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Medicina Nuclear en la glándula tiroides - DINÁMICA 21 Feb 2014

Endocrino
by

Juan Luis Londono

on 4 April 2014

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Transcript of Medicina Nuclear en la glándula tiroides - DINÁMICA 21 Feb 2014

Dosis de yodo - 131 ?
Medicina Nuclear
Glándula Tiroides
Juan Luis Londoño Blair
Médico Nuclear
San Vicente Fundación - Hospital Universitario
Clínica Medellín
Contenido

Medicina Nuclear en el nódulo tiroideo
Medicina Nuclear en el cáncer de tiroides
Gamagrafía de tiroides
Nódulo tiroideo
PET / CT
Importancia clínica del nódulo tiroideo
Alteración más común de la glándula tiroides
Palpación: 3 – 7% de los casos
ECO: 20 – 76%
Autopsia: 50% especímenes
Incidencia: 100 casos/100.000 hab/año (0.1/año)
Prevalencia: edad, irradiación, déficit de yodo
Wang, T et al
Surgical Oncology Clinics of North America 2007;16:431-435
Manejo del nódulo tiroideo: crucial
Datta, R et al
Surgical Oncology Clinics of North America 2006;15:33-42
Detección de una enfermedad maligna rara que ocurre en una enfermedad benigna común
Pilar principal de las imágenes tiroideas desde la década de los 50’s
Utilidad limitada. Su uso prevaleció en ausencia de otras técnicas imaginológicas
Medición de la función global mediante la acumulación de un radiotrazador
Evaluación cinética de la función glandular
Gamagrafía de tiroides
Información a nivel molecular función glandular
Valorar el tipo de captación
Distribución del radiotrazador
Tamaño, forma y posición
Gamagrafía de tiroides
Isótopos del yodo
Yodo – 123 ( I)
Yodo – 131 ( I)
Tecnecio – 99m ( Tc) pertecnetato
Otros:
Talio – 201 ( Tl)
Tecnecio – Isonitrilos
Fluoro Deoxi Glucosa con Flúor – 18 ( F – FDG)
Gamagrafía de tiroides
Radiotrazadores
123
131
99m
201
18
Hipercaptantes: hiperfuncionantes o “calientes”
Gamagrafía de tiroides
Patrones de captación
Hipocaptantes: hipofuncionantes o “fríos”
Gamagrafía de tiroides
Patrones de captación
Isocaptantes: Isofuncionantes o “tibios”
Gamagrafía de tiroides
Patrones de captación
Valor predictivo: bajo
Especificidad: reducida en nódulos < 1 cm
Gamagrafía de tiroides
Captación del radioisótopo
Hegedus, L et al
New England Journal of Medicine 2004;351:1764-1771
Baja especificidad: 15% (sensibilidad = 95%)
No recomendada para uso rutinario (evaluación del nódulo tiroideo)


