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Seminário de Anatomia

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on 13 November 2012

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Caso clinico 7.19 Um estudante de medicina de 22 anos de idade foi atingido pelo disco de borracha do jogo de hóquei na têmpora esquerda durante um jogo entre times de faculdades. Ele caiu no gelo inconsciente, mas recobrou a consciência em aproximadamente 1 minuto. Uma laceração de cerca de 3 cm acima do arco zigomático esquerdo estava sangrando. O talho se estendia do topo da orelha até quase a sobrancelha. Enquanto o ajudavam a ir até o banco, ele disse que se sentia fraco e vacilante. Percebendo que ele podia ter sofrido uma fratura do crânio, você pediu a um colega de classe para chamar um médico enquanto o levava para o vestiário. Durante um novo exame, você descobriu que os reflexos tendíneos profundos nos membros superior e inferior estavam iguais. Suas pupilas eram do mesmo tamanho e se contraíam com a luz. Em aproximadamente meia hora, seu amigo disse que estava sonolento e queria se deitar. Sua pupila esquerda estava agora moderadamente dilatada e reagia lentamente à luz. Quando o médico chegou, ele estava inconsciente. Exame Físico O médico observou que a pupila do estudante, do lado esquerdo, estava amplamente dilatada e não respondia à luz, enquanto a puplia do lado direito estava ligeiramente dilatada, mas apresentava uma reação normal à luz. O médico disse: “precisamos levá-lo a um hospital imediatamente!”. Exame Radiológico No hospital, diversas radiografias do crânio e uma varredura TC da cabeça foram feitas. Como o médico estava quase certo de uma hemorragia intracraniana, chamou um neurocirurgião. Quando o especialista chegou, o radiologista analisou com ele as radiografias e as imagens de TC. Diagnóstico Fratura comprimida da parte escamosa do temporal, posterior ao ptério, e um hematoma extradural. Varredura de TC transversal (axial) da cabeça. Observe o hematoma extradural (epidural) (H) na fossa média esquerda do crânio. Problemas Anátomo- clínicos Defina a região conhecida como têmpora. A têmpora é a área da fossa temporal entre as linhas temporais e o arco zigomático, onde o crânio é fino e recoberto pelo músculo e fáscia temporais. Descreva a área craniana conhecida como ptério. O ptério é uma área em forma de H, relativamente variável que se situa profundamente ao músculo temporal. Aqui, quatro ossos (frontal, parietal, temporal e esfenóide) aproximam-se ou encontram-se uns com os outros. Em que parte da fossa temporal está localizada? O centro do ptério situa-se aproximadamente 4 cm acima do arco zigomático e 3,5 cm atrás da sutura frontozigomática. Situa-se na parte anterior da fossa temporal. Por que o ptério é clinicamente importante? O ptério é um importante ponto de referência ósseo porque indica a localização do ramo frontal da artéria meningea média. Que artéria foi mais provavelmente lacerada? A artéria mais provavelmente lacerada foi a artéria meningea média. Que outro vaso pode ter sido lacerado? Outro vaso que pode ter sido lesado é a veia meningea média, que se distribui paralelamente à artéria meningea média. Onde o sangue se acumularia? O sangue se acumularia no espaço extradural, entre a dura mater e os ossos da parede lateral do crânio. Diferencie entre uma hemorragia extradural e uma subdural. Um hematoma extradural é um inchaço decorrente do acúmulo de sangue entre a dura mater e os ossos do crânio enquanto um hematoma subdural é um hematoma decorrente do acúmulo de sangue na parte profunda da dura mater, entre ela e a aracnóide. Que efeito provavelmente terá um hematoma extradural no cérebro? O crescimento do hematoma provoca um aumento na pressão intracraniana e comprime o nervo oculomotor (entre o cérebro e a margem aguda do tentório). Essa compressão provoca paralisia do nervo oculomotor e por isso a pupila do lado da lesão se apresenta não reativa e dilatada. Além disso, a longo prazo o aumento da pressão intracraniana pode conduzir ao coma e até à morte por conta da consequente compressão dos centros cardíaco e respiratório na medula oblonga (bulbo). Discussão do Caso A têmpora é a área da fossa temporal entre as linhas temporais e o arco zigomático, onde o crânio é fino e recoberto pelo músculo e fáscia temporais. O ptério é uma área em forma de H, relativamente variável que se situa profundamente ao músculo temporal. Aqui, quatro ossos (frontal, parietal, temporal e esfenóide) aproximam-se ou encontra-se uns com os outros. O ptério é um importante ponto de referência ósseo porque indica a localização do ramo frontal da artéria meningea média. O centro do ptério encontra-se aproximadamente 4 cm acima do arco zigomático e 3,5 cm atrás da sutura frontozigomática. Situa-se na parte anterior da fossa temporal.
