HV
Adaptado a las peculiaridades administrativas españolas.
Desde 1999, se incluyen las inspecciones reglamentadas en todos los centros
Todos los errores de la transfusión son reportados, no solo los ABO incompatibles
Causas de la falta de implementación en América Latina
Políticas
Inexistencia de un programa de sangre operativo o de una normativa nacional, falta de voluntad política, falta de centralización.
Recursos
Insuficiencia en el recurso humano en general y o especializado en funciones dadas
Financieros
Cultura responsabilidad
Temor a acciones punitivas
Falta voluntad institucional
Torres y León. Blood Transfus 2014
Subregistro
Subregistro
No se tiene la idea de que es una evaluación de toda la cadena
Algunas complicaciones pueden tardar años en manifestarse.
Cerdas-Quesada. Rev Cos Micr 2014
Reducción de la púrpura postransfusional con la implementación de leucorreducción universal
En Quebec demostraron un descenso significativo de las transfusiones ABO incompatibles.
Nivel critico
Entrevista al donante
Soluciones desinfectantes
Evitar transfusiones innecesarias
Uso de guías transfusionales/evidencia
La información presentada ha cristalizado diversos cambios en la práctica transfusional con una mejoría en la seguridad del paciente
La HV ha motivado estrategias educacionales
Calidad y seguridad
Se hace un informe a los departamentos implicados
Se realiza vía electrónica para que llegue en tiempo real al banco
Full transcript