Uso de radiación ionizante
Costo
Disponibilidad
Gamagrafía de tiroides
Limitantes
Sakorafas, G et al
Surgical Oncology Clinics of North America 2006;15:43-55
- American Thyroid Association
- American Association of Clinical Endocrinologist
Evaluación del nódulo hipercaptante
Gamagrafía de tiroides
Papel en el algoritmo diagnóstico
Coltera, M et al
Surgical Oncology Clinics of North America 2008;17:37-56
- Nódulo único, supresión de TSH
- No requiere BACAF
- Riesgo de malignidad bajo: 1%
Importancia clínica del nódulo tiroideo
Medicina Nuclear en cáncer de tiroides
Incremento difuso de la captación:
Abraham, T et al
Seminars in Nuclear Medicine 2011;41(2):121-138
- Tiroiditis crónica
Incremento focal:
Gracias !
Terapia con yodo - 131
Ablación posquirúrgica
Seguimiento a largo plazo
Tratamiento de recurrencia
Tratamiento de metástasis
Indicaciones en CBDT
Terapia con yodo - 131
Ablación con yodo - 131
Destrucción del tejido tiroideo remanente macroscópicamente normal después de tiroidectomía
Terapia con yodo - 131
Destrucción de enfermedad persistente en el cuello o metastásica a distancia
Tratamiento posquirúrgico
Ablación de remanentes
Destrucción de células normales o cancerosas
Estadiaje y detección posterior de enfermedad persistente o recurrente en el cuello (rastreo posterapia)
Mejoría de la sensibilidad de las mediciones de Tiroglobulina sérica
Mejoría en la sobrevida
Ablación en pacientes de bajo riesgo ?
Seguimiento a largo plazo
Rastreo (diagnóstico) con yodo - 131
- Utilizar 2 - 5 mCi de yodo - 131
- Imágenes a las 48 - 72 horas
- Preparación:
Suspender Levotiroxina
Dieta baja en yodo
TSH > 25 - 30 µUI/ml
Dosificación de Tg previo al rastreo
Descartar embarazo
Seguimiento a largo plazo
Terapia con yodo - 131
- Tejido tiroideo residual funcionante en el lecho tiroideo
- Dosis: 30 - 150 mCi
Terapia con altas dosis de yodo - 131
- Metástasis
- Dosis: 150 - 300 mCi
Rastreo posterapia
Igual preparación
Seguimiento a largo plazo
TSH recombinante humana (rhTSH)
Estimula la captación del yodo en el tejido tiroideo residual normal o anormal
Estimula la producción de Tg en el tejido tiroideo residual normal o anormal
Ausencia de captación de yodo en un rastreo diagnóstico subsiguiente
Tiroglobulina estimulada indetectable
Seguimiento a largo plazo
Alternativa a suspensión de Levotiroxina
Inhabilidad de producción de TSH endógena
Pacientes que no toleran el hipotiroidismo
Mejorar la sensibilidad de seguimiento Tg
Aprobada en terapia ablativa
Aprobada en pacientes de bajo riesgo
Indicaciones rhTSH
ATA Guidelines on thyroid cancer and nodules
Thyroid 2009;19(11) 1167-1214
Rastreo previo a la terapia ablativa inicial ?
Poco impacto en la decisión de terapia ablativa inicial
Posibilidad de "enmascarar" otros sitios
Posibilidad de "aturdimiento tiroideo"
Ablación exitosa:
Dosis recomendadas:
30 - 100 mCi: bajo riesgo
100 - 200 mCi: alto riesgo
ATA Guidelines on thyroid cancer and nodules
Thyroid 2009;19(11) 1167-1214
Rastreo posterapia
4 - 12 días posterapia
- Focos metastásicos adicionales 10 - 26%
- Cambia el estadiaje en un 10%
- Afecta el manejo clínico en 9 - 15%
F - FDG PET/CT en CBDT
Localización tejido residual/metastásico Tg (+) / Rastreo (-)
Estadiaje y seguimiento de pacientes de alto riesgo en carcinoma pobremente diferenciado
Estadiaje inicial y seguimiento de CA de Hürtle invasivo o metastásico
Identificación de pacientes con potencial de mortalidad por enfermedad metastásica conocida
Identificación de pacientes que no responderán a yodo
Medición de respuesta postratamiento
18
Indicaciones
F - FDG PET/CT en CBDT
Adenopatías inflamatorias
Granulomas de la sutura
Incremento de la actividad muscular

Mejora sensibilidad: estímulo con rhTSH
18
Falsos positivos
Seguimiento a largo plazo
Locorregional
A distancia

Dosis óptima: controversial
Terapia de metástasis
- Dosis fijas
- Dosis determinadas por dosimetría
Dosis altas o bajas ?
Dosis > 200 mCi pueden aportar > 200 rads (200 cGy) a la médula
Con supresión de TSH o con rhTSH ?
Puede producirse edema importante en las metástasis
No se ha demostrado su eficacia sobre supresión de TSH
Recomendación "D"
ATA Guidelines on thyroid cancer and nodules
Thyroid 2009;19(11) 1167-1214
Seguimiento a largo plazo
Tamaño de las metástasis