A fina parte escamosa do temporal é sulcada, na sua face interna, pela artéria meningea média e seus ramos. Os ossos finos que formam a parte escamosa do temporal são facilmente fraturados e os fragmentos podem lacerar a artéria e seus ramos à medida que passam para cima na face externa da dura-máter, especialmente quando a artéria está seguindo em um sulco ósseo. Esta situação resulta em um acúmulo lento de sangue na cavidade extradural, formando um hematoma extradural. O hematoma se forma de maneira relativamente lenta porque a dura-máter está firmemente fixada aos ossos por fibras que, até certo ponto, resistem ao deslocamento da dura-máter da calvária.
Um hematoma subdural é uma massa de sangue extravasado localizada próximo da face do cérebro na parte profunda da dura-máter. A “cavidade subdural” é um espaço potencial situado na parte profunda da dura-máter. Lesão à dura-máter, como resultado de um golpe na cabeça, produz um espaço subdural – como neste caso – no qual o sangue se acumula para formar um hematoma subdural.
A aetéria meningea média, um ramo da primeira parte da artéria maxilar, entra no crânio através do forme espinhoso. A artéria se divide dentro dos primeiros 4 a 5 cm do trajeto intracraniano. O ramo frontal passa acima do ptério, mais ou menos paralelo à sutura coronal do crânio. O ramo parietal passa póstero-superficialmente, com seu local exato dependendo do seu ponto de origem. No presente caso, o ramo frontal da artéria meningea média foi quase certamente lacerado. Esta artéria normalmente é acompanhada por uma veia meníngea que também pode ter sido lacerada. O intervalo lúcido que se seguiu à recuperação do paciente a partir da breve perda de consciência ( resultante da concussão cerebral) ocorre devido à lenta formação do hematoma extradural. Além disso, este tipo de lesão intracraniana expansiva pode ser tolerada por um curto período de tempo porque um pouco de sangue e líquido cerebrospinal são esguichados para fora da calvária através das veias. Contudo, como o crânio não pode se expandir, a pressão intracraniana logo aumenta, produzindo sonolência e depois coma ( do grego koma, sono profundo).
O aumento da pressão intracraniana força a parte supratentorial do cérebro, normamelnte o unco, através da incisura do tentório, comprimindo o nervo oculomotor entre o cérebro e a margem livre e aguda do tentório. A compressão do N III causa paralisia do terceiro nervo, o que resulta em uma pupila não reativa e dilatada ao lado da lesão. Uma hemorragia extradural na posição característica ilustrada pelo presente caso, inicialmente causa compressão do lobo temporal subjacente ao ptério. Intervenção cirúrgica imediata é necessária para aliviar a pressão intracraniana e evitar compressão adicional do cérebro, que poderia causar morte por interferência com os centros cardíaco e respiratório situados na medula oblonga (bulbo). Anatomia Clínica Professores: Armando Bezerra e
Glycon Cardoso Aluno: Renato Colenghi
UC12021621
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