Avidez por el yodo - 131
Evolución de las metástasis
Terapias previas
Fibrosis pulmonar
Metástasis pulmonar
- Micro / Macrometástasis
Seguimiento a largo plazo
Presencia o riesgo de fractura
Riesgo compromiso neurológico
Presencia de dolor
Avidez por el yodo - 131
Altas dosis en médula
Metástasis óseas
Efectos secundarios de la terapia
Efectos tempranos
Sialoadenitis
Disgeusia
Náuseas, vómito
Edema en el cuello
Cistitis por radiación
Gastritis por radiación
Efectos secundarios de la terapia
Efectos tardíos
Xerostomía
Sialoadenitis crónica
Leucemia y cánceres secundarios
- 0.5% de los pacientes
- Dosis dependiente
- Vejiga, colorectal, mama y salivares
British Thyroid Association Guidelines for the management of thyroid cancer - 2007
www.british-thyroid-association.org
Rastreo (diagnóstico) con yodo - 131 ?
Baja sensibilidad con respecto a la Tg
Rutinario al año de la ablacion ?
En sospecha de enfermedad persistente o recurrente
Seguimiento a largo plazo
Asegurar un verdadero negativo
Valorar contaminación con yodo
Valorar dosificación de Tg
Tiroglobulina (+) / Rastreo (-)
Tiroglobulina (+) / Rastreo (-)
Espectante: paciente sintomático
Investigaciones adicionales
Tratamiento empírico con yodo
Acciones
British Thyroid Association Guidelines for the management of thyroid cancer - 2007
www.british-thyroid-association.org
Investigaciones adicionales
ECO - BACAF ecodirigido
RMN cuello
CT (simple) tórax
Descartar depósitos óseos: gamagrafía ósea
Otros trazadores: Tc - MIBI
PET/CT
99m
Tratamiento empírico
Rastreo posterapia: positivo en 57%
Disminución de la Tg en 63%
Silberstein, E et al
Seminars in Nuclear Medicine 2011;41(2):113-120
Sindrome de "TENIS"
Rastreo post ablación con 100 mCi de yodo - 131 Remanentes en el lecho tiroideo
Rastreo diagnóstico con 3 mCi de yodo - 131 No zonas de captación anormal
Rastreo posterapia con 150 mCi de yodo - 131 Remanentes en el lecho tiroideo - Sin metástasis
Rastreo diagnóstico con 3 mCi de yodo - 131 No hay captación anormal de yodo - 131
Tiroglobulina: 63 ng/dl
Indicaciones: caracterización
Giovanella, L et al
Clinical Endocrinology 2011;1002:644-648
- "Incidentalomas" en otros estudios
- Citología indeterminada
- Citología no diagnóstica
Reduce cirugía innecesaria: 46%
Sensibilidad: 100%
Especificidad: 69%
VPP: 62%
VPN: 100%
- Riesgo de malignidad en 25 - 50%
F - FDG PET/CT en CBDT
PET/CT: afecta el manejo en un 40%
18
Tiroglobulina (+) / Rastreo (-)
- Iniciar o evitar cirugías
- Otros estudios o biopsias
- Iniciar o evitar radioterapia
- Desviar el tratamiento hacia paliación
PET/CT: información pronóstica
Abraham, T et al
Seminars in Nuclear Medicine 2011;41(2):121-138
Posibilidad de tener un CA en el nódulo: 5 - 10%
Incidencia: duplicada en 30 años
Mortalidad: 0.5%
Evaluación cualitativa
PET/CT con F - FDG
Caracterización de nódulos tiroideos
Shon, I et al
ANZ Journal of Surgery 2011;81:116-124
- Citología indeterminada
- Sensibilidad: 57%
- Especificidad: 50%
Hallazgo "incidental"
- Captación difusa
- Captación focal
Aplicaciones
18
PET/CT con F - FDG
18
PET/CT con F - FDG
18
en nódulo tiroideo
Probabilidad de desarrollar un nódulo: 10%
Mujer, 32 años, previamente asintomática
Gamagrafía de tiroides
Papel en el algoritmo diagnóstico
- 3 meses de evolución de sudoración, taquicardia
- Pérdida de peso 6 kg
- Nódulo 1.2 cm palpable en el lóbulo derecho
- TSH: 0.04 uUI/ml
Única técnica que permite caracterización funcional
Tamaño, forma y posición del nódulo
Tipo de captación
Permite detectar áreas de autonomía en la glándula
Gamagrafía de tiroides
Gamagrafía en nódulo tiroideo
Captación de yodo: función básica de la glándula
Formación de hormonas
% yodo incorporado y organificado - período tiempo
Valores normales: 10 - 15% (2 hr) -- 15 - 25% (24hr)
Gamagrafía de tiroides
Evaluación cuantitativa
Tamaño - localización tejido tiroideo
Evaluación enfermedad focal (masas)
Valoración de nódulos tiroideos
Evaluación de anomalías tiroideas congénitas
Localización tejido tiroideo ectópico
Diagnóstico diferencial de tiroiditis
Valoración del tratamiento
Cálculo de dosis de yodo - 131
Gamagrafía de tiroides
Indicaciones
Bocio retroesternal
Zonas de hipocaptación
Sitio de toma de la biopsia
Porcentaje de captación de yodo - 131
Gamagrafía de tiroides
Bocio multinodular
Aumento uniforme de la captacion del radiotrazador
Disminucion en los tejidos circundante
Diferenciar causas de tiroiditis
Valoración del tratamiento
Cálculo del porcentaje de captación del yodo - 131
Gamagrafía de tiroides
Enfermedad de Graves
Tejido ectópico entre la base de la lengua y la papila oval
Puede ser asintomática o síntomas por obstrucción
Definir tejido tiroideo funcionante
Gamagrafía de tiroides
Tiroides lingual
Generalidades
Terapia de Hipertiroidismo
Terapia de hipertiroidismo
Yodo - 131
Vida media: 8,02 días
Radiación gama y beta
Energía max: 606 KeV (media: 192 KeV)
Penetración: 3mm
Medidas de radioprotección
Terapia de hipertiroidismo
Dosis de Yodo - 131
Enfermedad de Graves: 8 - 15 mCi
Nódulo autónomo: 18 - 25 mCi
Bocio multinodular tóxico: 18 - 25 mCi
Terapia de hipertiroidismo
Hipotiroidismo posterapia
20 - 30% en enfermedad de Graves
10 - 20% en nódulo autónomo
Captación en 24 hr = 32%
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